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Hypertonie

Herz und Hirn unter Druck


Von Elke Wolf / Bei der Prävention und Therapie der Hypertonie liegt einiges im Argen. So wäre schätzungsweise die Hälfte aller Herzinfarkte und Schlaganfälle vermeidbar, wenn Bluthochdruck rechtzeitig erkannt und behandelt würde. Doch nur etwa die Hälfte der Betroffenen ist aus­reichend therapiert, die anderen wissen entweder nichts von ihrer Erkrankung oder erreichen trotz Medikation die Zielwerte nicht. Aufklärung verhilft zu einer optimalen Therapie. Ein Update.

 

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Nach wie vor gibt es 20 bis 30 Millionen Hypertoniker in Deutschland, und die Krankheit bleibt Todesursache Nummer 1, wenn man berücksichtigt, dass der Druck in den Blutgefäßen hundert­tausendfach zu Herzinfarkt, Schlaganfall und Nierenversagen führt.




Foto: Getty Images/tronand


Bluthochdruck raubt in den Industrie­ländern mehr Lebensjahre als Rauch oder Alkoholmissbrauch, heißt es in einer­ Erhebung des Robert-Koch-In­s­tituts. Darüber hinaus erhöht Bluthochdruck bei Frauen im gebärfähigen Alter das Risiko von Fehlgeburten. Und eine in diesem Jahr im Journal of General ­Internal Medicine veröffentlichte ­Studie bestätigt, dass sich mit einer ausreichend medikamentösen Bluthochdruckbehandlung einer Demenz vorbeugen lässt.

Der Bevölkerung scheint indes die Bedeutung des Blutdrucks für die Prä­vention nur wenig bewusst zu sein. Während knapp zwei Drittel der Erwachsenen (65 Prozent) mit Mess­geräten oder Apps regelmäßig ihr Gewicht und ihre zurückgelegten Schritte pro Tag prüfen, kontrolliert nur jeder Fünfte regelmäßig seinen Blutdruck. Zu diesem Ergebnis kommt eine deutschlandweite Befragung von 1000 Erwachsenen, die im Auftrag der Firma Braun durchgeführt wurde und auf die die Deutsche Hochdruckliga anlässlich des Welt Hypertonie Tages im Mai vergangenen Jahres hingewiesen hat.

140/90 mm Hg als Grenze

Was genau unter Bluthochdruck zu verstehen ist beziehungsweise ab welchen Werten er als behandlungsdürftig gilt, hat sich im Verlauf der vergangenen Jahrzehnte mehrfach gewandelt. Vor 50 Jahren hielt man es noch für akzeptabel, wenn der obere, systo­lische Wert bei 100 plus des jeweiligen Lebensalters liegt (bei einem 50-jährigen entspräche dies also 150 mmHg). Man nahm sogar an, dass das Gehirn zum Arbeiten einen gewissen Druck braucht, um ausreichend mit Blut versorgt zu sein. Heute ziehen Kardio­logen freilich weitaus niedrigere Grenzen. Doch wie niedrig als gesund gilt, darüber sind sich die Wissenschaftler weltweit nach wie vor nicht einig.

Die sogenannte Sprint-Studie 2015 und die daraufhin November 2017 ­veröffentlichten US-Leitlinien hatten mit ihrer Absenkung der Grenzwerte weltweit für Diskussionen gesorgt. Krank und somit therapiebedürftig ist jetzt dort, wer Blutdruckwerte ab 130/80 mgHg aufweist. Das hat erhebliche Auswirkungen: Nach Berechnungen des American College of Cardiology wird durch die neuen Grenzwerte in den USA der Anteil der Erwachsenen mit der Diagnose Bluthochdruck von 32 auf 46 Prozent steigen.

Die Frage war, ob auch die Europäer dem amerikanischen Beispiel folgen und die Grenzwerte in ihrer Leitlinie absenken. Das ist aber nicht der Fall. Die neue Leitlinie der europäischen Gesellschaften für Hypertonie und Kardiologie wurde im Spätsommer im European Heart Journal publiziert. Und sie sieht vor, Hypertoniker erst ab einem Blutdruck von 140 mmHg systolisch und 90 mmHg diastolisch medikamentös zu behandeln.

