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ARZNEIMITTELTHERAPIE

Pruritus

Was tun, wenn es höllisch juckt?


Von Ulrike Viegener / Vom Mückenstich bis zur Niereninsuffizienz, Juckreiz kann eine Vielzahl verschiedener Ursachen haben. Angesichts des hohen Leidensdrucks der Betroffenen ist bei chronischem Pruritus eine umfangreiche Ursachenforschung unverzichtbar.

 

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Juckreiz (Pruritus) wird definiert als unangenehme Sinneswahrnehmung, die mit dem Bedürfnis zu kratzen verbunden ist. »Unangenehm« ist dabei ­untertrieben. Schon ein winziger Mückenstich kann einen bekanntlich richtig piesacken. Welche Qualen müssen da Menschen erleiden, die es ständig am ganzen Körper juckt. Chronischer Juckreiz kann die Betroffenen in physische und psychische Erschöpfungszustände treiben und zu sozialem Rückzugs­verhalten führen. Manche ­Patienten tragen sich sogar mit Suizidgedanken.




Keine Hautsymptome, aber trotzdem Juckreiz – die Diagnose ist nicht einfach.

Foto: Shutterstock/Kaspars Grinvalds


Oft haben Menschen mit chronischem Juckreiz bereits eine lange Leidens­geschichte hinter sich, bevor ihnen geholfen wird. An der Universitätsklinik Münster wurde deshalb ein Kompetenzzentrum für chronischen Pruritus eingerichtet. Es ist der Haut­klinik angegliedert und fachüber­greifend vernetzt.

Das Spektrum von Krankheiten, die mit Juckreiz einhergehen können, ist nämlich breit gefächert. Nicht nur Hautkrankheiten kommen als Ursache in Frage, auch systemische Erkrankungen können Juckreiz hervorrufen, der dann in der Regel den ganzen Körper erfasst (generalisierter Juckreiz). Ein wichtiges differenzialdiagnostisches Kriterium ist die in diesen Fällen meist nicht entzündlich veränderte Haut. Loka­lisierter Juckreiz und Hautver­änderungen weisen dagegen auf eine dermatologische Ursache hin. Hauterkrankungen, die typischerweise von Juckreiz begleitet werden, sind unter anderem Infektionen mit Parasiten wie Krätzmilben, Candidose, Urtikaria, Neurodermitis, Psoriasis sowie einige Autoimmunerkrankungen wie Pemphigus vulgaris. Auch trockene Haut (Xerodermie)­ kann zu starkem Juckreiz führen.

An maligne Erkrankungen denken

Eine mögliche internistische Pruritusursache ist die Niereninsuffizienz. Viele dialysepflichte Patienten leiden unter starkem Juckreiz, dessen genaue Ursache bislang nicht identifiziert werden konnte. Weiterhin ist an cholestatische (Gallenstau-bedingte) Lebererkrankungen, Hyperthyreose und bei generalisiertem oder anogenitalem Pruritus an Eisenmangel zu denken. Hämato­logische Erkrankungen können ebenfalls mit generalisiertem Juckreiz einhergehen. Nicht selten tritt der Juckreiz zum Beispiel beim Morbus ­Hodgkin schon Jahre vor der onkologischen Diagnose auf (Paraneoplasie). Nicht zu unterschätzen ist schließlich die Rolle der Psyche: Psychische Phänomene können Juckreiz verstärken oder sogar auslösen. Depressionen zum Beispiel­ können von starkem Juckreiz begleitet sein.

Zur individuellen Ursachen­forschung gehört immer auch eine Medika­mentenanamnese. Juckreiz als Nebenwirkung kommt vor bei Anti­biotika, Opiaten, Zytostatika, Entzündungshemmern, Psychopharmaka, Diuretika­, Antihypertensiva, Gerinnungshemmern und Retinoiden. Medikamenteninduzierter Juckreiz ist in aller­ Regel generalisiert.

Lange Zeit wurde vermutet, Juckreiz werde von denselben sensorischen Nervenendigungen ausgelöst, die auch für die Schmerzempfindung zuständig sind. Das stimmt jedoch nicht. Juckreiz ist eine eigenständige Sinnesqualität, für die spezielle Nervenbahnen verantwortlich sind. Die Reizleitung führt über periphere C-Nervenfasern ins Hinterhorn des Rücken­marks und von dort via Thalamus zur sensomotorischen Hirnrinde. Die Entschlüsselung dieses Signalwegs ist sowohl für die Ursachen- als auch für die Therapie­forschung von großem Interesse.

