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TITEL

Asthma bronchiale

Nicht genug Luft


Von Katja Renner/ Allergisches Asthma ist weltweit eine der ­häufigsten chronischen Erkrankungen. Die Therapie beruht auf zwei Prinzipien: der Entzündungshemmung und der Bronchial­erweiterung. Durch intensive Betreuung der Asthmatiker können PTA und Apotheker nachweislich dazu beitragen, die asthma­bedingten Symptome und insgesamt die Lebens­qualität der Patienten zu verbessern.

 

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Im Frühling leiden viele Allergiker unter vermehrten Beschwerden. Das gilt auch für einen Großteil der Asthmatiker. Oftmals tritt Asthma in dieser Zeit erstmalig auf, weil es zu einem »Etagenwechsel« gekommen ist – so wird der Übergang von einem allergisch bedingten Heuschnupfen auf ein Asthma bronchiale genannt. 




Foto: Shutterstock/Aaron Amat


Um diesen Prozess zu verhindern, sollte jeder Heuschnupfen behandelt werden, auch wenn er noch so harmlos erscheint. Das allergische Asthma bronchiale ist mit etwa 70 Prozent die häufigste Form des Asthmas. In Deutschland leiden etwa 10 Prozent der Kinder und 4 bis 5 Prozent der Erwachsenen unter Asthma bronchiale. Daher ist es durchaus angebracht, von einer Volkskrankheit zu sprechen. Ursache ist ein multifaktorielles Geschehen, an dem genetische und Umgebungsfaktoren beteiligt sind. Häufig berichten Asthmatiker von allergischen Erkrankungen ihrer Eltern oder Geschwister. Wenn nicht nur ein Elternteil, sondern beide Eltern betroffen sind, steigt das Risiko, ebenfalls an allergischem ­Asthma zu erkranken, auf bis zu 80 Prozent an. Zu den Umweltfaktoren, die eine Rolle spielen, zählen: die Ernährung im Säuglingsalter, die Zahl der Infek­tionen im Kindesalter, (übertriebene) Hygienemaßnahmen im Kleinkindalter, Rauchen der Eltern, Kontakt mit Allergenen, Kontakt mit Tieren sowie übermäßige Luftverschmutzung. Welche Bedeutung einzelne der genannten Faktoren an der Entstehung eines Asthma bronchiale haben, ist weiterhin Thema wissenschaftlicher Forschung.

Relativ harmlose Reize

Asthma bronchiale ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege, die durch eine oft reversible Verengung der Atemwege und eine Überempfindlichkeit der Bronchien gekennzeichnet ist. Bei gesunden Menschen weiten sich die Bronchien unter Anstrengung und ermöglichen so, schneller und intensiver einzuatmen. Auf Schadstoffe, zum Beispiel Qualm oder Rauch, reagiert die Bronchialmuskulatur über eine Art Schutzmechanismus mit Verengung.




Die Grafik zeigt auf der linken Seite entspannte, weite Bronchien und und im Vergleich dazu asthmatisch verkrampfte, verengte Bronchien.

Grafik: Mathias Wosczyna



Dieser Mechanismus kann bei Asthmatikern schon durch relativ harmlose Reize wie kalte Luft und Anstrengung ausgelöst werden. Die folgenden entzündlichen Prozesse verstärken den Vorgang und äußern sich in vermehrter Schleimbildung, Verkrampfung der Bronchialmuskulatur und Ödembildung. Letztlich resultiert akute Atemnot. An diesen Entzündungsreaktionen beteiligt sind eosinophile Granulozyten, Lymphozyten und Mastzellen. Die Betroffenen berichten über Luftnot bei körperlicher Anstrengung, sie müssen husten und ihre Atmung ist durch Giemen und Pfeifen erschwert. Auch nächtlicher trockener Hustenreiz ist typisch für Asthma bronchiale. Akute Asthmaanfälle bedürfen der sofortigen Behandlung, da sie lebensbedrohlich sein können. Je nach Ausprägung der Asthmaerkrankung differenziert die deutsche Atemwegs­liga vier Schweregrade: leichtes intermittierendes, mildes intermittierendes, mildes persistierendes, schweres persistierendes Asthma sowie die Situation unter Exazerbation. Diese Einordnung ist bei noch unbehandelten Patienten relevant. Da die meisten Patienten bereits unter Therapie stehen, wenn sie einen Arzt erneut aufsuchen, ist der ursprüngliche Schweregrad in der Regel nicht mehr feststellbar. Deshalb wird unter der Asthmatherapie dann der Grad der Asthmakontrolle zur Beurteilung und Optimierung der Medikation herangezogen.


