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BERATUNGSPRAXIS

Inhalatoren

Bunt und vielfältig in Gestalt und Anwendung


Von Ingrid Ewering / Asthmapatienten sind lebenslang auf Arzneimittel angewiesen. Damit die Arzneistoffe ihre volle Wirkung entfalten, müssen die Patienten jedoch die Inhalationssysteme, vor allem die unterschiedlichen Dosieraerosole, korrekt handhaben. PTA oder Apotheker leisten einen wichtigen Beitrag zur Optimierung der Therapie, wenn sie die Funktion der Systeme erklären. Der Beitrag gibt eine Übersicht.

 

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Im Apothekenalltag kein Sonderfall: Ein Kunde beanstandet sein Inhaliergerät mit den Worten »Es ist kaputt. Da kommt nichts raus!« Dann ist Gelassenheit gefragt, denn die Reklamationen sind größtenteils unbegründet. Bei Dosieraerosolen fehlt meist die notwendige Pflege, sodass die Austrittsöffnung im Mundstück verstopft ist. In anderen Fällen mag es sich um eine geänderte Verordnung handeln, die dem Patienten nicht bewusst ist. Der Arzt hat ihm einen blauen Easy­haler® verschrieben, der dem bisher benutzten Dosieraerosol in Form und Farbe ähnelt. Das neue Gerät aber muss anders angewendet werden als das bisherige.




Foto: www.marcusgloger.de



Diese Fehler sind durch eine Beratung leicht vermeidbar. Die Abgabe eines Aerosols sollte daher immer mit konkreten Anweisen erfolgen wie: »Denken Sie bitte an das einmal wöchent­liche Durchspülen des Plastikgehäuses mit Wasser. So werden Verklebungen verhindert.« Und bei einem Easyhaler® darf wie bei allen Pulver­inhalatoren der Hinweis nicht fehlen, zügig und kräftig durch das Gerät zu atmen.

Wirkstoffe machen es bunt

Geschulte Asthmapatienten wissen: Sie müssen das blaue Inhaliergerät mit dem Arzneistoff Salbutamol immer bei sich führen! Das Bedarfsmedikament erweitert ihre Atemwege und ist der Befreier, der bei akuter Atemnot rasch innerhalb von fünf Minuten hilft. Falls dies nicht passiert, muss der Patient nochmals inhalieren. So lernt es jeder Asthmatiker, wenn er an einem von den Krankenkassen finanziertem Schulungsprogramm teilnimmt (NASA = Nationales Ambulantes Schulungsprogramm für Asthmatiker).

Die entzündungshemmenden Glucocorticoide in den rot gestalteten Geräten sind dagegen die Schützer, die wie eine gute Fee dafür sorgen, dass Anfälle möglichst selten auftreten. Als Therapieziel gilt, dass ein Erwachsener nicht mehr als zweimal pro Woche das blaue Bedarfsmedikament inhalieren muss, Kinder kein Mal. So steht es in den aktuellen Therapieleitlinien. Typische Nebenwirkungen sind Unruhe, Herzklopfen sowie Schlaflosigkeit, die bei Kindern sehr stark ausgeprägt sein können. Studien ergaben, dass die Dauer­inhalation von Salbutamol das Herz schädigt.

Obwohl viele Patienten die Nebenwirkungen der Glucocorticoide fürchten, sind diese rein lokaler Natur. Der Arzneistoff wird kaum in die Blutbahn überführt. Wer jedoch vergisst, nach der Inhalation den Mund mit Wasser auszuspülen und erst anschließend zu schlucken, dem machen Mundsoor oder Heiserkeit zu schaffen.

Verordnet der Arzt eine Mischung aus einem Glucocorticoid (rot) und einen langwirksamen Bronchodilatator (blau), erhält das Inhaliergerät die Mischfarbe lila bis weinrot. Dieses müssen die Patienten regelmäßig wie die »roten« Inhaliergeräte immer im Abstand von 12 Stunden benutzen. Davon abzugrenzen sind die modernen langwirksamen Bronchienerweiterer, die für die COPD-Behandlung zugelassen sind. Sie wirken 24 Stunden und werden nur einmal täglich immer zur gleichen Uhrzeit inhaliert.

