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Benzodiazepine

Nur kurz ein Segen


Von Christiane Berg, Hamburg / Die Zahlen des aktuellen Arzneiverordnungsreports trügen: Im Jahr 2015 verschrieben Ärzte zwar weniger Benzodiazepine zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen, dafür wurden aber in den Apotheken umso mehr Packungen auf Privatrezept abgegeben. Vor allem viele ältere Frauen sind von diesen Arzneistoffen abhängig.

 

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Anxiolytisch, muskelrelaxierend antikonvulsiv, hypnotisch, sedativ: Die ersten Tranquilizer kamen vor mehr als 50 Jahren auf den Markt; im Jahr 1960 das Chlordiazepoxid (Librium®) und 1963 das Diazepam (Valium®). Im Vergleich zu den Barbituraten, den zuvor gängigen Verkaufsschlagern gegen Schlafstörungen und Unruhe, erwiesen sie sich als weniger toxisch und generell als relativ gut verträglich. Daher galt und gilt ihre Markteinführung als großer medizinischer Fortschritt.




Foto: Shutterstock/Andrey Popov


»Nicht zufällig steht Diazepam seit 1977 auf der Liste der unentbehrlichen Arzneimittel der Weltgesundheits­organisation WHO«, unterstrich Professor Gerd Glaeske, Bremen, auf einer Veranstaltung der Ärzte- und der Apothekerkammer Hamburgsowie der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Ende April.

Zur Behandlung von Angsterkrankungen, Erregungszuständen und Muskelspasmen sowie in der Therapie cerebraler Krampfanfälle beziehungsweise zur Prämedikation operativer Eingriffe sei der kurzfristige Einsatz der Tranquilizer unverzichtbar. Der Bremer Pharmazeut und Gesundheitsökonom kritisierte, dass diese jedoch im Übermaß nicht indikationsgerecht zur Bewäl­tigung von Leistungsdruck, Stress sowie physischer und psychischer Überforderung eingesetzt werden. Die Differenz zwischen tatsächlich verkauften und auf Kosten der GKV abgegebenen Packungen deute auf einen gravierenden Missbrauch hin. Der Arzneimittelversorgungsforscher sprach von einem »unhaltbaren Zustand«. Ärzte und Apotheker müssten hier in Habachtstellung sein und verstärkte Sorgfalt walten lassen.

Bereits 1966 haben die Rolling Stones in ihrem Hit »Mother’s little helper« den zweckentfremdeten Einsatz von Benzodiazepinen angeprangert: »Mutter braucht heute etwas, um runterzukommen. Und obwohl sie nicht richtig krank ist, ist da eine kleine gelbe Pille. Sie sucht Schutz bei Mutters kleinem Helfer. Und er hilft ihr auf ihrem Weg durch ihren arbeitsreichen Tag.« Der Benzodiazepin-Missbrauch, so der Gesundheitsökonom, ist schon damals bekannt gewesen. Es sei fatal, dass dieser noch immer anhält, wobei die Pharmaindustrie hier mitverantwortlich sei.

Über viele Jahre habe sie die Prä­parate nicht nur aggressiv beworben, sondern bewusst auch in Fachkreisen und in der Öffentlichkeit Desinforma­tion betrieben. Obwohl die Gefahr der Abhängigkeit als schwerwiegende Nebenwirkung der Benzodiazepine bei unsachgemäßem Gebrauch und Langzeitverordnung schon 1961 bekannt war, habe ein entsprechender Hinweis lange Zeit sogar in den Fach-Informa­tionen gefehlt. Zudem seien entsprechende Publikationen damals nicht öffentlich gemacht worden. Erst als die Ergebnisse unabhängiger wissenschaftlicher Studien nicht länger ignoriert werden konnten, sei im Jahr 1984 der Hinweis »Cave Abhängigkeit« in die »Rote Liste« eingefügt worden.

Abhängigkeit ist weiblich

In Deutschland sind etwa 1,5 Millionen Menschen von Benzodiazepinen abhängig, zwei Drittel sind Frauen, vor allem ältere. Die Dunkelziffer ist hoch. Als gleichermaßen problematisch bezüglich ihres Missbrauchs- und Abhängigkeitspotenzials gelten die schlafanstoßenden Z-Drugs Zolpidem, Zopiclon und Zaleplon.

Benzodiazepine oder Z-Drugs werden vor allem Frauen verordnet, da diese doppelt so häufig wie Männer über innere Unruhe, Depressionen, Schlafstörungen sowie mit zunehmenden Lebensjahren auch über Ängste vor Altersdiskriminierung, Altersarmut, Isolation und Vereinsamung klagen. Frauen leiden gemäß Studien umso stärker, je weniger soziale Unterstützung sie erfahren.




