PTA-Forum online
Adipositas-Therapie

Jo-Jo-Effekt vermeiden

Adipositas ist eine schwere chronische Erkrankung. Dennoch ist es für Menschen mit starkem Übergewicht mühsam und oft nicht von Erfolg gekrönt, Zugang zu einer wirklich wirksamen Therapie zu finden. Dr. med. Gert Bischoff, Ernährungsmediziner und Leiter des »Zentrum für Ernährungsmedizin und Prävention« am Krankenhaus Barmherzige Brüder in München, beschreibt im Gespräch mit PTA-Forum Missstände und Wege heraus.
Isabel Weinert
01.04.2022  15:00 Uhr

PTA-Forum: Wie entsteht ein solch massives Übergewicht, dass es der Gesundheit der Betroffenen schadet?

Bischoff: Übergewicht resultiert meist aus drei Faktoren. Die Genetik spielt eine große Rolle und hinzu kommen ein ungünstiges Ernährungs- und Bewegungsverhalten. Dann hat jemand vielleicht schon diese drei Probleme und wechselt noch zu einer sitzenden Tätigkeit oder hat eine Scheidung oder einen Todesfall in der Familie, wodurch man einfach einige Zeit aus dem Ruder läuft. Da steigt das Gewicht ganz schnell an, und es ist sehr schwer, danach wieder zurück zu einem normalen Gewicht zu gelangen.

PTA-Forum: Ab welchem Gewicht ist Abnehmen sinnvoll?

Bischoff: Die S3-Leitlinie der Deutschen Adipositas Gesellschaft sagt, dass es sich ab einem BMI von 30 um Adipositas handelt und ab dann auch eine Therapie stattfinden soll. Ab diesem Wert steigen Morbidität und Mortalität signifikant an. Bei Senioren, also bei Menschen über 65, toleriert man auch einen BMI von 30, wenn der Mensch sonst gesund ist, weil man weiß, dass Senioren meist einen idealen BMI zwischen 20 und 30 haben. Treten bei ihnen andere Erkrankungen auf, ist es in diesem Alter immer ganz gut, ein »Pölsterchen« zu haben. Aber prinzipiell soll ab einem BMI von 30 eine professionelle Therapie stattfinden.

PTA-Forum: Welches sind die Hauptgründe dafür, dass übergewichtige Menschen abnehmen wollen?

Bischoff: Man fragt sich immer, warum Menschen, die schon jahrzehntelang Adipositas haben, ab einem bestimmten Punkt dann doch etwas dagegen tun. Meistens liegt das an nochmaligen akuten Verschlechterungen, sei es des Gesundheitszustands oder der Lebensqualität. Ein starker Motivator ist zum Beispiel, wenn Adipositas-bedingte Folgeerkrankungen auftreten, zum Beispiel Typ-2-Diabetes, Bluthochdruck, Gelenkprobleme - das ist für viele Menschen eine starke Motivation. Oder einfach, weil die Menschen merken, wie ihre Lebensqualität spürbar sinkt, sie an Mobilität verlieren und weniger aktiv sein können.

PTA-Forum: Können Sie sagen, wie viel Prozent der Menschen, die an Adipositas erkrankt sind, wieder abnehmen und das Gewicht langfristig halten können?

Bischoff: In Prozent kann man das nicht erfassen, weil es relativ wenige Therapieangebote in Deutschland gibt. Wir haben hierzulande geschätzt 20 Millionen Menschen mit Adipositas und nur ein Bruchteil derer gelangt in eine strukturierte Therapie, weil der Zugangsweg im Gesundheitswesen oft schwierig ist. Es beschränkt sich ja leider oft darauf, dass Ärzte und Therapeuten sagen, man solle abnehmen, und das ist absolut kein strukturierter Therapieansatz. Eigentlich wäre der Weg, zu sagen, Sie haben ein Problem mit dem Gewicht, Sie sollten therapiert werden und dann den Patienten dorthin schickt, wo das geschieht. Diese Versorgungsstrukturen gibt es in Deutschland bislang noch nicht flächendeckend.

