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Vaginalmykose

Irritation im Intimbereich

Drei Viertel der Frauen machen mindestens einmal in ihrem Leben Bekanntschaft mit den Symptomen einer Vaginalmykose. Bis zu 10 Prozent bekommen sie immer wieder. Das macht die Infektion im Intimbereich zur häufigsten Erkrankung des weiblichen Genitalbereichs. Was müssen PTA und Apotheker für das Beratungsgespräch wissen?
Elke Wolf
16.07.2019  16:00 Uhr

Typisch, wenn auch nicht sehr verlässlich für eine Vaginalcandidose ist ein unaufhörlicher Juckreiz, der in ein Gefühl des Brennens übergehen kann. Fast alle Betroffenen berichten von diesem Symptom. Doch nur 40 Prozent der Frauen mit genitalem Juckreiz haben umgekehrt tatsächlich einen Scheidenpilz. Auch andere Infektionskrankheiten, ausgelöst etwa durch Chlamydien, Herpesviren oder Trichomonaden, Ekzeme oder hormonell bedingte Scheidentrockenheit können das unangenehme Jucken hervorrufen.

Die medizinisch korrekte Bezeichnung – Vulvovaginalcandidose – verrät, dass sowohl die Vulva (Gesamtheit der äußeren Geschlechtsorgane) als auch die Vagina betroffen sein können. Auf dem Vaginalepithel zeigt sich unter den Soorbelägen ein roter Grund. Auch die Schamlippen können stark gerötet und geschwollen sein. Im Randbereich der Mykose sind mitunter kleine Bläschen anzutreffen. Ein weiteres charakteristisches Merkmal ist ein vermehrter Fluor mit krümeligem, gelb-weißlichen Aussehen. Die Tatsache, dass der Ausfluss geruchlos ist, ist ein wichtiger Indikator. Denn wird der Geruch als ausgeprägt und unangenehm empfunden, kann dies ein Indiz für eine bakterielle Infektion sein.

Kommensale Candida

An einer vaginalen Pilzinfektion kann man sich normalerweise nicht anstecken. Die Candidose wird in 85 bis 95 Prozent der Fälle durch die Hefe Candida albicans hervorgerufen. Da diese Spezies als Kommensale auf der menschlichen Schleimhaut vorkommt, erfolgt eine Infektion zumeist endogen, und zwar meist über den eigenen Intestinaltrakt. Eine Infektion beispielsweise über eine Toilette ist so gut wie unmöglich, da die Hefepilze dort nicht überlebensfähig sind. Die Infektion bahnt sich ihren Weg, wenn das lokale Immunsystem beispielsweise nach einer Medikamenteneinnahme oder durch Stress geschwächt ist und sich die Hefepilze dadurch unkontrolliert vermehren können. Bester Beweis dafür ist die Tatsache, dass die Vaginalmykose eine der häufigsten Nebenwirkungen einer Antibiotikatherapie bei Harnwegsinfektionen darstellt. Je länger die Antibiose dauert, umso größer ist das Risiko, aufgrund des gestörten Scheidenmilieus an einer Candida-Infektion zu erkranken.

Die Kolonisation mit C. albicans hängt vom Glucosegehalt in der Vagina ab, der unter dem Einfluss der Sexualsteroide zyklisch variiert. So treten die klinischen Zeichen typischerweise prämenstruell auf, da in dieser Zeit die Zuckerspiegel der Vagina erhöht sind. Das bedeutet auch, dass Mädchen vor der Menarche und Frauen nach der Menopause so gut wie nie erkranken. In der Schwangerschaft macht sich C. albicans dagegen bis zu dreimal häufiger breit. Auch ein erhöhter Glucosegehalt in Blut und Gewebe durch Diabetes bietet dem Hefepilz gute Wachstumsbedingungen.

Allgemein anerkannt ist zudem die Feststellung, dass psychosozialer Stress der Candida-Ausbreitung Vorschub leisten kann. Durch Prozesse der Psychoneuroimmunologie kommt es zur lokalen Immunsuppression.

Immer wieder infiziert

Rund 75 Prozent der Frauen haben mindestens einmal in ihrem Leben eine Candida-Infektion, viele von ihnen mehrfach. Etwa 10 Prozent leiden unter einer chronisch-rezidivierenden Form, bei der die Beschwerden die Frauen mehr als viermal im Jahr belästigen. Der Hauptgrund für die immer wieder aufflammenden Symptome dürfte jedoch sein, dass Verwandte von C. albicans beim Infektionsgeschehen eine Rolle spielen, so vor allem C. glabrata und C. krusei. Ersterer ist besonders häufig bei diabetischen und bei immunsupprimierten Frauen nachgewiesen worden. Er ist gegen die üblichen Dosierungen aller für gynäkologische Zwecke zugelassenen Antimykotika resistent beziehungsweise klinisch nicht ausreichend empfindlich. Auch C. krusei ist gegen Triazole praktisch resistent. Die Therapie beider Non-albicans-Infektionen gestaltet sich deshalb äußerst schwierig; etablierte Therapieregime existieren derzeit nicht.

Eine Resistenz gegen C. albicans spielt dagegen klinisch keine bedeutende Rolle. Dennoch gehen manche Experten davon aus, dass der vermehrte Gebrauch rezeptfreier Azolderivate für das vermehrte Auftreten der Non-albicans-Arten verantwortlich ist. Denn bei mehrfacher Anwendung könnten sie zu einer Selektion weniger empfindlicher Spezies führen.

