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Placebo- und Nocebo-Effekte

Die Macht des Glaubens


Von Hildegard Tischer / Die Existenz des Placebo- Effektes ist inzwischen auch unter medizinischen Laien weitgehend bekannt, und dank jüngerer Studien ist es gelungen, ihn besser zu verstehen. Weniger ins Bewusstsein gedrungen ist seine Kehrseite, der Nocebo-Effekt. Dieser tritt beispielsweise ein, wenn der Patient der Behandlung misstraut.

 

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Neulich in der Apotheke: Ein älterer Herr legt der PTA ein Rezept für einen Blutdrucksenker vor. Die PTA schaut in ihren Computer, geht zum Regal und händigt dem Kunden die Tabletten aus. »Das Mittel, das Ihnen der Arzt verschrieben hat, kann ich Ihnen leider nicht geben«, informiert sie ihn. »Ihre Krankenkasse erstattet das nicht, ich gebe Ihnen dieses, es enthält den gleichen Wirkstoff.« Der Kunde fällt aus allen Wolken. Er will das billige Mittel nicht und schimpft über seine Krankenkasse, der es doch nur um das Geld ginge und nicht um die Kranken. Auch eine ausführliche Erläuterung der Aut-idem-Regelung kann den Mann nicht besänftigen. Er beharrt darauf, dass nur das verschriebene Mittel ihm helfe und er kein anderes will. Nach einer 20-minütigen Diskussion steckt er die Tabletten ein und verabschiedet sich. Allerdings nicht, ohne anzukündigen, dass er dieses »Zeug« nicht nehmen wird, weil er ihm nicht traut.




Foto: Shutterstock/PRILL


Ähnliche Situationen dürfte jeder, der in einer Apotheke arbeitet, schon mehr als einmal erlebt haben. Es handelt sich hierbei um das Phänomen des Placebo- beziehungsweise Nocebo-Effektes: Ein hoher Preis suggeriert eine hohe Qualität, ein niedriger Preis dementsprechend eine schlechte, nach dem Motto »Was nichts kostet, ist nichts wert«. Vermutlich nimmt der Kunde die neue Arznei schließlich doch ein, wenn auch widerwillig, um keinen Herzinfarkt zu riskieren. Aber ebenso ist davon auszugehen, dass das erstattungsfähige Medikament seinen Blutdruck tatsächlich nicht so kräftig senkt wie das gewohnte, und zwar deshalb, weil der Mann genau dies erwartet: Ein Nocebo-Effekt tritt ein. Dessen Mechanismen sind die gleichen wie beim Placebo-Effekt.

Das Gelernte bestimmt das Erlebte

Die Experten sind sich einig, dass dem Placebo- wie dem Nocebo-Effekt zwei Prozesse zugrunde liegen, nämlich Erwartung und Konditionierung. Im Falle des aufgebrachten Kunden spielen beide eine Rolle. Zum einen hat er aufgrund des höheren Preises mehr Vertrauen in das ihm bekannte Produkt, und damit steigt seine Erwartung, dass es ihm hilft. Zum anderen hat er seinen alten Blutdrucksenker bereits monatelang eingenommen und die Erfahrung gemacht, dass es ihm damit besser geht. Also spielt hier auch die Gewöhnung eine Rolle. »Über den Konditionierungsprozess lassen sich eher auto­nome Funktionen beeinflussen, die eigentlich gar nicht steuerbar sind, wie beispielsweise die Ausschüttung von Hormonen oder das körpereigene Abwehrsystem«, erklärt Professor Dr. Manfred Schedlowski, Placebo-Forscher am Universitätsklinikum Essen. Wie eine Konditionierung durch Lernen funk­tioniert, veranschaulicht beispielsweise der berühmte Pawlow’sche Hund. Bei diesem Experiment wurde das Tier daran gewöhnt, dass vor der Fütterung eine Glocke läutet. Nach einer gewissen Zeit hatte sich der Zusammenhang zwischen Glocke und Futter so verfestigt, dass der Hund bereits vermehrt Speichel produzierte, wenn er nur die Glocke hörte. Doch die Konditionierung kann noch weiter gehen. 1975 machten zwei Mediziner, Robert Aden und Nicolas Cohen, ein berühmtes Experiment mit Ratten. Sie ließen die Tiere eine Weile dursten und gaben ihnen dann Zuckerwasser. Gleichzeitig verabreichten die Forscher ihnen Cyclophosphamid, um bei den Nagern Übelkeit auszulösen, aber auch deren Immunaktivität zu unterdrücken. Auf diese Weise prägten sie das Immunsystem der Tiere; Trinken, Zuckerwasser und Abwehrschwäche gingen miteinander einher. Als Aden und Cohen annahmen, dass das Immunsystem ausreichend konditioniert war, ließen sie das Cyclophosphamid weg, gaben aber stattdessen einen Impfstoff gegen Schaf-Erythrozyten ins Trinkwasser. Anschließend analysierten sie das Immunsystem der Versuchstiere und stellten Erstaunliches fest: Die Ratten hatten nach dem Impfen nur sehr wenige Antikörper gebildet. Das Wasser allein hatte also schon gereicht, um die Immunaktivität zu bremsen.