PTA-Forum: Wie gestaltet sich die Versorgung an Adipositas Erkrankter derzeit in Deutschland?

Bischoff: Es gibt relativ wenige ernährungsmedizinische Zentren, dann gibt es die Schwerpunktpraxen Ernährungsmedizin, das sind Ernährungsmediziner vom Bundesverbandverband Deutscher Ernährungsmediziner, abgekürzt BDEM. Davon gibt es derzeit meines Wissens auch nur 75 Stück. Wenn man die Masse der betroffenen Patienten sieht und die wenigen Einrichtungen, die sich damit professionell beschäftigen, dann ist das eine Unterversorgung. Das ist vielleicht auch ein Grund, warum so viele Patienten dann paramedizinischen oder teilweise auch dubiosen Angeboten folgen, irgendwelche obskuren Abnehmkuren machen oder Mittelchen einnehmen.

PTA-Forum: Welche Schritte müsste es geben, damit mehr solcher Versorgungseinrichtungen entstehen?

Bischoff: Ein, zwei Schritte sind schon gegangen. Es gibt seit zwei Jahren eine offizielle Zusatzbezeichnung »Ernährungsmedizin« für alle Ärztinnen und Ärzte. Da existieren zunehmend Ausbildungsangebote, das ist die eine Seite. Aber auf der anderen Seite besteht eben das Problem, dass die Adipositas-Therapie per se im Gegensatz zu anderen chronischen Krankheiten nicht automatisch von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen wird. Man muss jedes Mal einen Kostenübernahmeantrag stellen, wenn man eine Therapie machen möchte, und das erschwert den Zugang erheblich. Sie können nicht einfach in ein Ernährungszentrum gehen und sagen »Ich habe Adipositas, ich möchte therapiert werden« und dann werden automatisch die Kosten von der Krankenkasse übernommen. Was nicht sicher finanziert ist im Gesundheitswesen, das findet nur wenig statt. Das ist eine Crux. Es gäbe genug Einrichtungen und Ärzte, die so etwas machen könnten, aber natürlich trauen sich viele nicht, weil es ein gewisses unternehmerisches Risiko darstellt, wenn nicht klar ist, ob die Krankenkassen die Finanzierung tragen.

PTA-Forum: Warum scheuen die Krankenkassen eine reguläre Kostenübernahme?

Bischoff: Es existieren mittlerweile etliche Studien, die zeigen, dass das, was man für eine Adipositas-Therapie an Ressourcen einsetzt, binnen zwei bis drei Jahren wieder refinanziert ist, weil der Patient natürlich weniger Folgeerkrankungen bekommt. Das wissen auch die Krankenkassen. Allerdings ist die Sorge der Krankenkassen vor hohen Therapiekosten bei einer Vielzahl von Patienten mit Adipositas sehr groß. Wenn, dann könnte man es nur politisch regeln, indem verfügt wird, dass die Adipositas-Therapie eine ganz normale Kassenleistung ist.

Das ist unverständlich, weil es auch eine S3-Leitlinie zum Thema Adipositas gibt, das heißt, es gibt eine gute evidenzbasierte Medizin, sei es Chirurgie, seien es konservative Therapieprogramme, seien es Medikamente, aber an der fehlenden Finanzierung scheitert vieles.

PTA-Forum: Ist auf politischer Ebene eine Tendenz in diese Richtung erkennbar?

Bischoff: Im Jahr 2020 hat der Deutsche Bundestag Adipositas zum ersten Mal überhaupt als chronische Erkrankung anerkannt. Das ist ein wichtiger Schritt. Mittlerweile gibt es auch mehrere Initiativen, etwa vom Bundesverband Deutscher Ernährungsmediziner oder von der Deutschen Adipositas Gesellschaft, in denen verschiedene Politiker aktiv sind und das Ganze auch politisch ein Stückweit im Bundestag unterstützen. Es ist aber noch ein langer Weg.