Prävention von Asthmabeschwerden

  • Vermeidung bekannter Allergene und Auslöser
  • Schutz vor Infekten
  • Regelmäßige Urlaube im Gebirge oder am Meer
  • Verzicht auf Rauchen
  • Vor einer körperlichen ­Anstrengung Inhalation des kurzwirksamen ­Betamimetikums


Behandlungsziel

Die Therapie sollte jedem Asthmatiker ein möglichst uneingeschränktes Alltagsleben ermöglichen. Dazu gehört, dass die Arzneimittel akute Asthmaanfälle verhindern und das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten. Bei Kindern gilt es auch, durch die Krankheit bedingte Beeinträchtigungen der körperlichen und geistigen Entwicklung zu verhindern. Jede medikamentöse Therapie des Asthmas bronchiale basiert darauf, die Bronchien zu erweitern und die Entzündung zu kontrollieren. Der Arzt passt die Medikation immer dem aktuellen Beschwerdezustand des Pa­tienten an. Das bedeutet: Verstärken sich die Symptome, intensiviert er die Therapie, zum Beispiel durch Erhöhung der Arzneimitteldosen, bessern sich die Beschwerden, reduziert er die therapeutischen Maßnahmen.




Je nach individueller Situation des Patienten passt der Arzt die Therapie nach einem fünfstufigen Plan an.

Grafik: Mathias Wosczyna



Ziel ist die langfristige Kontrolle des Krankheitsverlaufs. Die Experten sowohl der nationalen Leitlinie (NVL= Nationale Versorgungsleitlinie) als auch der internationalen GINA-Leitlinie (GINA = Global Initiative for Asthma) definieren dazu drei Kontrollgrade:

  • kontrolliertes Asthma
  • teilweise kontrolliertes Asthma
  • unkontrolliertes Asthma

Wie gut das Asthma kontrolliert ist, wird anhand der aktuellen Krankheitsaktivität, definiert durch die Symptome bei Tag und Nacht, die Einschränkungen im täglichem Leben, den Bedarf an Notfallmedikamenten, die Lungenfunktion und die Frequenz von Exazerbationen bewertet. Je nach Kontrollgrad kann der Arzt die Therapie nach einem fünfstufigen Plan (siehe Grafik) beginnen beziehungsweise anpassen, der unterschiedliche Medikamente beinhaltet (siehe Tabelle, in Anlehnung NVL und GINA, auf der nächsten Seite). Gewünscht ist, langfristig den Status eines kontrollierten Asthmas zu erreichen.


Apotheker in NVL eingebunden

Zum ersten Mal sind Apotheker offiziell in eine deutsche Versorgungsleit­linie eingebunden. Gemäß der NVL Asthma sollen sie vorrangig mit für eine korrekte Inhalationstechnik des Patienten sorgen. Zitat aus NVL: Apotheker können unter anderem durch Überprüfung und Korrektur der Anwendung von Inhalationssystemen zu einer leitliniengerechten Inhalationstechnik und einer Steigerung der Therapietreue (Adhärenz) beitragen.

Entscheidend dafür waren die Studien zur Pharmazeutischen Betreuung der ABDA – Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände in Hamburg und Trier sowie die VITA-Untersuchung zur »Verbesserung der Inhalationstechnik von Menschen mit Asthma oder COPD in Apotheken«. Die Studien haben gezeigt, dass Apotheker mit einer intensivierten pharmazeutischen Betreuung zu einer optimierten Arzneimitteltherapie und Verbesserung »patientennaher« Parameter wie Inhalationstechnik, asthmaspezifischem Wissen, Lebensqualität und asthmabedingter Symptome beitragen können.