Wirkt es, wirkt es nicht? Die Erwartungshaltung spielt auch beim Vertrauen in die Wirkung eines Medikaments eine große Rolle.

Foto: Shutterstock/Andresr


Ähnlich verlaufen Konditionierungsprozesse auch beim Menschen. Im Laufe seines Lebens machen Patienten die Erfahrung, dass ihnen bestimmte Arzneimittel helfen. Bekommen sie dann vollkommen wirkungslose Mehlkügelchen in einer Medikamentenpackung, stellt sich trotzdem eine Linderung ein.

Das Erwartete tritt ein

Der zweite dem Placebo-Effekt zugrunde liegende Mechanismus ist die Erwartung. Diese wird zwar auch von der Erfahrung und Gelerntem geprägt, es spielen aber stärker Symbole und Archetypen mit hinein, etwa die beschützende Mutter oder der allmächtige Zauberer im weißen Kittel. Schedlowski erläutert: »Wir wissen jetzt, dass der Placebo-Effekt über zwei grundsätz­liche Mechanismen gesteuert zu werden scheint. Zum einen ist es die Erwartungshaltung, die Patienten bezüglich der Wirkung einer Behandlung haben. Diese läuft über kognitive Faktoren, das heißt, mentale Prozesse. Man weiß es deshalb, weil bei Menschen, bei denen die kognitiven Fähigkeiten, also der ganze Denkapparat, gestört ist, beispielsweise Alzheimer-Patienten oder schwerst depressive Menschen, auch der Placebo-Effekt nicht funktioniert.« Die Erwartung stößt schon vor der Therapie die Reaktion an, die eigentlich erst aufgrund der Behandlung einsetzen soll. »Das erklärt, warum sich beispielsweise Zahnschmerzen bereits legen, wenn der Patient vor der Tür des Zahnarztes steht«, sagt der Placebo-Forscher Professor Dr. Paul Enck vom Universitätsklinikum Tübingen. »Was Schmerzen angeht, weiß man inzwischen recht gut, was da passiert: Die Erwartung der Behandlung regt die Ausschüttung körpereigener, schmerzstillender Opioide im Gehirn an. Wahrscheinlich wirken beide Mechanismen zusammen, der Lerneffekt und die Erwartung; bei einem Menschen ist der eine ausgeprägter, beim anderen Menschen der andere.«

Die Rolle des Arztes

Eine wichtige Rolle bei der Entstehung einer positiven Erwartung spielen laut Enck auch die Rituale der ärztlichen Behandlung, wie Anmeldung, Wartezimmer, weißer Kittel, Plakate mit anatomischen Abbildungen an der Wand des Behandlungszimmers und dergleichen. Diese Symbole der Professionalität des Arztes flößen den Kranken Vertrauen ein und wecken so bei ihnen die Erwartung, dass ihnen geholfen wird.




Löst oft selbst bereits einen Placebo-Effekt aus: der Arzt im weißen Kittel

Foto: Shutterstock/Monkey Business Images


Auch Schedlowski betont den hohen Stellenwert des Arztes bei der Entstehung von Placebo-Effekten: »Wir haben gelernt, dass die Ärztin oder der Arzt selbst als Placebo wirkt.« Ärzte müssten sich ihren Patienten zuwenden, sie ernst nehmen, anstatt sie in einem anderthalb Minutengespräch abzufertigen. Mit einer entsprechenden Kommunikation, »lässt sich dieser Teil des Placebo-Effekts relativ leicht erzielen«, glaubt er.

Den Placebo-Effekt bezeichnet Schedlowski als »Aktivierung der körpereigenen Apotheke« und ist der Meinung, dass die Medikamentendosierungen um die Hälfte sinken könnten, wenn Ärzte diesen Effekt begünstigen würden.