Die starke Belastung durch Beruf und Familie lässt viele Frauen zu Psychopharmaka greifen.

Foto: Shutterstock/MilanMarkovic78


Glaeske betonte: »Benzodiazepin-Abhängigkeit ist weiblich.« Die Mehrfachbelastung durch Beruf und Familie lasse insbesondere junge Frauen heute nicht nur zu Benzos, sondern zunehmend auch zu Antidepressiva aus der Gruppe der SSRI greifen, weil sie sich von diesen Arzneistoffen Hilfe bei der Bewältigung ihres anstrengenden Alltags erhoffen.

Die, so Glaeske, noch immer von Männern dominierte Medizin trage das ihre zu den Missständen bei. Wie in den 1960er-Jahren lege sie bei Frauen noch immer andere Wertmaßstäbe als bei Männern an. Frauen, so Glaeske, werden generell als psychisch labil(er) und hysterisch eingestuft. Zudem zeige die Praxis immer wieder, dass Mediziner Frauen und ihre Krankheitssymptome weniger ernst nehmen und auch anders behandeln. »Es schockierte mich, als ich erfahren musste, wie viele Frauen vom Arzt mit der Diagnose Angst­attacke oder hysterischer Anfall wieder weggeschickt wurden, obwohl sie mit ernsten Anzeichen eines Herzinfarktes zur Untersuchung gekommen waren«, schrieb auch die US-amerikanische Kardiologin Marianne Legato in ihrem 2002 erschienenen Buch »Evas Rippe«.

Zur Entlastung der Mediziner räumte Glaeske ein, dass viele Ärzte selbst angesichts zunehmender zeitlicher und ökonomischer Zwänge häufig überfordert sind und daher oftmals aus Hilf- und Ratlosigkeit zum Rezeptblock greifen. »Auf den ersten Blick scheint es den Frauen mit dem verordneten Benzodiazepin besser zu gehen. Sie beschreiben sich als ausgeglichener und weniger ängstlich. Diese ersten Verordnungen werden dann fortgesetzt, zumal die behandelnden Ärzte der festen Überzeugung sind, so helfen zu können. Dass Dauerverordnungen letztlich in die Arzneimittelabhängigkeit führen, wird vielfach zu spät erkannt«, sagte der Pharmazeut.

Zwischenzeitlich habe der Missbrauch von Benzodiazepinen das Ausmaß einer Epidemie angenommen. Dieser Entwicklung müsse dringend Einhalt geboten werden. Weichen Ärzte unter anderem aufgrund der zunehmenden Rezept-Kontrollen der Krankenkassen auf Privatrezepte aus, so werde damit die gesamte Sucht-Problematik verschleiert.

»Der Umfang der Verordnungen sowie Hochverbrauch und Therapiedauer bleiben so intransparent. Zudem lässt sich das Doctor-Hopping der Patientinnen nicht erkennen, weil die Privat­rezepte nirgendwo erfasst werden. Damit fehlt eine belastbare Datenbasis für die Implementierung ehrlicher und effektiver gesellschaftspolitischer Interventionen«, so Glaeske. Es müsse endlich »Schluss mit dem Versteckspiel« sein.

Motivation zum Entzug

»Benzodiazepine sind kurz ein Segen und lang ein Fluch. Sie sind nicht als Doping­mittel für den Alltag beziehungsweise als Instrument zur Meisterung alltäglicher Lebenssituationen gedacht«, unterstrich Dr. Rüdiger Holzbach, Chefarzt der Abteilung Sucht­medizin der LWL-Kliniken, Lippstadt. Dasselbe gelte für die Z-Drugs. Es sei ein Gerücht, dass diese weniger gefährlich sind. »Wir wissen heute, dass das Abhängigkeitspotenzial der Z-Drugs dem der Benzodiazepine entspricht.« Durch entsprechende Aufklärung und Reflexion müsse dieses Wissen endlich Eingang in die Köpfe der Ärzte und auch der Patient(inn)en finden.




In der von Männern dominierten medizinischen Welt kommt es immer noch vor, dass Ärzte die Beschwerden von Frauen nicht ernst nehmen.