Als optimal gelten derzeit nach Einteilung der European Society of Cardiology und der Deutschen Hochdruckliga Werte, die leicht unter 120/80 mmHg liegen, als normal gehen Werte von 120 bis 129/80 bis 84 mmHg durch. Werte von 130 bis 139/85 bis 89 mmHg werden als »hochnormal« bezeichnet und müssen erstmal nicht medikamentös gesenkt werden, es sei denn, es liegt ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko vor. Eine therapeutische Intervention sollte ab Werten von 140/90 mmHg erfolgen, dann liegt eine arterielle Hypertonie Grad eins, ein milder Bluthochdruck, vor. Eine mittlere Hypertonie (Grad II) beginnt ab einem Wert von 160/ 100 mmHg, ein schwerer Bluthochdruck (Grad III) ab 180/110 mmHg.

»Bei uns bleibt 140/90 mmHg die »rote Linie«. Erst ab da muss der Blutdruck medikamentös gesenkt werden. Lebensstilmaßnahmen zur Blutdrucksenkung werden aber bereits bei hochnormalen Blutdruckwerten empfohlen. Hierzulande haben es die Menschen selbst in der Hand, durch ausreichend Bewegung, gesunde Ernährung und Gewichtsabnahme ihren Blutdruck zu senken. Erst wenn diese Maßnahmen nicht greifen und der Blutdruck über den Rote-Linie-Wert steigt, sollten ­zusätzlich medikamentöse Blutdrucksenker eingesetzt werden«, kommentiert Professor Dr. Peter Trenkwalder, stellvertretender Vorstandsvorsitzender der Deutschen Hochdruckliga/Deutsche Gesellschaft für Hypertonie und Prävention, die europäische Blutdruck-Leitlinie in einer Pressemitteilung.

Was konkrete Maßnahmen zur ­Änderung des Lebensstils betrifft, ist bei der hiesigen aktualisierten Leitlinie im Großen und Ganzen alles beim ­Alten geblieben: Für alle Patienten gilt, den Salz- und Alkoholkonsum zu reduzieren, sich generell gesund, am besten mediterran zu ernähren, eine Gewichtsreduktion, wenn der BMI > 30 kg/m2 liegt, Bewegung und Rauchstopp. ­Allein der Hinweis, Komasaufen zu vermeiden, ist neu; allerdings nur als ­Klasse IIIC-Empfehlung.


Blutdruck – die korrekten Grenzen

Optimal: leicht unter 120/80 mmHg Normal: 120 bis 129/80 bis 84 mmHg

Änderungen im Lebensstil:

Hochnormal: 130 bis 139/85 bis 89 mmHg

Plus medikamentöse Behandlung:

Arterielle Hypertonie (Grad I): ab 140/90 mmHg

Mittlere Hypertonie (Grad II): ab 160/100 mmHg

Schwere Hypertonie (Grad III): ab 180/110 mmHg

Quelle: European Society of Cardiology und Deutsche Hochdruckliga


Zielwerte gesenkt

Was die Zielwerte für die Blutdrucksenkung betrifft, empfehlen die Leitlinien-Autoren insgesamt gesehen niedrigere Werte, vor allem bei älteren Patienten, bei denen man eher das biologische statt das chronologische Alter beachten sollte. Gleichzeitig definiert die neue Leitlinie aber erstmals eine Blutdruck­-Untergrenze für die Behandlung. So sollte der Wert nicht unter 120 mmHg gesenkt werden.

Primäres Ziel der Behandlung sollte es bei unter 65-jährigen Patienten sein, den Blutdruck unter 140/90 systolisch und diastolisch abzusenken. Voraus­gesetzt, die Therapie ist gut verträglich, ist eine weitere Senkung auf weniger als 130/80 mmHg anzustreben. Unter 120 mmHg sollte der systolische Wert aber dennoch nicht abfallen. In der Leitlinien-Version von 2013 galt noch ein Zielwert von < 140/90 mmHg. Laut den neuen Leitlinien kann ein diastolischer Blutdruck unter 80 mmHg für alle Patienten in Betracht gezogen werden; bisher galt < 90 mmHg und < 85 mmHg für Diabetiker.

