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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Herzrhythmusstörungen

Zurück zum Takt


Von Michael van den Heuvel / Das eigene Herz rast oder stolpert: Für Patienten sind Herzrhythmusstörungen äußerst unangenehm. Besonders häufig tritt Vorhofflimmern auf. Mit den modernen Therapien leben viele Patienten wieder beschwerdefrei. Dabei spielen Arzneistoffe eine wichtige Rolle.

 

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Das Herz des Menschen schlägt in Ruhe etwa 60- bis 80-mal pro Minute. Komplexe Steuerungs­mechanismen sorgen dafür, dass alle Teilschritte des Pumpvorgangs im Takt bleiben. Beschwerden treten bei unregelmäßigen (arrhythmischen), zu schnellen (tachykarden) oder zu langsamen (bradykarden) Rhythmen auf. Doch wie gelingt es dem Körper, den Herzschlag zu kontrollieren?




Foto: Fotolia/alex_aldo



Elektrische Signale steuern die Kontraktion von Muskelzellen im Herzen. Taktgeber ist der Sinusknoten an der Spitze der oberen rechten Herzkammer. Seine Impulse fließen über Wände der Vorhöfe zum AV-Knoten (Atrioven­trikularknoten). Elektrische Signale werden zwischen beiden Strukturen verzögert übertragen, was die Kammerbefüllung verbessert. Ist die Frequenz zu hoch, blockiert sie der AV-Knoten. Anschließend wandert das elektrische Signal über spezielle Leitungsbahnen bis in die Herzkammern. Muskeln ziehen sich zusammen, und das Herz stößt Blut aus. Bei gesunden Menschen steuern Signale des vegetativen Nervensystems, aber auch Hormone wie Adrenalin oder Noradrenalin die Herzfrequenz.

Vielfältige Ursachen

Klagen Patienten über Schwindel, Herzrasen oder Herzstolpern, können hinter den Beschwerden unzählige Grunderkrankungen stecken. Dazu gehören koronare Herzerkrankungen, Herzinfarkte, Erkrankungen des Herzmuskels, Funktionsstörungen der Herzklappen, Erkrankungen der Schilddrüse oder elektrische Erregungsstörungen. Auch manche Medikamente wie Schilddrüsenhormone oder Antidepressiva erklären die Beschwerden. Nicht zuletzt fragen Ärzte nach dem übermäßigen Konsum von Kaffee, Cola oder Energy Drinks.

Nach dem Anamnesegespräch folgen weitere kardiologische Untersuchungen, etwa ein 12-Kanal-EKG unter Ruhebedingungen, um mögliche Herzrhythmusstörungen zu erkennen. Möglicherweise ist die Weiterleitung elektrischer Erregungen zwischen Herzvorhof und Herzkammer (AV-Block) beziehungsweise zwischen Sinusknoten und Vorhof (SA-Block) eingeschränkt. Angeborene Erregungsstörungen wie das Wolff-Parkinson-White-Syndrom mit plötzlichem Herzrasen sind ebenfalls bekannt. Ansonsten lässt sich Herzrasen auf Impulse im Vorhof (supraventrikuläre Tachykardie) oder in der Herzkammer (ventrikuläre Tachykardie) zurückführen. Schnelle, unkontrollierte Aktionen beinträchtigen die Vorhöfe (Vorhofflimmern, Vorhofflattern) beziehungsweise die Herzkammern (Kammerflimmern, Kammerflattern).

Je nach Grunderkrankung und Art der Herzrhythmusstörung stehen Ärzten unterschiedliche Therapieoptionen zur Verfügung. Zu den Antiarrhythmika gehören Natriumkanalblocker (Klasse I), Betablocker (Klasse II), Kaliumkanal­blocker (Klasse III), Calciumkanalblocker (Klasse IV) und weitere Wirkstoffe. Die Unterscheidung erfolgt traditionell anhand elektrophysiologischer Wirkmechanismen. Herzschrittmacher kommen bei Patienten mit bradykarden Rhythmusstörungen zum Einsatz. Bei Herzkammerflattern oder -flimmern lösen implantierbare Kardioverter/Defibrillatoren (ICD) automatisch Impulse aus, um das Herz wieder in den normalen Sinusrhythmus zu bringen. Wie komplex die Behandlung von Herzrhythmusstörungen wirklich ist, zeigt sich am Beispiel des Vorhofflimmerns.