Foto: Shutterstock/wavebreakmedia


Benzodiazepine mit langer Halbwertszeit (HWZ) wie Diazepam oder Nordazepam seien vorrangig für den klinischen Bereich geeignet. Im ambulanten Sektor hält Holzbach diese Substanzen für »kontraproduktiv«. Gerade die Benzos mit langer HWZ addieren sich bei täglicher Einnahme vermeintlicher »Low-Dose-Mengen« von 5 mg zu Dosis­spiegeln auf, die »nicht einmal bei Erregungszuständen in der Akutpsy­chiatrie zum Einsatz kommen«, so Holzbach am Beispiel des Diazepams. Bei Diazepam vergehen etwa 150 Stunden, bis die Hälfte der Dosis abgebaut ist. Nimmt ein Patient also nach 24 Stunden eine neue Tablette, sind nicht einmal 50 Prozent des Wirkstoffs aus dem Körper ausgeschieden. Dieser Prozess setzt sich fort, sodass nach einer drei- bis vierwöchigen Einnahme von 5 mg täglich der Wirkstoffspiegel im Körper dem Niveau einer 45-mg-Dosis entspricht. »Bei einer täglichen Einnahme von 20 mg steigt der Spiegel entsprechend auf etwa 150 mg«, informierte der Referent. Um mit diesen hohen Konzentrationen zurechtzukommen, müsse der Körper eine erhebliche Anpassungsleistung vollbringen. So »als ob bei einem Auto die ständig getretene Bremse durch vermehrtes Gasgeben ausgeglichen werden soll.«

Im Laufe der Zeit merken die Betroffenen, dass ihr Medikament nicht mehr so gut wirkt. Setzen sie dann das Arzneimittel ab, verschlechtert sich ihr Befinden deutlich, da die Gegenregu­­­la­tion (»Gasgeben«) aufrecht erhalten bleibt. Die Konsequenz dieser Entzugserscheinungen ist, dass der Patient das Arzneimittel zumeist weiter nimmt und in die »Gefangenschaft der Abhängigkeit« gerät. Mit Blick auf diese Abhängigkeit unterscheiden Suchtmedi­ziner fünf verschiedene Phasen, berichtete der Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie.

In der Phase 1 der Langzeitanwendung, der »Prodromal-Phase«, treten zumeist nur vereinzelte und kaum merkbare Symptome auf. Die folgende Phase 2, die Phase der »Wirkumkehr«, ist gekennzeichnet durch verstärkte Zeichen der Grunderkrankung, Stimmungslabilität, ein gestörtes Körper­gefühl, Schlaflosigkeit und Ängste. Charakteristisch für Phase 3, die »Apathie-Phase«, ist ein abgeschwächtes Gefühlserleben, geistige Leistungsminderung und Vergesslichkeit sowie eine nachlassende Fähigkeit zur Selbstkritik und gleichzeitige Neigung zur Überforderung. Wie beim »Feierabend-Bier«, wo auf das erste schnell ein zweites folgt, steigert der Patient in Phase 3 die Dosis moderat von einer auf zwei oder drei Tabletten. Gerade bei älteren Patientinnen werden die Symptome der Phase 3 oft mit Depressionen oder beginnender Demenz verwechselt, so Holzbach. Daher unterbleibe oftmals die einzig richtige Konsequenz: das Ausschleichen der Medikation.

Kennzeichnend für Phase 4, die »Suchtphase«, ist die Tatsache, dass Betroffene die Dosis deutlich steigern und nach zusätzlichen Beschaffungsquellen suchen. Charakteristisch für Phase 5, die »Intoxikationsphase«, sind schließlich klare Zeichen der Überdosierung und hier insbesondere ein völlig gestörter Tag-Nacht-Rhythmus. Die Patienten nicken tagsüber kurz weg, aber können nachts nicht mehr schlafen. Nicht selten erfolgt die Beschaffung der Medikamente in dieser Phase über den Schwarzmarkt beziehungsweise die Drogenszene.

Hilfreicher Selbst-Check

»Es ist der Verweis auf Zurückgewinn an Lebensqualität und nicht der auf Risiken der Sucht, der zum Entzug motiviert«, so Holzbach. Zudem lassen sich Betroffene von der Notwendigkeit des Entzugs überzeugen, wenn sie erfahren, dass Benzodiazepine bei Langzeitverschreibung den natürlichen Alterungsprozess verstärken und damit das Risiko für Stürze, Frakturen, Demenz und Pflegebedürftigkeit erhöhen, sagte er.




Benzodiazepin-Sucht treibt Betroffene nicht selten auf den Schwarzmarkt.

Foto: Shutterstock/Daisy Daisy


Wird der Entzug fachgerecht durchgeführt, also die Dosis des Benzodiazepins langsam reduziert, sind die Entzugs­erscheinungen nicht so dramatisch wie oftmals geschildert. »Insgesamt hält sich bei professionellem Vorgehen alles im Rahmen«, so Holzbach.