Besonders bei älteren Patienten und Nierenkranken ist man großzügiger, obschon auch hier das Leitlinien-Update­ tiefere Zielwerte anstrebt. Bei 65- bis 80-Jährigen sollte der Blutdruck unabhängig von Begleiterkrankungen nun zwischen 130 und 139 mmHg liegen­, aber nicht darunter fallen (2013: 140 bis 150 mmHg). Selbst bei den über 80-Jährigen kann ein solcher Bereich angestrebt werden, wenn die Therapie gut vertragen wird.

Behandlung nicht zu früh

Ab wann beginnt hoher Blutdruck gesundheitsschädlich zu werden? Eine Studie von Forschern des Helmholtz Zentrums München und der Technischen Universität München, die aktuell im European Heart Journal zu lesen ist, gibt den europäischen Leitlinienautoren recht, nicht zu früh mit der medikamentösen Behandlung zu beginnen. Die Münchner Epidemiologen kommen zu dem Schluss, dass eine niedrige Schwelle für eine Behandlung nicht vor tödlichen Herzerkrankungen schützt – im Gegenteil, sie könnte sogar negative Auswirkungen für die Psyche der Betroffenen haben.




Bei Stress sind kurzfristig leicht erhöhte Blutdruckwerte normal.

Foto: Getty Images/Geber86


Anhand der Daten von knapp 12000 Patienten hat die Arbeitsgruppe um Professor Dr. Karl-Heinz Ladwig fest­gestellt, dass bei rund der Hälfte derjenigen mit hochnormalem Blutdruck zwischen 130 und 139 und 85 bis 89 mmHg, die Medikamente nahmen, depressive Stimmungslagen auftraten. Bei den nicht Behandelten war das nur bei etwa einem Drittel der Fall. »Wir nehmen an, dass es sich um ­einen Labeling-Effekt handelt«, wird Ladwig in einer­ Pressemitteilung des Helmholtz Zentrums München zitiert. »Wird man offiziell mit dem Etikett ›krank‹ ver­sehen, wirkt sich das auf die psychische Gesundheit aus.« In einer früheren Studie­ hatten er und sein Team gezeigt, dass Depressionen ­einen ähnlich hohen­ Risikofaktor für tödliche Herz-Kreislauf-Erkrankungen darstellen wie erhöhte Cholesterolwerte oder Adi­positas. Aus Ladwigs Sicht wäre es deshalb auch grundsätzlich falsch gewesen, die neuen Grenzwerte der US-Leitlinie hier­zulande zu übernehmen.

Die Erkenntnisse der Münchner Wissen­schaftler untermauern auch die Bedeutung der rechtzeitigen und dauer­haften Lebensstiländerung. Besonders bei einem Blutdruck im hochnormalen Bereich empfiehlt es sich laut der European Society of Cardio­logy, die Werte auf natürliche Weise zu senken (siehe auch 5-Punkte-Programm für ein herzgesundes Leben). Auch wenn es erfahrungsgemäß schwer ist, dauerhaft durchzuhalten: Es lohnt sich. Durch eine Veränderung des Lebensstils kann es Menschen gelingen, ohne Medikamente auszu­kommen oder zumindest deren Dosierung zu reduzieren, teilt die Deutsche Herzstiftung mit.




Kombiniert therapieren

Muss der Blutdruck medikamentös gesenkt­ werden, empfiehlt das euro­päische Leitlinien-Update wie gehabt Arzneistoffe aus folgenden fünf Substanzklassen: Blocker des Renin-Angiotensin-Systems, also Angioten­sin­-Rezeptorblocker und ACE-Hemmer, Calciumantagonisten, Diuretika und Betablocker. Beim Behandlungsschema allerdings vollziehen die Leitlinien­autoren einen Strategiewechsel: So ist eine Zweifach-Kombinationstherapie ab sofort der neue Standard und sollte sofort zum Einsatz kommen, möglichst als Fixkombination, um die Therapie­adhärenz zu verbessern. Eine initiale Mono­therapie sollte nur noch bei Hypertonikern des Stadiums I und älteren Patienten in Betracht gezogen werden, sie stellt also die Ausnahme dar.

