Ein Magazin der

www.pta-forum.de

 

Pharmazeutische Zeitung

 

PTA-Forum

 

PZ-Akademie

 

DAC/NRF

 

 

 

www.pta-forum.de
Ein Magazin der 
 

BERATUNGSPRAXIS

Inkontinenz und Dekubitus

Herausforderung für die Pflegenden


Von Michael van den Heuvel / Immer häufiger werden Senioren von nahen Angehörigen gepflegt. Doch gerade für Laien ist es besonders schwierig, Patienten mit Harn- oder Stuhlinkontinenz richtig zu versorgen. Außerdem begünstigen die Ausscheidungen die Entstehung von Druckgeschwüren. Öffentliche Apotheken bieten hilfreiche Arzneimittel und Medizinprodukte an, die zum Teil auch prophylaktisch eingesetzt werden.

 

Anzeige

 

Experten erwarten, dass die Zahl Pflegebedürftiger im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes in Deutschland bis 2030 auf 3,4 Millionen steigen wird, derzeit sind es mehr als 2,5 Millionen. Rund 70 Prozent werden zu Hause gepflegt. Dort unterstützen Angehörige die Senioren bei verschiedenen Tätigkeiten wie Waschen, Anziehen, Essen, bei der Körperpflege oder Toilettengängen.




Foto: Shutterstock/Lisa S.


Sind die Pflegebedürftigen nicht mehr in der Lage, selbst zu bestimmen, wann ihr Blasen- oder Darminhalt abgegeben wird, so liegt laut Definition der Deutschen Kontinenzgesellschaft Harn- oder Stuhlinkontinenz vor. Das belastet die Betroffenen meist stark, erhöht ihre Pflegebedürftigkeit und das Risiko für Folgeerkrankungen.

Ein komplexes Thema

Um Harninkontinenz vorzubeugen oder zu beheben, lohnt ein Blick auf die anatomischen Besonderheiten der Muskulatur rund um den Ausgang von Blase und den Anfang der Harnröhre. Die Kontrolle der Harnblase geschieht über den inneren Blasenschließmuskel (Musculus sphincter vesicae internus), den sogenannten Detrusor (Musculus detrusor vesicae, zusammenfassende Bezeichnung der Muskulatur, die die Entleerung der Harnblase bewirkt) und über den äußeren Schließmuskel (Musculus sphincter urethrae externus). Vermittelt über den Parasympathikus führen Dehnungssensoren in der Blasenwand dazu, dass sich der Detrusor kontrahiert. Gleichzeitig relaxiert der äußere Schließmuskel. Der innere Schließmuskel wird nur passiv gedehnt. Diese Vorgänge werden im sogenannten Miktionszentrum des Hirnstamms koordiniert.

Patienten mit Harninkontinenz sollten auf jeden Fall von einem Urologen untersucht werden, gegebenenfalls auch von einem Gynäkologen und Neurologen. Je nach Ursache der Inkontinenz unterscheiden Mediziner zwischen Belastungs­inkontinenz, früher auch Stress­inkontinenz genannt, Drang-, Überlauf- und Reflexinkontinenz sowie einer überaktiven Blase.

Als Ursache einer Dranginkontinenz kommen oft Erkrankungen wie die Alzheimer- oder Parkinson-Krankheit oder die Multiple Sklerose in Frage. Durch diese Leiden werden Nerven beeinträchtigt, die die Blasenentleerungsmuskulatur steuern.

Bei Menschen mit einer Belastungsinkontinenz führen bereits leichte körperliche Aktivitäten wie das Tragen von Gegenständen schon zum plötzlichen Urinabgang. Ähnliche Folgen haben Husten, Niesen oder Lachen. Bei Frauen ist die Belastungsinkontinenz oft Folge einer Geburt, bei der Bänder des Beckenbodenraums überdehnt wurden und erschlafften. Dann senken sich im kleinen Becken Organe wie die Gebärmutter ab und der Verschlussdruck auf die Harnröhre ist reduziert. Experten schätzen, dass rund jede fünfte Frau nach der Geburt Beschwerden hat. In fast allen Fällen bessern sich die Probleme innerhalb der ersten Wochen erheblich oder verschwinden vollständig.




Manche älteren Bettlägerigen sind nicht mehr in der Lage, die Schließmuskel ihrer Blase und ihres Darms zu kontrollieren. Von besonderer Bedeutung sind deshalb die Intimpflege und die Prophylaxe von Druckgeschwüren.