Leider halten sich viele Hersteller nicht an die empfohlene Farbgebung. So ist beispielsweise Symbicort® mit einem roten Dosierrad ausgestattet; enthält aber zwei Arzneistoffe. Hier hilft nur der Blick auf die Wirkstoff­namen, um das Präparat der Bedarfsmedikation oder dem regelmäßigen Dauergebrauch alle 12 oder 24 Stunden zuzuordnen. Leicht zu errechnen ist, wie lange ein Inhalationssystem ohne Zählwerk reicht.

Die verschiedenen Geräte enthalten Wirkstoffmengen für 200, 120 oder 60 Hübe. Entweder kann der Patient das Gerät genau so viele Tage anwenden wie Hübe enthalten sind oder er muss diese Zahl halbieren (bei Anwendung im 12-Stunden-Abstand). Am besten notiert er den Tag auf dem Arzneimittel, an dem er das Gerät vermutlich zum letzten Mal anwenden kann. Bei Dosieraerosolen mit Salbutamol ist die Anwendungsfrist bei leitliniengerechter Anwendung eher abgelaufen, als der Inhalt aufgebraucht ist.

Häufige Fehler vermeiden

Die Hauptfiguren in Filmen eignen sich meist nicht als Vorbild: Sie inhalieren im Laufschritt ganz fix und alles ist gut. Ein Paradebeispiel, wie es nicht sein sollte, denn hier reihen sich unzählige Fehler aneinander: Die Atemwege sind nicht begradigt, das Gerät wurde vor Gebrauch nicht geschüttelt, der Arzneistoff hat keine Zeit, sich in der Lunge abzulagern. Die Inhalation soll vielmehr in Ruhe erfolgen und immer folgende acht Schritte beinhalten (siehe Kasten).


Korrektes Inhalieren in acht Schritten

  • Sich aufrecht hinsetzen oder stehen. Den Kopf leicht in den Nacken legen – zur Begradigung der Atemwege.
  • Das Gerät mit dem Mundstück nach unten zwischen Daumen und Zeigefinger fünfmal kräftig schütteln. Dies ist ein absolutes Muss bei Suspensionen, damit der Arzneistoff gleichmäßig abgegeben wird. Bei Lösungszubereitungen kann auf die Homogenisierung verzichtet werden; sie schadet aber auch nicht.
  • Die Schutzkappe entfernen und dabei bequem ausatmen, um dem Wirkstoff Platz zu machen.
  • Das Mundstück zwischen die Lippen nehmen. Einige Firmen empfehlen, es zwischen den Zähnen zu fixieren, ohne stark zuzubeißen. Sinn dieses Hinweises ist zu Recht, dass die Zähne den Sprüh­stoß nicht behindern dürfen.
  • Langsam durch das Mund­rohr Luft holen und gleichzeitig durch Drücken auf den Dosenboden das Ventil betätigen. Dabei werden der Sprühstoß und zum Teil Kälte freigesetzt. Unbedingt weiter tief und langsam (> 3 Sekunden) einatmen (Synchronisation).
  • Den Atem anhalten und langsam von 21 bis 25 oder besser bis 30 zählen. Je länger die Luft angehalten werden kann, desto mehr Wirkstoff lagert sich in der Lunge ab.
  • Das Mundstück entfernen und mit der Lippenbremse abatmen. Dabei die Lippen leicht aufeinander legen und zu einem kleinen runden »O« formen. So strömt die Luft langsam ab und die Arzneistoffe wirken besser. Die Lippenbremse ist grundsätzlich eine wertvolle Technik. Sie unterstützt während eines akuten Asthmaanfalles die Erweiterung der Atemwege. Die unter Druck heraus­gepresste Luft öffnet die Bronchien mechanisch. Regelmäßiges Trainieren automatisiert die Vorgehensweise.
  • Nach 30 Sekunden (bei einem Bedarfsspray nach 5 Minuten, wenn die Besserung ausbleibt) jeden einzelnen Schritt komplett wiederholen, falls der Arzt eine weitere Inhalation verordnet hat. Häufig verzichtet der Patient auf das erneute Schütteln. Ihm ist nicht klar, dass beim Freisetzen eines Sprühstoßes die Dosierkammer gleichzeitig gefüllt wird. Der nachfolgende Sprühstoß ist fehldosiert.


Größte Schwierigkeiten bereitet den meisten Patienten, Sprühstoß und Inhalation zu synchronisieren. Sie atmen zu früh oder viel zu spät ein oder holen stockend Luft.