Vorhofflimmern unbemerkt

An dieser wichtigsten Herzrhythmusstörung leiden bundesweit rund 300000 Einwohner. Die Häufigkeit steigt statistisch von weniger als 0,5 Prozent bei Menschen unter 40 Jahren auf bis zu 15 Prozent bei über 80-jährigen. Besonders fatal ist, dass circa 70 Prozent aller Betroffenen ihre Attacken nicht bemerken und keinen Kardiologen aufsuchen. Sie leiden an unspezifischen Beschwerden wie gelegentlichem Herzrasen, Müdigkeit oder Schlafstörungen. Oft lässt die Leistungsfähigkeit in allen Bereichen des Lebens nach. Erst nach schweren Folgeerkrankungen wie einem Schlaganfall oder einer Herzinsuffizienz entdecken Ärzte das eigentliche Leiden.

Doch was verbirgt sich hinter dieser Funktionsstörung? Beim normalen Sinusrhythmus werden Vorhöfe und Kammern des Herzens nacheinander rund 70-mal pro Minute stimuliert. Durch fehlerhafte elektrische Impulse entstehen beim Vorhofflattern maximal 300 Bewegungen und beim Vorhofflimmern sogar 300 bis 600 Aktionen pro Minute. Ein unregelmäßiger Puls und Einschränkungen bei der Pumpleistung sind die Folge. In den Vorhöfen können sich leichter Blutgerinnsel bilden. Lösen sich Thromben, wandern sie mit dem Blutstrom in den Körper. Embolien oder Schlaganfälle sind die fatalen Folgen. Mesenterialinfarkte durch Verschluss eines Darmgefäßes treten seltener auf.

Risikopatienten erkennen

Bei Untersuchungen fällt Kardiologen ein unregelmäßiger, meist zu schneller Puls auf. Im nächsten Schritt folgt ein Elektrokardiogramm (EKG). Fehlende P-Wellen geben weitere Hinweise auf Vorhofflimmern. Auch die Grundlinie im EKG hat eine unregelmäßige Struktur, und der QRS-Komplex zeigt Anomalien. Treten die Ereignisse selten auf und werden sie von langen Phasen mit normalem Sinusrhythmus unterbrochen, folgt ein Langzeit-EKG. Liefert die 24-Stunden-Überwachung ebenfalls keine Ergebnisse, sind implantierbare Event-Recorder eine Option. Sie zeichnen über Monate hinweg Besonderheiten im EKG auf.

Doch wie lassen sich Fälle ohne typische Symptome in der Bevölkerung entdecken? Forscher des Uniklinikums der RWTH Aachen hatten eine Idee. Im Zuge von Modellprojekten bekamen teilnehmende Apotheken aus der Region einen speziellen EKG-Stab. Patienten halten während der Messung beide Enden gedrückt, mehr ist nicht erforderlich. Ein rotes Licht signalisiert, dass Patienten möglicherweise an Vorhofflimmern leiden. Sie sollten umgehend ihren Kardiologen aufsuchen. Das ­Modellprojekt zeigt, wie öffentliche Apotheken als niedrigschwellige Anlaufstelle die Gesundheit verbessern.

Rhythmus normalisieren

Damit das Herz Betroffener wieder in einen normalen Takt fällt, verfolgen Ärzte mehrere Strategien. Sie versuchen, den Rhythmus beziehungsweise die Frequenz zu normalisieren. Auch die Bildung von Blutgerinnseln muss vermieden werden.

Bei schwerem Kammerflimmern oder Kammerflattern helfen automatisierte externe Defibrillatoren (AED), wie sie auf vielen öffentlichen Plätzen zu finden sind. Ziel der elektrischen Kardioversion ist, wieder einen normalen ­Sinusrhythmus herzustellen. Ersthelfer befestigen Klebeelektroden am Brustkorb des Patienten. Danach analysiert eine Software das EKG-Muster. In der vollautomatischen Bauweise gibt das Gerät den Elektroschock unter ständiger Überwachung der Schockvoraussetzungen eigenständig ab, während in der halbautomatischen Version Anwender die Schocktaste innerhalb eines definierten Zeitraums betätigen. Erkennt der eingebaute Computer Kammerflimmern, eine ventrikuläre Tachykardie und bei einigen AEDs auch eine supraventrikuläre Tachykardie, wird die Defibrillation aktiviert. Ziel des Strom­stoßes ist, die Aktivität von Herzmuskel­zellen wieder zu synchronisieren.

