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TITEL

Tuberkulose

Noch immer eine Bedrohung


Von Gudrun Heyn / Obwohl Tuberkulose heilbar ist, ist sie die Infektionskrankheit mit der weltweit höchsten Todesrate. In Deutschland gehört sie aufgrund der guten medizinischen Versorgung zu den seltenen Erkrankungen, in einigen Ländern Afrikas und Asiens ist sie hingegen weit verbreitet. Besonders besorgniserregend ist dort der Anteil multi­resistenter Erreger. Aber auch in Deutschland gilt es, die Tuberkulose nach wie vor ernstzunehmen.

 

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Neben Aids und Ebola zählt die Tuberkulose (Tb) zu den gefährlichsten Infektionskrankheiten der Welt. Wenn sie unbehandelt bleibt, sterben bis zu 70 Prozent der Kranken innerhalb von zehn Jahren. Die schlechte Nachricht zuerst: Tb erfordert eine aufwendige Behandlung, und Resistenzen gegen die Medikamente erschweren zunehmend die Therapie. Die gute Nachricht: Tb ist erfolgreich behandelbar, wenn die Patienten gut beraten werden und compliant sind. Außerdem gibt es Hoffnung für Patienten mit resistenten Erregern. Seit 2014 stehen erstmals nach rund 20 Jahren neue Medikamente gegen Tuberkulose zur Verfügung.




Foto: Fotolia/JPC-PROD


Weltweit verbreitet

Tuberkulose ist weit verbreitet: Nach Angaben der Welt­gesundheitsorganisation WHO erkranken jährlich mehr als neun Millionen Menschen neu, rund 1,4 Millionen Kranke sterben an der Infektion. Besonders häufig betroffen sind Menschen in Entwicklungsländern. So treten die meisten Neu­infek­tionen in Afrika und Asien auf.

In Deutschland kennt kaum noch jemand die Schwindsucht – wie die Tb hierzulande auch genannt wurde. Dieser Erfolg beruht auf mehreren Faktoren: auf Arzneimitteln, aber auch einer besseren Hygiene nach dem Zweiten Weltkrieg und auf Impfungen bis Ende der 1990er-Jahre. Das Robert-Koch-Institut (RKI) zählt rund 4300 Neuerkrankungen pro Jahr. Etwas mehr als die Hälfte der Patienten ist im Ausland geboren. Ein Großteil stammt aus der Türkei und den Nachfolgestaaten der ehemaligen Sowjetunion. Besonders gefährdet sind Menschen in den Ballungszentren. Dort erkranken vor allem junge Leute, während in den ländlichen Regionen die Tb überwiegend eine Krankheit älterer Menschen ist.

Verschiedene Übertragungswege

Auslöser der Tuberkulose ist in aller Regel das Stäbchen-Bakterium Mycobacterium tuberculosis. Die Übertragung erfolgt von Mensch zu Mensch meist durch eine Tröpfcheninfektion. Beim Husten, Niesen oder Sprechen gelangen die Erreger in die Umgebungsluft und von dort aus mit dem Atem in die Lunge ihres neuen Wirtes. Mehr als 85 Prozent der Übertragungen finden auf diese Weise statt. Daher ist Lungentuberkulose die weitaus häufigste Form der Erkrankung. Von der Lunge aus können Tuberkelbazillen über die Blutbahn auch andere Organe erreichen. Wenn gleich mehrere Organe befallen sind, sprechen Mediziner von einer lebensbedrohlichen Miliartuberkulose.




Inhalt eines Tütchens von »Ärzte ohne Grenzen« mit der Tagesration eines MDR-TB-Kranken

Foto: vfa/Rolf Hömke


Daneben sind weitere Infektionswege möglich. Beispielsweise können Tuberkuloseerreger (hier: Mycobakterium bovis) über infizierte Rohmilch in den Darm gelangen und dort Darm­tuberkulose auslösen. Dringen die Erreger über eine Schnittverletzung ein, können sie Hauttuberkulose verursachen. Zudem können Menschen mit offener Nierentuberkulose andere über ihren ausgeschiedenen Urin infizieren.

Ausbruch ungewiss

Obwohl sich theoretisch jeder mit dem Bakterium an­stecken kann, bricht nicht bei jedem die Krankheit aus. Nur etwa 10 Prozent der Infizierten erkranken im Lauf ihres Lebens an Tuberkulose. Nach der Infektion kommt es innerhalb von zwei bis sechs Wochen in dem befallenen Gewebe zu einer zellulären Immunantwort und Entzündungsherden in Form von kleinen Bindegewebsknötchen (Granulomen), die als Tuberkel bezeichnet werden. Zusammen mit den beteiligten Lymphknoten bilden sie den sogenannten Primärkomplex. Im Idealfall gelingt es dem Körper, die Erreger darin abzu­kapseln. Ohne Krankheitssymptome hervorzurufen, kann die Infektion auf diese Weise abheilen.