Größer, teurer, besser

Auch andere Faktoren spielen bei der Schein-Heilung mit. So helfen Markenpräparate besser als No-Name-Produkte. Das erklärt, warum manche Menschen, wie der anfangs beschriebene Kunde, sich beschweren, wenn ihre gewohnte Arznei beispielsweise durch ein Nachahmerprodukt ausgetauscht wird. Der Preis spielt ebenfalls eine Rolle. Teure, verschreibungspflichtige Medikamente lindern Beschwerden besser als rezeptfreie, preisgünstigere Arzneimittel. Die Rezeptpflicht spielt dabei sicher eine Rolle, die gesetzliche Zugangshürde flößt Respekt ein. Doch der hohe Preis wirkt offenbar ebenfalls vertrauensbildend. Dazu kommt die Wertschätzung, die sich vom monetären Wert der Behandlung auf die Person überträgt: Je mehr Arzt und Krankenkasse bereit sind, für mich auszugeben, desto mehr bin ich wert.




Wer hat es nicht schon erlebt: Die Kopfschmerzen lassen bereits nach, bevor das Medikament überhaupt wirken kann.

Foto: Colourbox


Der Placebo-Effekt spielt sich, wie das Rattenexperiment zeigte, keineswegs nur im Kopf ab, er ist keine Einbildung, sondern lässt sich anhand physiologischer Parameter nachweisen. Forscher wiesen in verschiedenen Untersuchungen nach, dass Placebos beispielsweise sichtbare Spuren im Gehirn hinterlassen.

Effekt ist messbar

So konnte etwa durch eine PET-Aufnahme gezeigt werden, dass ein Scheinmedikament die Aktivitäts­muster der für Schmerz zuständigen Gehirnareale genauso verändert wie ein Opiat. PET ist die Abkürzung für Positro­nen-Emissions-Tomographie, ein Verfahren, mit dessen Hilfe sich der Stoffwechsel in einem bestimmten Gewebeteil sichtbar machen lässt. Auf diese Weise können Hirnforscher sehen, welcher Bereich des Gehirns bei einem bestimmten Vorgang besonders beansprucht wird.

Die Kehrseite der Medaille

Der positive Placebo-Effekt kann aber auch in sein Gegenteil umschlagen: den Nocebo-Effekt. Dieser tritt zum Beispiel auf, wenn es um Nebenwirkungen von Medikamenten geht. Je mehr Angst ein Anwender vor den unerwünschten Wirkungen hat, desto höher ist die Wahrscheinlichkeit, dass er sie auch verspürt. Studien mit ASS haben dies ganz gut belegt. Wenn der Arzt die Probanden sehr deutlich und eindringlich darauf hinwies, dass der Wirkstoff Beschwerden im Magen-Darm-Trakt auslösen kann, entwickelten diese dreimal häufiger entsprechende Schmerzen, als wenn er sie nicht davor warnte.

Placebo-Forscher wissen, dass sich manche unerwünschte Arzneimittelwirkung nicht mit der pharmakologischen Wirkung des Arzneistoffs erklären lässt. Außerdem wissen sie aus Untersuchungen, dass ängstliche, besonders vorsichtige und depressive Menschen Nebenwirkungen häufig geradezu erwarten. Im Sinne des Nocebo- Effekts treten diese dann tatsächlich auch ein – wie bei einer sich selbst erfüllenden Prophezeiung.

Nocebo-Effekt in Studien

Der Nocebo-Effekt zeigt sich häufig in diffusen leichten Beschwerden wie Unwohlsein, Verdauungsproblemen, Schlafstörungen oder Müdigkeit. Steht jemand »Chemiehämmern« ablehnend gegenüber, steigt die Wahrscheinlichkeit, dass synthetische Arzneistoffe bei ihm schlecht wirken, die Nebenwirkungen sich aber umso deutlicher bemerkbar machen.

Medikamentenstudien zufolge beeinflusst die Art der Befragung den Nocebo-Effekt. Probanden, die nach einer Studie auf einem Fragebogen mit vorformulierten Antworten ihre Beobachtungen ankreuzen können, geben doppelt so viele Nebenwirkungen zu Protokoll wie diejenigen Testpersonen, die frei offene Fragen beantworten. Listen mit eventuell auftretenden Beschwerden scheinen demnach zu suggerieren, dass diese zwangsläufig eintreten müssen.