Chemische Mediatoren

Die für das Jucken verantwortlichen Sinnesorgane sind freie Nervenendigungen markloser C-Fasern in der Haut. Diese Nozizeptoren können durch mechanische und physikalische Reize wie Temperaturschwankungen sowie durch eine Vielzahl chemischer Mediatoren stimuliert­ werden. Neben Histamin sind inzwischen weitere Pruritogene wie Capsaicin, Tryptase und Interleukin­ 6 identizifiert worden, mit denen sich direkt an den zuständigen Nervenfasern Juckreiz hervorrufen lässt. Darüber hinaus spielen mastzelldegranulierende Mediatoren wie Neuropeptide eine Rolle, die über die Ausschüttung von Histamin pruritogen wirken. Andere Mediatoren wie Prostaglandine setzen die Reizschwelle für Histamin herab, bei der die Nervenfasern erregt werden und losfeuern­.


Tipps für die Beratung

Allgemeinmaßnahmen können die Therapie bei chronischem Juckreiz sinnvoll unterstützen.

Zu empfehlen sind:

  • regelmäßige Hautpflege mit hydratisierenden und rückfettenden Externa
  • leichte Kleidung, vorzugsweise aus Baumwolle
  • ein kühles Schlafzimmer und auch sonst möglichst niedrige Raumtemperaturen
  • handwarmes Duschen vor dem Zubettgehen. Von heißen Duschen oder Bädern ist grundsätzlich abzuraten.
  • sparsamer Gebrauch von Seifen und Syndets
  • Verzicht auf heiße und scharf gewürzte Speisen
  • Entspannungstraining


Kratzen, das reflexartig zum ­Juckreiz gehört, kann kurzfristig ­Linderung verschaf­fen, weil die provozierten Schmerzsignale den Juckreiz über­decken. Dieser Effekt ist ­allerdings nur von kurzer Dauer. Langfristig münden Jucken und Kratzen in einen Teufelskreis: Kratzen provoziert nämlich die Freisetzung von Boten­stoffen, die den Juckreiz weiter verstärken. ­Hinzu kommt, dass Kratzen zu Haut­läsionen führt, die sich leicht entzünden und infizieren können. Die Diagnose kann durch solche Kratzefflores­zenzen auf ursprünglich intakter Haut erschwert werden. Vor diesem Hintergrund ist es ein wichtiges Therapieziel, den Teufelskreis aus chronischem Juckreiz und Kratzen zu durchbrechen. Mit guten Ratschlägen sei es dabei allerdings nicht getan, betonen die Experten­ vom Kompetenzzentrum Münster. Es sei unmög­lich, den Kratz­reflex auf Dauer willentlich zu unterdrücken.

Ziel muss in jedem Fall sein, die für den Juckreiz verantwortliche Grund­erkrankung dingfest zu machen und eine möglichst kausale Therapie einzuleiten. Zur symptomatischen Behandlung bei chronischem Pruritus können laut der aktuellen Leitlinie Menthol, Kampfer, Lidocain und Polidocanol als ­topische Lokal­anästhetika empfohlen werden. Topi­sche Corti­coide führen bei Juckreiz unterschiedlicher Ätiologie schnell zur Linderung, ihre Langzeitanwendung ist jedoch durch den atrophierenden Effekt begrenzt. Zur kurzfristigen Behandlung von Kratz­effloreszenzen eignen sich topische Corticosteroide.


Den Ursachen auf der Spur

Folgende Fragen liefern Anhaltspunkte, um den Ursachen von Juckreiz auf die Spur zu kommen:

  • Juckt es überall oder nur an bestimmten Stellen?
  • Seit wann besteht der Juckreiz?
  • Juckt es ständig, oder tritt der Juckreiz in bestimmten Situationen auf?
  • Ist eine Tageszeitabhängigkeit erkennbar?
  • Ist der Juckreiz temperaturabhängig?
  • Ist die Haut trocken?
  • Ist die Haut unauffällig oder verändert (Quaddeln, ekzematöser Ausschlag, Pigmentierung, Narben)?
  • Kratzen Sie sich viel? Benutzen Sie dazu irgendwelche Hilfsmittel wie Kratzbürsten?