Um diesen Bedienungsfehler zu umgehen, wurde eine Bauvariante des Dosieraerosols entwickelt, bei der die Freisetzung durch den Atemzug ausgelöst, also getriggert wird. Beim Autohaler® spannt der Anwender nach dem Entfernen der Schutzkappe mithilfe eines Kipphebels am Gefäßboden eine Stahlfeder, die eine Kraft auf die Aluminiumdose überträgt. Ein Sperrhebel im Mundrohr verhindert die komplette Kraftübertragung. Durch den Atemsog klappt die Sperre mit einem lauten, gewöhnungsbedürftigen Klackgeräusch um. Atemsynchron gibt das Gerät dann den Sprühstoß frei.




Besonders beratungsintensive Arzneiformen: Inhalationssysteme für Asthma- Patienten

Foto: ABDA


Falls der Patient allerdings zu schwach einatmet, wird kein Medikament freigesetzt. Zur Inbetriebnahme müssen vier Sprühstöße manuell in die Luft abgegeben werden. Nach dem Einrasten des Kipphebels lässt sich die Sperre im Mundstück aufheben, indem man die Dosisfreigabeplatte in Pfeilrichtung am Mundstück schiebt.

Extrem verschieden

Grundsätzlich inhalieren die Patienten das Pulver aus Kapseln, Aluminiumblistern oder Mehrdosenreservoirs treibgasfrei nur mithilfe des eigenen Atemzugs (Inspirationsfluss). Je nach Bauart des Gerätes unterscheiden sich die Inhalationswiderstände. Daher eignet sich nicht jedes Gerät für alle Patienten. GlaxoSmithKline und AstraZeneca liefern auf Anfrage Diskus® oder Turbohaler® als Testgerät. Diese erzeugen ab einer Atemstromstärke von 30 bis 40 L/Minute ein akustisches Geräusch. Kann der Patient den Ton hervorrufen, ist das Gerät für ihn geeignet.

Der Diskus® ist ein Einweggerät, ebenso wie der Turbohaler® und Easyhaler®. Wieder beladbare Inhalatoren sind Novolizer® mit auswechsel­barer Patrone sowie alle Kapselinha­latoren.

Die meisten Pulverinhalatoren sind extrem feuchtigkeitsempfindlich. Ausgeatmete Luft lässt das Pulver schnell verklumpen. Deshalb folgender Tipp: Während des Ausatmens das Gerät ans Ohr halten.

Der Turbohaler® enthält sogenannte Softpellets, die fast ausschließlich aus reinem Wirkstoff bestehen. Bei der Inhalation spürt und schmeckt der Anwender nichts. Um skeptische Patienten vom Vorhandensein wirksamer Bestandteile zu überzeugen, sollen sie durch ein schwarzes Tuch inhalieren, das die Firma auf Anforderung liefert. Auf diesem sind anschließend weiße feine Partikelchen erkennbar. Da diese extrem feuchtigkeitsempfindlich sind, muss der Anwender nicht nur die große Schutzkappe nach Gebrauch sorgfältig aufschrauben, sondern das Gerät auch sachgerecht, das heißt trocken lagern. Das Schlafzimmer als feuchtigkeitsarmer und kühlster Raum jeder Wohnung ist der Küche oder dem Bad vorzuziehen. Falls das Pulver verklumpt, bemerkt der Anwender diesen Qualitätsmangel nicht.

Stellung beliebig

Beim Vor- und Zurückdrehen des farbigen Dosierrades am Boden des senkrecht und ruhig gehaltenen Geräts fällt das Pulver in eine Hälfte der Dosierlochscheibe. Die andere bereits befüllte Hälfte schiebt sich unter den Inhalationskanal. Aus diesem Grund muss bei Erstanwendung das Rad zweimal betätigt werden. Mit spitzen Fingern greift der Patient dann das Dosierrad (Luftzufuhrschlitze müssen frei bleiben) und holt tief, kräftig und ausreichend lange Luft. Für die Inhalation ist das Gerät in beliebiger Stellung (waagerecht bis senkrecht) funktionsfähig. Da die Inhalation das Bronchialsystem nicht reizt, fehlt die sensorische und geschmackliche Kontrolle. Das Zählwerk gibt jedoch die noch enthaltenen Einzeldosen an. Die letzten 20 Dosen sind rot markiert. Viele Patienten beanstanden, dass das Gerät zu früh den Leerstand anzeigt. »Es klappert doch noch beim Schütteln!« Dieses Geräusch zeigt lediglich, dass das enthaltene Silikagel als Trockenmittel im Hohlraum des Dosier­rades noch funktionsfähig ist.