Foto: Fotolia/vbaleha


In leichten Fällen sollten Frauen mit Belastungsinkontinenz ihren Beckenboden trainieren. Bleibt der Erfolg aus, raten Chirurgen zur TVT-Operation (Tension-free vaginal tape). Dabei legt der Operateur ein Kunststoffband spannungsfrei unter die Harnröhre, um deren Absenkung zu verhindern oder zu beheben. Wissenschaftlichen Stu­dien zufolge verschwand nach dem Eingriff die Belastungsinkontinenz bei bis zu 74 Prozent der Patientinnen.

Männer leiden vor allem nach der radikalen Entfernung der Prostata (Prostatektomie) unter dieser Funktionsstörung. Als Grund sehen Ärzte hier Schäden am äußeren Blasenschließmuskel durch die Operation. Rund die Hälfte der Patienten leiden nach dem Eingriff vorübergehend, manche auch dauerhaft, an Blasenschwäche. Im schlimmsten Fall bleibt nur, dem betroffenen Mann einen künstlichen Schließmuskel zu implantieren, den er über ein Pumpsystem selbständig betätigen kann. Versuche, die Harnröhre mit Hyaluronsäure zu unterspritzen, brachten langfristig wenig Erfolg.

Ist der Abfluss der Harnblase gestört, führt dies zur Überlaufinkontinenz. Betroffen sind vor allem Männer mit einer gutartigen Prostatavergrößerung (be­nigne Prostatahyperplasie, BPH). Bei Pa­tienten mit schlecht eingestelltem Diabetes mellitus erschlaffen durch Poly­neuropathien auch die Muskelsysteme, die die Harnblase umgeben.

Menschen mit einer Querschnitts­lähmung oberhalb des Blasenzentrums oder mit Multipler Sklerose sind von Reflexinkontinenz betroffen. Bei diesen Patienten stehen hemmende und aktivierende Nervensignale nicht mehr im Gleichgewicht. In der Folge zieht sich das Muskelsystem an der Harn­blase reflexartig zusammen und dabei geht spontan Urin ab.

Müssen Patienten die Toilette acht oder mehr Mal pro Tag aufsuchen, sprechen Urologen von einer überaktiven Blase. Bei der Untersuchung der Betroffenen entdecken sie oft Harnsteine. Manchmal sind die ableitenden Harnwege auch durch Entzündungen oder Tumoren blockiert. Bei dieser sogenannten sensorischen Dranginkontinenz haben die Patienten viel zu früh den Eindruck, ihre Blase sei bereits gefüllt.

Von diesem Krankheitsbild zu unterscheiden ist die motorische Drang­inkontinenz. Hierbei ziehen sich die Blasenmuskeln aufgrund enthemmter Nervenimpulse teils krampfartig zusammen. Dieser Mechanismus tritt beispielsweise meist als Folge einer Demenz auf.




Unbehandelt dehnt sich ein Dekubitus in immer tiefere Gewebeschichten aus.

Grafik: Mathias Wosczyna



In jedem Fall sollte immer ein Arzt die Ursachen der Inkontinenz abklären, denn nur die genaue Diagnose führt zur richtigen Therapie. Bei Patienten mit Harninkontinenz stehen basis­therapeutische Maßnahmen an erster Stelle. Die Betroffenen sollten regel­mäßig ihren Beckenboden trainieren. Angehörige sollten möglichst die Trinkmengen der Pflegebedürftigen erfassen, denn Senioren neigen dazu, aufgrund der Inkontinenz ihre Trinkmenge zu verringern. Doch das ist problematisch, denn ältere Menschen trinken generell eher zu wenig. Außerdem ist es einen Versuch wert, Stoffe zu meiden, die die Blase reizen könnten, zum Beispiel Pfeffer im Essen, Chili, scharfe Gewürze und säurehaltige Getränke. Zudem ist es sinnvoll, ein bis zwei Stunden vor der Nachtruhe nichts mehr zu trinken.

Pharmakotherapie

Bei manchen Patienten verstärken die verordneten Arzneimittel das Problem. So entspannen beispielsweise alpha-Blocker oder Benzo­diazepine die Blasenmuskeln. ACE-Hemmer, Calcium­antagonisten, Cholinesterase- oder MAO-Hemmer erhöhen hingegen die Aktivität der Blase. Und nicht zuletzt sorgen Diuretika für die Ausscheidung großer Flüssigkeitsmengen. In Absprache mit dem behandelnden Arzt kann es sinnvoll sein, die Arzneimitteldosis der Situation des Patienten anzupassen. Eventuell ändert der Arzt auch die Medikation. Keinesfalls sollte der Patient sein Medikament ohne Rücksprache mit dem Doktor einfach absetzen.