Die fünf Substanzklassen können beliebig­ kombiniert werden, mit Ausnahme von ACE-Hemmern und Angiotensin-Blockern. Zu bevorzugen ist eine Kombination aus einem Inhibitor des Renin-Angiotensin-Systems mit einem Calciumkanalblocker oder Diuretikum. Betablocker bleiben Mittel der ersten Wahl in speziellen klinischen Situationen, also zum Beispiel bei Patienten mit Angina pectoris, nach einem Herzinfarkt oder zur Kontrolle der Herzfrequenz. Während jüngere Patienten erfahrungsgemäß besser auf ACE-Hemmer, ­AT1-Blocker und Betablocker ansprechen, gilt dies für Calcium­kanalblocker und ­Diuretika bei älteren Patienten.

Wenn trotz Arzneimitteleinnahme die Ziel-Blutdruckwerte nicht erreicht werden, kann der Arzt die Dosis er­höhen. Die volle Wirksamkeit der Medikation kann er allerdings erst nach zwei bis sechs Wochen abschätzen. Reicht der Effekt immer noch nicht aus, soll die Zweifach-Kombination zu einer Dreier-Kombination erweitert werden. In einer nächstmöglichen Stufe kommen dann zusätzliche Antihypertensiva zum Einsatz, wobei die Präferenz zu Spironolacton oder anderen Diuretika geht.




Meist lässt sich hoher Blutdruck gut behandeln.

Foto: Shutterstock/goodluz


Alle Zwei- und Dreifach-Kombina­tionen sollten als Fixkombination gegeben werden, um die Tabletten­last der Patienten zu reduzieren und so die Behandlungs­adhärenz zu verbessern, so die Strategie der Leitlinienautoren. Doch Achtung: Der Einsatz von Fixkombinationen stößt dabei auf das Problem, dass in Deutschland viele häufig eingesetzte Kombinations­präparate keine Zulassung für die Initialbehandlung der Hypertonie besitzen, sodass deren Einsatz formal eine »Off label«-Verordnung darstellt. Hier sind schnelle Anpassungen anzustreben.

Zusammenspiel kennen

Wenn die Zielwerte nicht erreicht werden­, kann es auch sein, dass eine Komedikation der blutdrucksenkenden Therapie in die Parade fährt. Beim Inter­aktionscheck in der Apotheke sollten dabei etwa Antidepressiva, Immun­suppressiva, Hormone wie Corticosteroide oder weibliche Hormone und Ginseng ins Auge fallen. Vor allem bei der gleichzeitigen Einnahme von nicht steroidalen Analgetika (NSAR) wie Ibuprofen­ oder Diclofenac ist Vorsicht geboten. Diese bewirken eine Wasser- und Natriumretention und schwächen die Wirkung der Antihypertonika. Zudem schränken sie die Nierenfunktion ein. Gefährlich wird dies vor allem bei älteren Patienten, bei eingeschränkter Nierenfunktion oder bei bestehendem Risiko für eine Exsikkose. Vor allem die Kombination von NSAR, ACE-Hemmer/Angiotensin-Rezeptorblocker und Diuretika ist strikt zu meiden, da sie zu akutem Nierenversagen führen kann.

Aus den genannten Gründen sollten PTA und Apotheker bei Hypertonikern ein kritisches Auge auf den Einsatz von NSAR in der Selbstmedikation haben. Bei Patienten ohne Nieren- oder Herzerkrankungen sei die kurzfristige Einnahme vertretbar. Liegen aber Er­krankungen vor, sollten die Patienten Schmerzmittel nicht ohne Absprache mit dem Arzt einnehmen. Dies gilt aller­dings nicht für Acetylsalicylsäure in einer Dosierung von 100 mg. Eine Alter­native zur Schmerzbehandlung ist Paraceta­mol. /


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Beitrag erschienen in Ausgabe 01/2019

 

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