Doch können Tuberkelbazillen in den abgekapselten Bereichen viele Jahre überleben, sodass Infizierte noch nach Jahrzehnten erkranken können. Mediziner sprechen dann von postprimärer Tuberkulose. Meist kommt es dazu, wenn das Immunsystem geschwächt ist.

Eine schwache Immun­abwehr ist in aller Regel auch der Grund, dass die Krankheit bereits nach der Inkubationszeit von vier bis sechs Wochen ausbricht (primäre Tuberkulose). Das betrifft vor allem mangel­ernährte Menschen und Aids-Kranke. Doch auch Patienten mit einer Tumorerkrankung, Diabetes mellitus oder während einer immunsuppressiven Therapie sind besonders gefährdet.

Offen oder geschlossen

Tuberkulosekranke können nur dann andere anstecken, wenn ihre Tuberkuloseherde eine Verbindung nach außen haben. Mediziner unterscheiden daher eine offene von einer geschlossenen Tuberkulose. Bei der offenen Lungen­tuberkulose können die Erreger über die Bronchien nach außen gelangen und sind im Sputum nachweisbar. Ausgehustete Tuberkelbazillen sind noch nach Stunden infektiös.

In vielen Ländern – auch in Deutschland – gibt es daher strenge Vorschriften, wie Patienten mit offener Tb zu isolieren sind. Sobald mithilfe der Therapie das geschlossene Stadium erreicht ist, können die Patienten dagegen wieder am öffentlichen Leben teilnehmen. Denn die Gefahr der Ansteckung ist gebannt.

Schwierige Diagnose

Aufgrund der unspezifischen Symptome ist die Tuberkulose nicht einfach zu erkennen. Bei der primären Tuberku­lose leiden manche Betroffene unter grippeähnlichen Symptomen mit Fieber und Husten. Bei der postprimären Tuberkulose sind die Patienten ständig müde und sie verlieren an Gewicht. Erhöhte Körpertemperatur, vermehrtes Schwitzen vor allem nachts, Brustschmerzen und chronischer Husten sind weitere Beschwerden. Das Spektrum der möglichen Symptome ist jedoch weitaus größer, je nachdem welche Organe die Tuberkelbazillen infiziert haben.

Weil charakteristische Beschwerden fehlen, fordert das Robert-Koch-Institut: bei Husten, der länger als drei Wochen besteht, soll jeder Kranke einen Arzt aufsuchen. Auch blutiger Auswurf erfordert sofortige ärztliche Abklärung. Diagnostiziert der Arzt Tb, muss er den Fall dem zuständigen Gesundheitsamt melden, denn Tuberkulose gehört zu den meldepflichtigen Krankheiten.

Durch besondere Eigenschaften ent­ziehen sich Tuberkelbazillen sehr geschickt der Wirkung von Antibiotika. Guten Schutz bietet den Bakterien bereits ihre besonders dicke Zellwand mit verzweigten Glykolipiden, die kaum Fremdstoffe durchlässt.

Besonders effektiv trägt aber auch ihre Lebensweise dazu bei, dass die meisten Antibiotika bei Tuberkulose weitgehend unwirksam sind. So überleben die Erreger nicht nur in den abgekapselten Bereichen des Primärkomplexes. Selbst in den Fresszellen des Immunsystems, den Makrophagen, können sich Tuberkelbazillen einnisten und dort lange Zeit unbeschadet überdauern. Auf diese Weise entkommen sie allen Antibiotika, die schlecht gewebegängig sind und ihre Wirkung nur dann entfalten, wenn sich die Bakte­rien teilen und aktiv vermehren.

Tuberkulosetherapie

Dagegen wirken Antituberkulotika speziell gegen Tuberkelbakterien. Dazu gehören Chemotherapeutika wie Isozianid, Pyrozinamid und Ethambutol, aber auch Antibiotika wie Rifampicin und Streptomycin. Als Erstlinien-Antituberkulotika sind Isozianid, Pyrozinamid, Ethambutol und Rifampicin feste Bestandteile jeder Tuberkulosetherapie. Eine Übersicht über die von der WHO benannten Antituberkulotika-Gruppen zur Therapie der Tuberkulose und ihre Einteilung in Gruppen zeigt die Tabelle.