Bei Neurodermitis zeigen Calcineurininhibitoren (Tacrolimus, Pimecrolimus) eine gute, den Juckreiz lindernde­ Wirkung, mit ­einer Besserung innerhalb von einem bis drei Tagen bei den meisten Patienten. Über Erfolge wurde auch bei chronischer, steroidrefraktärer Graft-versus-Host-Disease, bei Prurigo nodularis sowie bei Psoriasis berichtet.

Eine weitere Therapieoption bei Pruritus­ unterschiedlicher Genese ist die lokale Applikation von Capsaicin-Extrakt (1% Extr. Capsici 2,5 g in Ung. Leniens ad 100 g; entspricht einer 0,025-prozentigen Capsaicincreme). Das pflanzliche Alkaloid schirmt juckreiz-relevante Nervenfasern gegenüber Neuropeptiden ab und führt zu einer Desensibi­lisierung. Capsaicin muss allerdings drei- bis fünfmal täglich aufge­tragen werden, was die Anwendung­ bei generalisiertem Pruritus limitiert. Da Capsaicin­ initial eine neurogene Entzündung mit Erythem und brennendem Schmerz induziert, ist eine einschleichende Dosierung erforderlich (initial 0,025 Pro­zent unter langsamer Steigerung um 0,025 Prozent auf maximal 0,1 Prozent).

Cannabinoidagonist vielversprechend

Als vielversprechend bei unterschied­lichen Juckreizformen bewerten Ex­perten den topischen Cannabinoid­agonisten Palmitoylethanolamin (PEA, ­Physiogel A.I. Creme). In einer großangelegten Anwendungsbeobachtung bei Neurodermitis erfuhr die Mehrzahl der Patienten eine komplette oder deutliche Linderung des Pruritus. In einer anderen Studie, die an der Uniklinik Münster durchgeführt wurde, besserte sich der Juckreiz bei Patienten mit trockener­ Haut deutlich unter zweimal täglicher PEA-Applikation über zwei Wochen.




Regelmäßige Hautpflege kann dazubeitragen, Juckreiz zu lindern.

Foto: Getty Images/Digital Vision


Systemische Medikamente der ersten Wahl sind Antihistaminika als Mono- oder Kombinationstherapie. Bei vielen juckenden Dermatosen und Syste­­m­erkrankungen spielt Histamin allerdings nur eine untergeordnete Rolle,­ was das limitierte Ansprechen auf Antihistaminika erklärt. Häufig führt erst das Eindämmen entzündlicher Vorgänge beziehungsweise die Suppression des Immunsystems mit Steroiden oder Cyclosporin A zu einem Rückgang des Juckreizes.

Bei Pruritus nach Periduralanäs­thesie mit Morphinen sowie cholesta­tischem Pruritus zeigen Opioidant­agonisten wie Naltrexon ein gutes ­An­sprechen, und auch bei anderen ätiologischen Juckreizformen haben sich Hinweise auf eine Wirksamkeit ­ergeben. In den ersten Tagen der Behandlung ist mit Übelkeit, Schwindel oder Müdigkeit zu rechnen. Bei nephro­genem und neuropathischem Pruritus besteht laut den Leitlinien Evidenz für den Einsatz von Gabapentin und Pregabalin außerhalb der Zulassung.

Eventuell off-label

Als nicht-medikamentöse Option kommt eine UV-Phototherapie in Frage, deren Wirkung unter anderem auf einer Stabilisierung der Mastzellen beruht. Trotz der Bandbreite der Therapie­möglichkeiten gestaltet sich die Behandlung des chronischen Pruritus in vielen Fällen schwierig. Oft ist die Kombi­nation verschiedener Therapieansätze erforderlich, um eine spürbare Linderung der quälenden Symptomatik zu erreichen. Dabei werden Wirkstoffe zum Teil auch off-label ange­wandt, was unter anderem für die Anwendung verschiedener Anti­depressiva gilt. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 03/2019

 

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