Der feuchtigkeitsempfindliche Easyhaler® wird in einem Aluminiumbeutel geliefert. Als einziger Mehrdosen-Pulverinhalator muss er vor Gebrauch kräftig geschüttelt werden. Das Pulver wird volumenmäßig über ein Schöpfradsystem dosiert. Liegt der Easyhaler längere Zeit, so kann sich das Pulver verdichten und daher zu Dosisschwankungen führen. Das Gerät hält der Patient wie beim Dosieraerosol zwischen Daumen und Zeigefinger mit dem Mundstück nach unten. Mit dem Zeigefinger drückt er dann das bewegliche, farbige Oberteil des Easyhalers® nach unten. Dabei dreht sich die Walze mit den Dosiermulden. Zeitgleich belädt sich eine freie Mulde mit Pulvermischung und eine bereits gefüllte öffnet sich zum Mundstück.

Süßer Geschmack

Mit einem kräftigen Atemzug inhaliert der Patient das Pulver, das nach Lactose schmeckt. Einige Patenten empfinden das Knirschen zwischen den Zähnen als sehr unangenehm. Da Lactose kariös wirkt, empfiehlt es sich nach jeder Inhalation die Zähne zu putzen. Dies ersetzt bei glucocorticoidhaltigen Pulvern nicht die Notwendigkeit, hinterher den Mund mit Wasser auszuspülen und etwas zu schlucken.

Viele Patienten beschweren sich, dass das Gerät beim Dosieren klemmt. Dann blockieren festsetzende Pulver­partikel die drehbare Walze. Durch vorsichtiges sanftes Klopfen, zum Beispiel auf einer Tischplatte, sind diese entfernbar. Dabei gilt es, die Position zu wechseln: einmal wird seitlich geklopft, danach von der Mundstückseite aus.




Auch kleine Asthma-Patienten können den richtigen Umgang mit verschiedenen Inhala­tions­systemen mühelos lernen.

Foto: Superbild


Durch Abziehen der Schutzkappe vom Mundstück wird die Blockierung gelöst, die ein versehentliches Betätigen der Dosiereinheit verhindert. Berichten zufolge drücken manche aus Unkenntnis oder Freude am Klick­geräusch (unbeaufsichtigte Kinder) das Dosiersystem mehrmals. Dadurch kann es zu extremen Überdosierungen kommen! Falls dies noch rechtzeitig bemerkt wird, reicht es aus, das Gerät mit der Mundstückspitze nach unten auf einer harten Unterlage auszuklopfen. Nach dieser Behandlung ist der Easyhaler® wieder betriebsbereit.

Pulver einzeln versiegelt

Der Diskus® ist unempfindlich gegenüber Feuchtigkeit und anwenderfreundlich. Jede Pulverdosis liegt einzeln versiegelt in einem aufgerollten Aluminiumblister. Zunächst muss der Anwender mit dem Daumen etwa die Hälfte des Plastikgehäuses zur Seite schieben. Dann werden Mundstück und auch Dosierhebel sichtbar. In waagerechter Haltung muss der Spannhebel bis zum Anschlag geschoben werden. Hierdurch wird ein Aluminiumblister geöffnet, der direkt hinter dem Mundstück liegt. Das dabei ertönende Klickgeräusch signalisiert die Betriebsbereitschaft des Geräts, und der Patient muss durch das Mundstück kräftig und zügig das süß schmeckende Pulver einatmen. Durch den kurzen Abstand zwischen Pulver und Mundstück ist der Atemwiderstand gering. So können auch Patienten mit geringer Atemkraft problemlos inhalieren. Beim Verschließen nimmt das Gerät wieder den Ausgangszustand an. In der Apotheke erkundigen sich Patienten immer wieder, ob die mehrmalige Betätigung des Dosierhebels nicht zu Überdosierungen führt. Doch das Zählwerk reagiert entsprechend, die Inhalationsdosen gehen verloren, das Drehrad schiebt das nicht inhalierte Pulver aus dem Inhalationskanal und eine neue einzelversiegelte Portion wird zeitgleich freigelegt.

Mit Ellipta® oder Relvar® sind seit kurzem zwei Geräte im Handel, deren Bau ähnlich ist. Wenn der Patient die Schutzklappe entfernt, wird nicht nur das Mundstück freigelegt, sondern gleichzeitig von einer Inhalationspor­tion die Folie des aufgerollten Alumi­niumblisters abgezogen. Relvar® enthält zwei aufgerollte Aluminiumblister mit jeweils einem Arzneistoff.