Symptomkontrolle

Die Arzneistoffe zur Asthmabehandlung werden in Controller (Dauermedikamente zur Langzeitkontrolle) und in Reliever (Bedarfsmedikamente als Helfer) unterschieden. Die Controller sichern die Basistherapie. Hierzu zählen inhalative Glucocorticoide, inhalative langwirksame Beta-2-Sympathomimetika (long-acting beta-2-agonist [LABA]) wie Formoterol oder Salmeterol, Montelukast oder retadiertes Theophyllin. Die inhalativen Glucocorticoide (ICS) sind erste Wahl bei Patienten ab Asthmaschweregrad 2. Sie verringern die Entzündungsprozesse in den Bronchien, wirken antiallergisch und immunsuppressiv und sind in den niedrigen Dosierungen, die inhaliert werden, gut verträglich. Allerdings ist das Risiko, Mundsoor zu entwickeln und heiser zu werden, durch inhalative Glucocorticoide erhöht. Deshalb sollten PTA oder Apotheker Patienten immer darauf hinweisen, den Mund nach der Inhalation auszuspülen. In der Regel wenden Asthmatiker die Basistherapeutika zweimal täglich an. Montelukast und Theophyllin werden nicht inhaliert, sondern eingenommen. Nach den aktuellen GINA-Leitlinien dürfen Ärzte inhalative langwirksame Beta-2-Sympathomimetika nicht zur Monotherapie des Asthmas bronchiale verordnen, da dies mit Todesfällen in Zusammenhang gebracht wurde.




Asthmatiker sollten ein Notfall-Spray immer griffbereit haben.

Foto: Shutterstock/ vupulepe


Zu den Bedarfsmedikamenten zählen die inhalativen, rasch wirkenden Beta-2-Sympathomimetika wie Salbutamol und Fenoterol. Inhalative Anticholinergika sind als Reliever die zweite Wahl. Können Patienten schweres Asthma nicht ausreichend durch orale und inhalative Glucocorticoide kontrollieren, ist Omalizumab, ein monoklonaler Antikörper gegen Immunglobulin E (Anti-IgE), eine weitere – allerdings teure – Therapieoption.

Asthmatiker sollten das rasch wirksame Beta-2-Sympathomimetikum als Dosieraerosol für den Notfall immer bei sich tragen. Sinnvoll ist es, zusätzlich ein Notfallspray am Arbeitsplatz und eines zu Hause zu deponieren. Wie häufig ein Patient das kurzwirksame Beta-2-Sympathomimetikum benötigt, gibt dem Arzt Aufschluss über dessen Beschwerdezustand. Je öfter er das Spray benutzt, desto eher kann der Mediziner von einer Verschlechterung der Symptome ausgehen.


Kriterium Kontrolliertes Asthma (alle Kriterien erfüllt) Teilweise kontrolliertes Asthma (ein bis zwei Kriterien innerhalb einer Woche erfüllt) Unkontrolliertes Asthma 
Symptome tagsüber keine (≤ 2x pro Woche); bei Kindern und Jugendlichen: keine > 2x pro Woche, bei Kindern und Jugendlichen: irgendein drei oder mehr Kriterien des »teilweise kontrollierten Asthmas« innerhalb einer Woche erfüllt 
Einschränkung von Aktivitäten im Alltag keine irgendeine  
nächtliche/s Symptome/ Erwachen kein/e irgendein/e  
Einsatz einer Bedarfsmedikation oder Notfallbehandlung kein/e (≤ 2x pro Woche), bei Kindern und Jugendlichen: keine > 2x pro Woche, bei Kindern und Jugendlichen: irgendein/e  
Lungenfunktion (PEF oder FEV1) normal < 80 % des Sollwertes (FEV1) oder des persönlichen Bestwertes (PEF)  
Exazerbation*) keine eine oder mehrere pro Jahr eine pro Woche 

Grade der Asthmakontrolle; die Angaben beziehen sich auf eine beliebige Woche innerhalb der letzten vier Wochen (nach NVL Asthma).