Der »Morbus Google«

Neuerdings gilt das Übermaß an Informationen als Auslöser eines Nocebo-Effektes. Dies passiert, wenn Patienten das Internet nach ihren Symptomen durchforsten und dabei auf die schlimmsten Diagnosen und Erfahrungsberichte vermeintlicher Mit-Leider stoßen. Ärzte sprechen bereits scherzhaft von »Morbus Google«. Obwohl sie an relativ harmlosen Beschwerden leiden, wie etwa vorübergehenden Kopfschmerzen, wähnen sich die Informationssuchenden an Migräne erkrankt oder gar an einem Hirntumor. Die intensive Beschäftigung mit den Beschwerden kann diese dann tatsächlich verschlimmern. Lesen Menschen einen Bericht über Todesfälle durch ein neues Herzmedikament, nehmen sie ihr eigenes, möglicherweise seit 20 Jahren erprobtes Mittel mit einem schlechteren Gefühl ein als zuvor. Es kann passieren, dass plötzlich Nebenwirkungen auftreten, obwohl sie das Präparat jahrelang vertragen haben.




Morbus Google: Immer mehr Menschen recherchieren ihre Krankheits­symptome im Internet und versetzen sich oft unnötig in Angst.

Foto: Shutterstock/ Lisa F. Young


Eine andere Form des Nocebo- Effekts stellen möglicherweise die derzeit immer häufiger beklagten Unverträglichkeiten dar. In den Medien und im Internet mehren sich die Berichte über Insektenstich-, Gluten-, Fructose- und Lactose-Allergien. Und obwohl zu erwarten wäre, dass die Informationen darüber den Menschen zu mehr Wissen und einer sachlichen Einschätzung verhelfen, schüren sie andererseits Ängste, die vor einigen Jahren unbekannt waren. So kann man im Supermarkt beobachten, dass Kunden, die noch nie unter einer Allergie oder Unverträglichkeit gelitten haben, nach glutenfreiem Brot oder Sojamilch fragen. Nach dem Grund gefragt, antworten sie: aus Vorsicht, sie hätten schon so viel Schlimmes über Weizen und Kuhmilch gelesen. Die Wahrscheinlichkeit ist hoch, dass solche Verbraucher bei Magengrimmen nach der nächsten üppigen Mahlzeit eher eine ernsthafte Lebensmittelunverträglichkeit vermuten als ein harmloses Verdauungsproblem.

Angst als Nocebo

Die diffuse Angst vor Mobilfunkstrahlen fällt ebenfalls in diese Kategorie. Ob diese Strahlen tatsächlich die Gesundheit gefährden, konnte bis heute weder eindeutig belegt noch widerlegt werden. Dennoch machen manche Menschen als Ursache für ihre Kopfschmerzen oder Schlafstörungen den benachbarten Funkmast aus.

Dabei kann schon allein das Wort »Strahlen« einen Nocebo-Effekt hervorrufen. Die Betreffenden erwarten, dass die Funkstrahlen krank machen, weil sie wissen, dass andere Arten von Strahlen gefährlich sind. Dazu kommt, dass man Strahlen nicht sieht, nicht riecht und, wenn man nicht gerade vom Fach ist, auch nicht versteht. Die Angst vor dem physisch nicht Fassbaren und Unerklärlichen kann dazu führen, dass diesbezüglich anfällige Menschen tatsächlich gesundheitliche Probleme bekommen.

Die Tatsache, dass der Körper Angst in Schmerz umsetzt, konnten italienische Neurowissenschaftler um Professor Fabrizio Benedetti belegen. Sie fanden auf der Darmschleimhaut von frisch operierten Patienten den Botenstoff Cholecystokinin; dieser wird bei Angst ausgeschüttet und löst im Gehirn eine Schmerzreaktion aus. Es spielt dabei keine Rolle, wovor der Patient Angst hat, ob, wie bei dem Turiner Versuch, vor Operationsschmerzen oder vor Strahlen, Spritzen oder Nebenwirkungen.

Angst zu nehmen und das Vertrauen in die Therapie zu stärken, kann demnach den Behandlungserfolg deutlich erhöhen. Darauf nehmen nicht nur Ärzte, sondern auch alle Mitarbeiter in der Apotheke Einfluss. Es gilt daher, im einfühlsamen Gespräch unberechtigte Sorgen zu zerstreuen und den Nutzen eines Arzneimittels herauszustellen. Sonst kann es passieren, dass ein ängstlicher oder verärgerter Kunde die verschriebenen Tabletten tatsächlich in der Schublade liegen lässt. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 18/2014

 

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