Der 2014 neu vermarktete Fospiro® ähnelt dem klassischen Diskus®. Hier ist der Spannhebel gleichzeitig das Mundstück, das vor der Inhalation seitlich weggekippt wird. Die verbrauchten Blisterstreifen erscheinen im transparenten Seitenfach und müssen abgetrennt werden.

Kräftig Luft holen

Der Novolizer® hat ein Atemzug gesteuertes Ampelsystem und lässt sich wieder beladen. Zum Einlegen der Pulverpatrone wird die weiße obere Abdeckung in Richtung Mundstück geschoben und abgehoben. Die eingesetzte Patrone sitzt auf einem beweglichen, farbigen Dosierschlitten. Drückt der Patient bei waagerechter Haltung des Gerätes die farbige Dosiertaste, so wird beim ersten Klicken die Patrone angestoßen und gibt Pulver auf die darunter liegende Matritze. Ganz wichtig: Die Taste anschließend bis zum Anschlag herunterdrücken. Bei dem dabei entstehenden zweiten Klick bewegt sich die Matritze vor. Zum einen schiebt sie sich über die Dosiermulde, in die das Pulver fließt. Zum anderen verschließt der hintere Teil gleichzeitig den Pulvervorrat. Nur wenn der Patient mit einer Geschwindigkeit von über 35 L/Min. Luft holt, atmet er das süß schmeckende, fein verwirbelte Pulver mit einem Klickgeräusch ein. Selbst Patienten mit schwerer COPD sowie an Asthma erkrankte Kinder ab circa 6 Jahren erreichen diesen Wert.

Zusätzliches Ampelschema

Die Verwirbelungseinheit muss einmal pro Woche von Pulverresten befreit werden. Hierzu werden das Mundstück durch eine Drehbewegung und auch der darunter liegende Zyklon abgenommen und nach dem Säubern wieder sorgfältig eingesetzt. Das Gerät arbeitet neben der sensorischen (süßer Pulvergeschmack) und akustischen (zwei Klickgeräusche) Kontrolle noch zusätzlich mit dem »Ampelschema«. Ist das Gerät zum Inhalieren vorbereitet, wechselt in einem Sichtfenster oberhalb des Mundstückes die Farbe von rot auf grün. Nach erfolgreicher Inhalation erscheint wieder die rote Farbe. Der bauidentische Inhalator ohne auswechselbare Patrone (Einweggerät) Genuair® enthält Wirkstoffe für die COPD-Behandlung.

Der erst vor kurzem auf den Markt gekommene NEXThaler® besteht aus vergleichbaren Bauteilen: Pulverreservoir mit Trockenmittel (nicht wieder aufladbar), Dosisschlitten, Dosisschutz in Form einer Abdeckplatte sowie einem Zyklonverwirbler. Im Gegensatz zum Novolizer® wird das Gerät bereits bei Freilegung des Mundstückes zur Inhalation vorbereitet. Dabei muss die farbige Abdeckung zur rechten Geräteseite gekippt werden. Das Pulver wird durch den Luftstrom des Patienten aufgewirbelt. Zuvor muss eine Sperre überwunden werden, die das für die Atemzugtriggerung typische Klickgeräusch erzeugt. /


Informationsquellen

Neben den exemplarisch besprochenen Geräten sind unter www. atemwegsliga.de für viele Inhalationsgeräte unter »Richtig inhalieren« kostenlos Filme hinterlegt. Diese können PTA und Apotheker für die eigene Schulung oder für die Beratung der Patienten nutzen. Auch die Hersteller der Geräte versorgen Apotheken gerne mit Informationsmaterial, zum Beispiel mit Abreißblöcken mit farbigen Abbildungen für die korrekte Handhabung ihrer Inhalatoren. Außerdem liefern sie auf Anfrage wirkstofffreie Geräte. Diese dienen nicht nur der Demonstration, sondern auch der praktischen Einübung der dargestellten Inhalationsschritte. Auch die ABDA stellt in einem durch Code geschützten Bereich umfangreiches Arbeitsmaterial zur Verfügung unter www.abda.dethemen/positionen-und-initiativen/ kooperationen/kooperationen-asthma/



Beitrag erschienen in Ausgabe 05/2015

 

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