Gruppe Beschreibung Substanz 
1 Erstlinien- Antituberkulotika Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamid 
1a Injizierbare Erstlinien- Antituberkulotika Streptomycin 
2 Injizierbare Zweitrang- Antituberkulotika Kanamycin, Amikacin, Capreomycin 
3 Zweitrang-Fluorchinolone Levofloxacin, Moxifloxacin, Ofloxacin 
4 Zweitrang- Antituberkulotika mit gesicherter Wirkung Ethionamid, Protionamid, Cycloserin, Terizidon, p-Aminosalicylsäure (PASER), Rifabutin 
5 Antituberkulotika mit unklarer Wirksamkeit oder unklarer Rolle für die MDR-TB-Behandlung* Clofazimin, Linezolid, Amoxicillin/ Clavulansäure, Thiocetazon, Clarithromycin, Imipenem/Cilastin, Hoch-Dosis Isozianid 

Gruppeneinteilung der Antituberkulotika (nach WHO 2010) *) von der WHO nicht zur routinemäßigen Verwendung empfohlen

 

Resistenzen nehmen zu

Zunehmend erschweren resistente Tb-Bakterienstämme die Therapie. Bei dem als MDR-TB (multi-drug resistant tuberculosis) bezeichneten Stamm sind mindestens die beiden wichtigsten Anti­tuberkulotika Isozianid und Rifampicin unwirksam. Als XDR-TB (extensive drug resistant tuberculosis) bezeichnen Mediziner die Stämme, die noch zusätzlich Resistenzen gegenüber mindestens einem der Fluorchinolone und einem der drei injizierbaren Zweitrang-Antituberkulotika (Amikacin, Kanamycin oder Capreomycin) entwickelt haben.

Laut WHO betrug allein im Jahr 2013 die Zahl der an MDR-TB-Erkrankten weltweit rund 480 000 Menschen. In circa 100 Ländern stellte die Organisa­tion zudem das Auftreten einer XDR-TB fest. Von dieser Entwicklung sind auch Staaten der Europäischen Union betroffen. In Deutschland lag der Anteil der MDR-TB-Kranken im Jahr 2012 bei 2,3 und im Jahr 2013 bereits bei 3,4 Prozent. In Staaten wie Lettland sind sogar rund 10 Prozent der Kranken mit multiresistenten Keimen infiziert. Für die Resistenzen in Europa ist vor allem der Zerfall der Sowjetunion verantwortlich. Danach wurde die Bevölkerung in vielen ehemaligen Staaten der UDSSR nur mangelhaft mit Medikamenten versorgt. »Durch eine unzureichende Behandlung konnten Resistenzen gegen verschiedene Medikamente entstehen«, berichtete der Vizepräsident des Koch-Metschnikow-Forums Professor Dr. Timo Ulrichs auf einer Veranstaltung der Nichtregierungsorganisation in Berlin. Aktuell ist in den Baltischen Staaten die Übertragung resistenter Keime von Mensch zu Mensch die wichtigste Ursache für ihre weitere Verbreitung. Aber auch Fehler in der Behandlung und mangelnde Compliance der Patienten tragen weiterhin dazu bei.




Multiresistente Stämme der Tuberkelbazillen erschweren die Therapie.

Foto: Superbild


Kontrolle erforderlich

In Deutschland werden Patienten mit offener Tuberkulose immer auf der Isolierstation einer Klinik behandelt. Dort bleiben die Patienten, bis sie niemanden mehr mit den Bakterien anstecken können. Dies kann zwei bis drei Wochen dauern. Wenn Tb-Kranke ihre Medikation sicher beherrschen, können sie nach Hause entlassen werden. Zur Kontrolle der vorschriftsmäßigen Einnahme sind dann jedoch regelmäßige Untersuchungen in einer Fachambulanz oder beim Hausarzt erforderlich. Erfolgt die Therapie zu spät, sind meist Organe, insbesondere die Lunge, schwer geschädigt, sodass die Patienten an den Folgen sterben. Bei einer frühen Diagnosestellung und einer korrekt durchgeführten Therapie heilt die unkomplizierte Tuberkulose dagegen in der Regel ohne Folgeschäden aus.

Immer Langzeittherapie

Jede Tuberkulosebehandlung ist eine Langzeittherapie, die mindestens sechs Monate dauert. Patienten mit resistenten Erregern oder einer Organbeteiligung müssen jedoch mit einer wesentlich längeren Behandlungszeit von bis zu zwei Jahren rechnen. Dass die Standardtherapie der Tuberkulose grundsätzlich als Kombinationstherapie erfolgt, hat mehrere Gründe. Zum einen ergänzen sich die Medikamente aufgrund ihrer unterschiedlichen Gewebegängigkeit und Wirksamkeit auf diese Weise sinnvoll. Zum anderen verringert die Kombination mehrerer Arzneimittel wesentlich das Risiko der Resistenzbildung.

Auch die Patienten können dazu beitragen, Resistenzbildungen zu verhindern, indem sie ihre Medikamente immer zusammen oder zumindest innerhalb von 20 Minuten einnehmen, rät das Deutsche Zentralkomitee zur Bekämpfung der Tuberkulose (DZK). Halten die Patienten diese Empfehlung ein, erreichen die Arzneimittel gemeinsam ihren Wirkungsgipfel (Ausnahmen sind die Zweitlinienmedikamente Terizidon und Granupas®).