Gegen Dranginkontinenz oder eine überaktive Blase verschreiben Ärzte Anti­cholinergika. Die Arzneistoffe blockieren afferente und efferente Fasern im vegetativen Nervensystem und wirken entspannend auf die Blasenmuskulatur. Bei Fesoterodin, Propiverin, Tolterodin oder Trospiumchlorid treten allerdings häufig unerwünschte zentralnervöse Effekte auf, da die Pharmaka auch an Muskarinrezeptor-Subtypen im Gehirn wirken. Vor allem bei Senioren verordnen Ärzte stattdessen Darifenacin oder Solifenacin, die vergleichsweise selektiv an M3-Rezeptoren im Muskelsystem der Blase wirken. Bleibt der Erfolg aus, spritzen Ärzte Botulinum­toxin A in den Blasenmuskel. Das Verfahren hat sich bei Querschnittsgelähmten bewährt.

Ärzte verordnen Frauen mit einer Belastungsinkontinenz meist den Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer Duloxetin. Er erhöht den Tonus des Schließmuskels und entspannt gleichzeitig die Blasenmuskulatur. Allerdings schwankt die Bioverfügbarkeit von Duloxetin aufgrund von First-Pass-Effekten stark. Nicht nur Geschlecht und Alter spielen dabei eine Rolle, sondern beispielsweise auch das Rauchen. So ist erwiesen, dass die Plasmaspiegel von Rauchern im Vergleich zu Nichtrauchern um bis zu 50 Prozent niedriger liegen. Hinzu kommen auch Einflüsse des Erbguts. Je nach Genotyp unterscheidet sich die Aktivität des Cytochrom-P450-Systems, über das zahlreiche Arzneistoffe metabolisiert werden. Hemmen andere Arzneistoffe die abbauenden Enzyme, steigt die Konzentration des Duloxetins schnell gefährlich hoch. Diese möglichen Interaktionen können PTA oder Apotheker mithilfe entsprechen­der Software leicht erkennen und die Patienten im Beratungsgespräch darauf hinweisen.

Die meisten Betroffenen empfinden Inkontinenz als äußerst peinlich – und verschweigen ihr Problem. Doch Pflegebedürftige können ihre Schwierigkeit nicht geheim halten und benötigen die Hilfe der Pflegenden. Diese informieren sich im Internet, fragen den Hausarzt, den Frauenarzt, den Urologen – und PTA oder Apotheker. Allerdings reagiert nicht jeder Profi mit Verständnis. Manche Mediziner tun Blasenschwäche bei älteren Menschen als eine lästige Folge des Alters ab, mit der man leben müsse. Doch wer in Sachen Inkonti­nenz Rat sucht, erwartet Feingefühl und Diskretion. Dazu gehört in der Apotheke beispielsweise ein separater Beratungs­raum, in dem PTA oder Apotheker Einlagen oder Windeln vorführen und deren Handhabung erklären können, ohne dass andere Kunden mithören. Das Inkontinenzprodukt muss den Urin geruchsneutral binden und zuverlässig aufsaugen, damit die Haut trocken bleibt. Im feuchten Milieu siedeln sich leicht Bakterien an. Diese können zu Entzündungen führen, die nicht nur schmerzhaft, sondern bei älteren Menschen meist auch sehr langwierig sind.

Der richtige Hautschutz

Wenn Urin mit wunden oder geröteten Stellen im Intimbereich in Berührung kommt, brennt die Haut und schmerzt. Bei Gesunden lassen die Beschwerden meist schnell nach. Doch bei Menschen mit Harninkontinenz und wunder Haut in der Intimzone kann sich die sogenannte Inkontinenz­dermatitis entwickeln. Diese beginnt damit, dass sich die Haut stark rötet, später bilden sich meist Bläschen und es besteht die Gefahr von Infektionen.

Um einer Dermatitis vorzubeugen, ist sorgfältige Hautpflege im Intimbereich das A und O. Nach jedem Wechsel einer Windel oder Einlage sollte die Haut mit warmem Wasser gereinigt werden. Zur Reinigung empfehlen Experten Produkte, deren pH-Wert dem der Haut entspricht. Anschließend darf die Haut nur vorsichtig getrocknet, am besten mit einem weichen Handtuch behutsam abgetupft werden.

Zum Schutz der Haut sind Vaseline und Silikonpräparate weniger geeignet. Eine dünne Vaselinschicht schützt zwar die Haut vor Urin, jedoch vermindern vaselinehaltige Salben beispielsweise die Saugfähigkeit von Einlagen um bis zu 90 Prozent, indem sie sich auf deren Oberfläche anlagern. Silikonpräparate geben der Haut zwar die benötigte Feuchtigkeit zurück, schützen sie aber weniger vor Urin als Vase­line. Zu bedenken ist immer auch, dass sich Vaseline und Silikon­öle relativ schwer von der Haut entfernen lassen und heftiges Reiben die Haut noch weiter schädigt. Empfehlenswert sind stattdessen spezielle Produkte, die für die Hautpflege bei Inkontinenz konzipiert wurden. Hautärzte empfehlen rückfettende, feuchtigkeitsspendende Cremes ohne Konservierungs- und Duftstoffe.