*) Jegliche Exazerbation in einer Woche bedeutet definitionsgemäß ein »unkontrolliertes Asthma«. Definition Exazerbation: Episode mit Zunahme von Atemnot, Husten, pfeifenden Atemgeräuschen und/oder Brustenge, die mit einem Abfall von PEF (Peak-Expiratory-Flow, Expiratorischer Spitzenfluss) oder FEV1 (Einsekundenkapazität) einhergeht.

 

Selbstmanagement

Laut Untersuchungen ist die Non-Compliance bei Asthma-Patienten ein großes Problem – sie nehmen ihre Arzneimittel oft gar nicht oder nur unregelmäßig ein. Die häufigste Ursache dafür ist die Unkenntnis der Patienten. Aus Angst vor den Nebenwirkungen des Cortisons inhalieren viele nur das bronchialerweiternde Medikament. Außerdem wendet ein großer Teil der Asthmatiker die Inhalationssysteme nicht richtig an, sodass die Arzneimittel nicht optimal wirken können. Es ist traurige Realität: Nur wenige Patienten beherrschen die Grundlagen eines erfolgreichen Selbstmanagements, besitzen ein Peak-Flow-Meter und kennen die richtige Vorgehensweise im akuten Asthmaanfall. Gerade schwer erkrankte Asthmatiker überschätzen ihren Gesundheitszustand häufig und bemerken einen gefährlichen Notfall zu spät.

Hier kommt der Beratung von Asthma-Patienten in der Apotheke eine besondere Bedeutung zu. Diese sollte folgende Aspekte umfassen, die für das Selbstmanagement besonders wichtig sind:

  • Information zu Erkrankung und Therapie,
  • Sicherstellung der Inhalationstechnik,
  • Selbstmanagement (Peak-Flow-Meter, Asthmatagebuch),
  • Verhalten im akuten Asthmaanfall und Vermeidung von Triggern.


Tipps für die Schulung der Inhalationshilfen

Zur Unterstützung einer qualitätsgesicherten Beratung hat das Zentrum für Arzneimittelinformation und Pharmazeutische Praxis (ZAPP, Geschäftsbereich Arzneimittel) der ABDA Arbeitshilfen erarbeitet. Dazu zählt eine Standardarbeitsanweisung (SOP), die auf die korrekte Inhalationstechnik und die Checkliste zur Überprüfung der Inhalation eingeht. Ferner stehen ergänzende Informationen zur richtigen Handhabung der verschiedenen Inhalationssysteme sowie zu potenziellen Fehlerquellen zur Verfügung. Diese Arbeitshilfen sind über die Homepage der ABDA (www.abda.de) zugänglich und können kostenfrei heruntergeladen werden.

Videos zur richtigen Anwendung von Dosieraerosolen, Pulverinhalatoren und des Peak-Flow-Meters sind im Internet auf den Seiten der Deutschen Atemwegsliga (www.atemwegsliga.de) oder der Hersteller sowie unter www.youtube.com zu finden.




Die Werte der Peak-Flow- Messung sollten die Patienten in einem Tagebuch dokumentieren.

Foto: AOK


Richtig inhalieren

Es ist außerordentlich wichtig, die Patienten durch Vorführen und gemeinsames Üben in der richtigen Inhalationstechnik zu schulen. Dazu sollten Demonstrationssysteme, die bei den Herstellern erhältlich sind, in der Apotheke vorhanden sein. Übrigens: Selbst langjährige Asthmatiker sind nicht immer sicher in der korrekten Anwendung ihres Dosieraerosols oder Pulverinhalats. Auch in diesen Fällen empfiehlt es sich, den Inhalationsvorgang immer wieder zu überprüfen.

Um die Selbstkontrolle des Patienten zu fördern, sollte er seine Lungenfunktion mithilfe eines Peak-Flow-Meters regelmäßig messen. Das einfache Gerät liefert dem Patienten objektive Werte zur Einschätzung seines Zustands. Die gemessenen und in einem Asthmatagebuch dokumentierten Werte ermöglichen es dem Patienten, Veränderungen seines Gesundheitszustands festzustellen und bei einer sich anbahnenden Verschlechterung frühzeitig den Arzt aufzusuchen.


Atemwegserkrankungen

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Beitrag erschienen in Ausgabe 09/2016

 

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