Therapie an Ort und Stelle

Eine akute Infektion wird mit Imidazolen wie Clotrimazol (wie Canesten®, Canifug® Cremolum, KadeFungin® Vaginalcreme und -tabletten, Vagisan® Myko Kombi) oder Fenticonazol (wie Fenizolan® Vagonalovula/Kombi) sowie mit Polyenen wie Nystatin (wie Biofanal® Vaginaltabletten) behandelt. Sie gelangen als Vaginaltablette, -zäpfchen, -creme oder Schmelzovula an Ort und Stelle, häufig auch in Kombination über ein bis sechs Tage angewendet. Die Präparate für die Einmal- und die lokale Drei-Tage-Behandlung sind rezeptfrei erhältlich. Für die Sechs-Tage-Therapie braucht man ein Rezept. In der Praxis hat sicher die (Ein-Tages-)Lokaltherapie mit Clotrimazol die größte Bedeutung.

Auch eine orale Behandlung über ein bis drei Tage ist möglich. Eine gemeinsame Empfehlung der deutschsprachigen Mykologischen Gesellschaft und des Paul-Ehrlich-Instituts von 2016 sieht dafür die Triazole Fluconazol und Itraconazol vor. Diese Form der Therapie muss allerdings verordnet werden.

Bei nicht schwangeren Frauen gibt es hinsichtlich des Behandlungserfolgs zwischen den verschiedenen Therapieregimen keinen Unterschied; alle zeigten klinisch und mykologisch ähnlich gute Ergebnisse. Nur in der Schwangerschaft gibt es hinsichtlich des Therapieerfolgs Unterschiede. Bei werdenden Müttern sind die Heilungsergebnisse mit Imidazolen signifikant besser als mit Polyenen.

Studien bestätigen, dass es die Ein-Tages-Clotrimazol-Therapie (Canesten® Gyn Once Kombi, Vagisan® Myko Kombi) mit der drei Tage währenden Behandlung aufnehmen kann. Durch die Bildung eines intravaginalen Wirkstoffdepots ist die einmalige Applikation von 500 mg Clotrimazol der Gabe von jeweils 200 mg Clotrimazol an drei aufeinander folgenden Tagen in der Wirksamkeit ebenbürtig. Die Clotrimazol-Konzentrationen im Vaginalsekret liegen auch bei der Kurzzeittherapie 72 Stunden lang oberhalb der erforderlichen Hemmkonzentration von Candida. Bei der Ein-Tages-Therapie gingen die Beschwerden gar schneller zurück als bei den Patientinnen, die das Azol über drei Tage anwendeten.

Die Galenik hat einen nicht unerheblichen Anteil an der hohen Effektivität der Ein-Tagestherapie: In dieser Formulierung ist Milchsäure eingearbeitet. Zum einen beschleunigt diese die Freisetzung von Clotrimazol, da die Substanz wie alle anderen Triazole ihr Wirkoptimum im Saueren hat. Zum zweiten regt das durch die Milchsäure geschaffene saure Vaginalmilieu den Übergang des Pilzes in die Myzelphase an und macht ihn so besonders angreifbar für Clotrimazol.

Tipps für die Beratung

Ein Muss unter den Beratungstipps: Am besten führt man die Vaginaltabletten, -zäpfchen oder -ovula mit den entsprechenden Applikationshilfen abends vor dem Schlafengehen in die Scheide ein. Während der Nachtruhe ist die Kontaktzeit ausreichend lang, der Wirkstoff kann sich gut verteilen und läuft nicht vorzeitig aus. Falls die Vulva betroffen ist, wird die Vaginalcreme tagsüber zwei- bis dreimal ein bis zwei Wochen lang auf den äußeren Genitalbereich aufgetragen.

Die Behandlung sollte möglichst nicht während der Menstruation erfolgen, um eine Verdünnung und Ausschwemmung des Wirkstoffs zu vermeiden. Außerdem sollte die Patientin darauf hingewiesen werden, dass bei gleichzeitiger Anwendung von Kondomen oder Diaphragmen aus Latex deren Reißfestigkeit und damit deren Sicherheit beeinträchtigt sein können.

Milchsäure stärkt Milieu

Um eine gestörte Vaginalflora wieder aufzubauen – etwa nach einer Therapie mit Antibiotika nach einer Harnwegsinfektion –, sind Präparate mit gefriergetrockneten Kulturen von Wasserstoffperoxid-bildenden Lactobazillen oder milchsäure-haltige Vaginalpräparate (wie Vagisan® Milchsäurezäpfchen, Lactofem® Vaginalzäpfchen, KadeFungin® Milchsäurekur) empfehlenswert. Die lokal applizierten Lactobazillen besiedeln die Vaginalschleimhaut, senken durch Bildung von Milchsäure den pH-Wert und bauen damit die gesunde Vaginalflora wieder auf. Das stärkt die Keimbarriere zum Schutz vor Neuinfektionen. Die Präparate werden entweder kurmäßig bis sieben Tage hintereinander angewendet oder nach Bedarf zwei- bis dreimal pro Woche.

Die Milchsäure-Präparate jedoch prophylaktisch nach einer Candidamykose anzuwenden, ist keine gute Idee. Die Milchsäurebakterien überstehen die Therapie mit Antimykotika unbeschadet, weshalb das vaginale Milieu nach einer Therapie auch nicht saniert werden muss. Im Gegenteil: Da Candida albicans symbiotisch mit den gesunden Milchsäurebakterien des vaginalen Ökosystems lebt, können mitunter Milchsäurebakterien gar eine neue Infektion triggern.

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