Der Psychiater empfahl, im Beratungsgespräch in der Apotheke auf den Lippstädter Benzo-(Selbst)-Check hinzuweisen, der im Internet zum Download zur Verfügung steht (siehe Kasten). Holzbach: »Es lohnt sich, dem Patienten diesen Fragebogen zu geben und ausfüllen zu lassen, da er entscheidende Hinweise gibt. Durch das Ankreuzen entsprechender Antwort- Optionen (überhaupt nicht, ein wenig, ziemlich, stark, sehr stark) sowie die dann folgende entsprechende Punktebewertung können Langzeitanwender den Grad ihrer Gefährdung identifizieren«. 0 bis 12 Punkte bedeuten, dass der Patient nicht in Gefahr ist, jedoch über die Risiken der Langzeiteinnahme informiert werden sollte. Bei 13 bis 24 Punkten kann das Absetzen der Medikamente in Absprache mit dem Arzt sinnvoll sein. Bei 25 und mehr Punkten, so Holzbach, ist davon auszugehen, dass die Symptome und Veränderungen im Zusammenhang mit der Langzeiteinnahme der Benzodiazepine stehen. Holzbach: »Hier kann ein ambulanter oder stationärer Entzug angezeigt sein. Der Patient muss dringend mit seinem behandelnden Arzt und/oder einem Fachtherapeuten sprechen. Niemals dürfen die Medikamente allein oder schlagartig abgesetzt werden«.

Neue Lebensfreude

60 Prozent der Betroffenen bleiben nach dem klinischen Entzug langfristig abstinent, so der Suchtmediziner. »Viele berichten von einer deutlich erhöhten Lebensqualität und Rückkehr auch ihrer Lebensfreude. Es lohnt sich, sich um diese Problemgruppe zu kümmern und aktiv auf sie zuzugehen.« Nur 1 bis 2 Prozent der Betroffenen suchen von sich aus Hilfe. Zum Vergleich: Bei Alkoholabhängigkeit sind es 10 Prozent. Dieser Tatbestand, so Holzbach, ist darauf zurückzuführen, dass die Betroffenen mit Blick auf die Risiken der Tranquilizer nicht ausreichend aufgeklärt, beraten und informiert werden. Nur zu oft höre er den Satz: »Das hat mir niemand gesagt.«

»Mediziner müssen nicht nur ihr Kommunikationspotenzial, sondern auch ihr Verschreibungsverhalten überprüfen«, betonte Holzbach. Es gelte, für Betroffene langfristig andere Lösungen zu suchen, dies müsse gegebenenfalls auch eine Gesprächsthe­rapie sein. Erweist sich die Verordnung von Benzodiazepinen als unumgänglich, so muss immer die 4-K-Regel beachtet werden: klare Indikation, kleine Dosis, kurze Anwendungsdauer und kein abruptes Absetzen.

Die Patienten wiederum müssten begreifen, dass Glück nicht auf Rezept erhältlich ist. Die eigene Persönlichkeit reife nur über die Verarbeitung von Trauer, Stress, Niederlagen, Unter- oder Überforderung. Alles andere sei Selbsttäuschung und Selbstbetrug. /


Der Lippstädter Benzo-Check

Den Check finden Interessierte unter www.lwl.org/klinik. Er umfasst zwölf Fragen:

  • Erleben Sie eine Abschwächung Ihrer Gefühle bis hin zu einer depressiven Verstimmung?
  • Ist Ihre Konzentrations- und/oder Merkfähigkeit gestört?
  • Fehlt Ihnen körperliche Energie?
  • Leiden Sie unter Schlafstörungen?
  • Haben Sie Ängste?
  • Schwanken Ihre Gefühle innerhalb eines Tages deutlich?
  • Reagieren Sie überempfindlich auf Sinnesreize wie Licht oder Lärm?
  • Nehmen Sie das Medikament aus anderen als den ursprünglichen Gründen und Anlässen?
  • Stolpern Sie ohne ersichtlichen Grund oder sind Sie gestürzt?
  • Nutzen Sie zusätzliche Quellen zur Beschaffung des Medikaments (andere Ärzte, Dritte, Internet et cetera) und/oder meiden Sie das Thema Medikamenteneinnahme und/oder nehmen Sie das Mittel heimlich ein und/oder bagatellisieren Sie die eingenommene Menge?
  • Haben Sie die Dosis gesteigert, weil die Wirksamkeit des Medikaments nachgelassen hat?
  • Sind Sie auf das Medikament fixiert und verlassen zum Beispiel das Haus nicht mehr ohne und/oder stehen Sie einer Reduktion oder dem Absetzen des Medikaments skeptisch gegenüber?


Sedativa

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Beitrag erschienen in Ausgabe 11/2016

 

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