Laut DZK sollten nur Tb-erfahrene Ärzte die Erkrankten behandeln. In den ersten zwei Monaten der Therapie erhalten die Patienten Isozianid, Pyrozinamid, Ethambutol und Rifampicin, in den vier folgenden Monaten Isozianid und Rifampicin. In der Regel sind die Wirkstoffe gut verträglich. Zur Erleichterung der Therapie gibt es die Standardmedikamente auch als fixe Kombinationen.

Bei Resistenzen oder Unverträglichkeiten kommen Zweitrang- oder Reservemedikamente zum Einsatz, bei Resistenzen verlängert sich zudem die Dauer der Therapie. Zu ihren Nebenwirkungen gehören Übelkeit, Schmerzen und Hautausschlag. Laut »Ärzte ohne Grenzen« müssen Menschen mit resistenter Tb bis zu 20 Tabletten am Tag einnehmen. Doch nur bei einer guten Compliance ist die Therapie erfolgreich. Daher ist die gute Beratung ein wesentlicher Teil der Behandlung.

Neue Medikamente

Selbst in Deutschland gelang die Heilung oder vollständige Therapie bislang nur bei etwa der Hälfte der Patienten mit einer MDR-TB. Im Jahr 2011 waren es nach Angaben des RKI rund 52 Prozent. Drei neue Medikamente könnten nun dazu beitragen, dass sich die Heilungschancen der schwer zu behandelnden Patienten verbessern. 2014 erhielten die zwei neuen Wirkstoffe Bedaquilin (Sirturo®) und Delamanid (Deltyba®) eine Zulassung als Tuberkulosemittel. Das neue Tuberkulosemedikament Granupas® enthält den älteren Wirkstoff p-Aminosalicylsäure in einer verbesserten Darreichungsform. Mithilfe des magensaft-resistenten Granulats erreicht der Wirkstoff den Darmtrakt, ohne die gefürchteten Nebenwirkungen im Magen zu verursachen. »So wird das Medikament wieder verfügbar gemacht, das in oraler Form zwischenzeitlich gar nicht mehr angeboten wurde«, sagte Dr. Rolf Hömke vom Verband der forschenden Pharma-Unternehmen (vfa) auf der Veranstaltung des Koch-Metschnikow-Forums in Berlin.

Insbesondere mit den beiden neuen Wirkstoffen lassen sich Resistenzen gegen die bisherigen Tuberkulosemittel überwinden. Sie sind jedoch nicht zur Monotherapie bestimmt und werden zusätzlich zu der bislang üblichen Medikation eingesetzt. Ziel der forschenden Pharmaunternehmen ist es daher, in den nächsten Jahren nicht nur weitere neue Wirkstoffe gegen Tb auf den Markt zu bringen, langfristig sollen neue Antituberkulotika die Therapie mit deutlich weniger Medikamenten ermöglichen.

Damit nicht gleich wieder neue Resistenzen entstehen, ist es besonders wichtig, dass die Patienten die neuen Medikamente korrekt anwenden. Aus diesem Grund hat die deutsch-ost­europäische medizinische Gesellschaft Koch-Metschnikow-Forum gemeinsam mit dem vfa ein Schulungsprogramm entwickelt. Dieses soll Klinikern und Managern der nationalen Tuberkulosekontrollprogramme in Osteuropa und anderen besonders stark betroffenen Regionen der Welt die richtige Handhabung der neuen Medikamente vermitteln. Der erste Fortbildungskurs hat bereits im Dezember 2014 in Berlin stattgefunden.

Präventionsstrategie

Da die Ständige Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut seit 1998 keine Tuberkulose-Schutzimpfung (BCG-Impfung) mehr empfiehlt, beruht die Prävention der Tuberkulose derzeit alleine darauf, Tuberkulosekranke rasch zu identifizieren, im infektiösen Stadium zu isolieren sowie sofort und effizient zu therapieren. Hauptgrund für die Entscheidung der STIKO sind die niedrigen Erkrankungszahlen in Deutschland und das damit verbundene geringe Infektionsrisiko von weniger als 0,1 Prozent. Damit folgen die Experten dem Rat der WHO, in den Ländern auf eine generelle BCG-Impfung gegen Tuberkulose zu verzichten, in denen das Infektionsrisiko unter diesem Schwellenwert liegt. Hintergrund dieser Empfehlung ist die relativ geringe Wirksamkeit des Lebendimpfstoffs im Vergleich zu den häufigen Nebenwirkungen. Mehrere neue Impfstoffe sind jedoch in der Pipeline, bei denen die Hoffnung berechtigt ist, dass sie wirksam sind. /


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Beitrag erschienen in Ausgabe 05/2015

 

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