Patienten mit stabilem Blutfluss ­erhalten zu Beginn Antiarrhythmika als intravenöse Gabe. Bekannte Wirkstoffe sind Amiodaron, Flecainid, Propafenon oder Vernakalant. Doch es gibt Alternativen: Das »Pill in the Pocket«-Konzept (»Pille in der Tasche«) eignet sich für grundsätzlich herzgesunde Patienten unter 75 Jahren, bei denen zwei- oder dreimal im Monat Vorhofflimmern auftritt. Mit oralem Flecainid/Propafenon gelingt es in mehr als 80 Prozent aller Fälle, das Vorhofflimmern innerhalb von zwei Stunden zu kontrollieren. Eine dauerhafte Pharmakotherapie mit Antiarrhythmika lässt sich bei dieser Personengruppe vermeiden.

Zur Frequenzkontrolle eignen sich Betablocker, Digitalis-Präparate, die Kalziumantagonisten Diltiazem und Verapamil oder einer Kombinationstherapie. Die optimale Ziel-Herzfrequenz ist laut Leitlinie zum Vorhofflimmern unklar. Die Autoren schreiben jedoch, es gebe Hinweise, dass weniger als 110 Schläge pro Minute in Ruhe ein akzeptabler Zielwert seien. Bei der Wirkstoffauswahl spielt der ausgepumpte Anteil aus der linken Kammer (Left Ventricular Ejection Fraction, LVEF) eine wichtige Rolle. Liegen LFEV-Werte unter 40 Prozent, eignen sich Betablocker beziehungsweise Digoxin. Bei höheren Werten werden Diltiazem und Verapamil, Betablocker sowie Digoxin empfohlen.

Daneben gibt es auch Möglichkeiten, chirurgisch zu intervenieren. Bei der ­Katheter-Ablation veröden Kardiologen kleine Gewebeanteile der Herzinnenwand. Sie versuchen, die Ausbreitung störender elektrischer Impulse zu stoppen.

Gefahr verringern

Neben der Rhythmus- beziehungs­weise der Frequenzkontrolle wird das Schlaganfall-Risiko durch prophylaktische Pharmakotherapien gesenkt. Um zu ­erkennen, welcher Patient von Medikamenten profitiert, bestimmen Ärzte ­gemäß der Leitlinie den CHA2DS2-VASc­-Risikoscore: »Patienten ohne klinische Schlaganfall-Risikofaktoren benötigen keine orale Antikoagulation, während Patienten mit einem CHA2DS2-VASc-Score von zwei oder mehr bei Männern, beziehungsweise drei oder mehr bei Frauen davon eindeutig profitieren«. ­Experten nennen in dem Zusammenhang neue orale Antikoagulanzien (NOAK) wie Apixaban, Dabigatran, Edoxaban oder Riva­roxaban. Auch Vitamin K-Antagonisten wie Phenprocoumon oder Warfarin eignen sich zur Pharmako­therapie. Die Leitlinie präferiert NOAK gegenüber ­Vitamin K-Antagonisten, falls nichts gegen diese Wirkstoffklasse spricht. Beispielsweise ­sollten NOAK nicht bei Patienten mit ­mittelgradiger bis schwerer Mitral­klappenstenose oder mechanischer Herz­klappe verordnet werden. Thrombozytenaggregationshemmer wie ASS oder Clopidogrel ­spielen bei Vorhofflimmern zur Schlaganfall-Prävention keine Rolle. /


Tabelle: Der CHA2DS2-VASc-Score gibt Auskunft über das Schlaganfall-Risiko.

Abkürzung Risikofaktor Punktewert 
C Herzinsuffizienz (Congestive heart failure) 1 
H Hypertension 1 
A2 Alter über 75 Jahre 2 
D Diabetes mellitus 1 
S2 Schlaganfall, Thrombembolie o.ä. in der ­Vorgeschichte 2 
V Vaskuläre Erkrankungen wie Herzinfarkte o.ä. 1 
A Alter zwischen 65 und 74 Jahre 1 
Sc Geschlechtskategorie (Sex category) 1 


Beitrag erschienen in Ausgabe 01/2019

 

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