Ein Thema in der Pflege

Einige pflegende Angehörige haben noch weit größere Sorgen. Je nach Daten­quelle leiden 10 bis 50 Prozent aller älteren Patienten an Stuhlinkontinenz. Aufgrund anatomischer Besonderheiten sind Männer häufiger betroffen: Ihr Analkanal ist deutlich kürzer als bei Frauen.

Als Auslöser kommen Beckenbodeninsuffizienzen, aber auch Erkrankungen des zentralen Nervensystems in Frage. Auch bei Patienten mit Stuhlinkontinenz behandeln Ärzte selbstverständlich an erster Stelle die Grunderkrankungen und ergänzen diese durch physio­therapeutische Maßnahmen. Nachweislich sorgen Flohsamen­schalen oder Weizenkleie für einen feste­ren Stuhl.




Dekubitus betrifft nicht alle Körperstellen gleichermaßen. In der Grafik sind die besonders gefährdeten Regionen markiert.

Grafik: Mathias Wosczyna



Bei Pflegebedürftigen ist die Analhygiene inklusive Reinigung und Pflege mit Cremes besonders wichtig. Außerdem haben sich feste Zeiten für den Stuhlgang bewährt. CO2-bildende Zäpfchen, regelmäßig appliziert, unterstützen diesen Prozess.

Zusammen mit künstlich herbeigeführten Darmentleerungen erleichtern Antidiarrhoika wie Loperamid die Pflege und verbessern die Lebensqualität der Patienten. Als letzte Maßnahme implantieren Chirurgen den Patienten eine Schließmuskelersatzplastik.

Wund gelegen

Eine besondere Herausforderung für Pflegende ist bei bettlägerigen Patienten die Prophylaxe von Druckgeschwüren. Der Begriff Dekubitus leitet sich vom lateinischen Wort »decumbere« für »sich niederlegen« ab. Kann ein älterer Patient sein Bett nicht mehr verlassen, wird sein Körpergewebe mit Kräften belastet, die über dem Kapillardruck liegen (siehe Grafiken).

Als Folge gelangen zu wenig Sauerstoff und Nährstoffe in die betroffenen Zellen. Früher oder später wird die Durchblutung der Region unterbrochen (Ischämie) und der pH-Wert des Bluts sinkt (Acidose). Eine Nekrose folgt. Davon sind in Deutschland jährlich etwa 400 000 bis 500 000 Menschen betroffen. Harn- und Stuhlinkontinenz beschleunigen diesen Prozess, da die Ausscheidungen die Haut angreifen. Bei stark adipösen Patienten ist die Druckbelastung auf das Gewebe noch wesentlich höher als bei Normalgewichtigen. Bei Bettlägerigen mit Stoffwechselerkrankungen wie Diabetes mellitus verschlechtert sich die Durchblutung schon ohne äußeren Einfluss. Und bei einer Querschnittslähmung merken Betroffene schmerzhafte Druckstellen nicht rechtzeitig.

Deswegen spielt die Dekubitus-Prophylaxe in der Pflege eine zentrale Rolle. Bettlägerige Patienten werden daher so rasch wie möglich mobilisiert. Ist dies nicht durchführbar, bleibt noch die abwechselnde Lagerung im zweistündigen Rhythmus.

Nicht zu vergessen: Die Haut muss besonders gut gepflegt werden. Bei bereits vorhandenen Läsionen trägt der Arzt vorsichtig nekrotisches Gewebe ab. Neben der chirurgischen Wund­reinigung gibt es auch biochemische Verfahren. Wissenschaftlichen Studien zufolge entfernen Enzyme oder die Maden von Goldfliegen abgestorbene Zellen ebenfalls hervorragend.

Zur Abdeckung chronischer Wunden empfehlen PTA oder Apotheker Auflagen auf der Basis von Alginaten, Hydrogelen, Hydrokolloiden oder Schaumstoffen. Diese Materialien halten die Wunde feucht, verhindern jedoch einen Sekretstau. Desinfektionsmittel wie Chlorhexidin, Ethacridin­lactat oder gar organische Quecksilberverbindungen gelten heute in der Prophylaxe als obsolet. /



Beitrag erschienen in Ausgabe 03/2015

 

Das könnte Sie auch interessieren

 


© 2017 Avoxa – Mediengruppe Deutscher Apotheker GmbH

Seiten-ID: http://ptaforum.pharmazeutische-zeitung.de/index.php?id=5983