PTA-Forum: Sehen Sie die Apotheken als niedrigschwelliges Angebot, um wirklich etwas erreichen zu können bei Adipositas?

Bischoff: Ich habe drüber nachgedacht. Ich denke, die Apotheken sind hier nicht primär im therapeutischen Fokus, aber die Apotheken haben natürlich den Vorteil, dass sie viele Patienten häufig und regelmäßig sehen und die Adipositas ist ja auch eine sichtbare Erkrankung. Das heißt, wenn da der Apotheker den Patienten den Anreiz geben könnte, sich wegen der Adipositas, womöglich mit Folgeerkrankungen, bei einem ernährungsmedizinischen Zentrum vorzustellen, dann wäre das eine sinnvolle Angelegenheit. So könnte auch die Apotheke gut dazu beitragen, dass der Patient mit seiner Krankheit einen Zugang zum Gesundheitssystem bekommt.

PTA-Forum: In welcher sozialen Schicht gibt es besonders viele Menschen mit Adipositas und wie kann man gerade diese Menschen erreichen?

Bischoff: Alle Studien zeigen, dass ein niedriger sozioökonomischer Status ein erhöhtes Risiko für Adipositas mit sich bringt. Das ist deshalb so ausgeprägt, weil das häufig bildungsfernere Patienten sind, die häufig auch Sprachbarrieren haben. Deshalb erreichen wir diese Patienten schlechter mit Präventionsangeboten als andere Menschen. Gerade im Bereich Adipositas spielt das Thema Verhältnisprävention eine große Rolle. Dass man die Gesundheitsaufklärung des Einzelnen macht, aber daneben eben auch die Lebensumstände versucht, so zu gestalten, dass ein geringeres Adipositas-Risiko besteht. Ein Beispiel: Schon alleine, wenn Sie im Supermarkt die gesundheitlich guten Lebensmittel auf Augenhöhe packen und die gesundheitlich schlechten auf Fußhöhe, dann hat das einen Effekt auf die Adipositasrate. Man könnte auch sagen, man schafft steuerliche Anreize, zum Beispiel werden ungünstige Lebensmittel mit 19 Prozent Mehrwertsteuer belegt und Grundnahrungsmittel wie Obst und Gemüse mit 0 Prozent. Damit erreicht man die gesamte Gesellschaft und hängt einzelne Gruppen nicht so stark ab, wie es momentan der Fall ist.

PTA-Forum: Woran scheitert es, diese Maßnahmen zu etablieren?

Bischoff: Das Problem ist, dass gerade die Lebensmittelindustrie extrem mächtig und sehr lobbystark ist. Da etwas durchzusetzen, ist wirklich ein extrem harter politischer Weg. Es ist jetzt schon besser, als es vielleicht vor fünf Jahren der Fall war, aber es ist ja bis heute nicht gelungen, die Werbung an Kinder für gesundheitsschädliche Lebensmittel einzustellen oder zu reduzieren. Das versucht man schon seit Jahren, und das wird hartnäckig blockiert.

PTA-Forum: Wo setzt man in Kindergärten und Schulen an, um Kindern einen Zugang zu gesunder Ernährung zu ermöglichen?

Bischoff: Wir arbeiten ja viel mit der Stadt München zusammen. Wir bilden viele Hauswirtschafterinnen und Köchinnen für die Kitas aus. Im Zentrum steht dabei nicht nur gutes Essen, sondern dass die Kinder auch Spaß haben, das ist wichtig, sonst machen es die Kinder nicht. Schulen und Kitas eignen sich auch sehr gut, um Kinder praktisch an eine nachhaltige Ernährung heranzuführen. Wenn man zum Beispiel einen kleinen Schulgarten hat, wo die Kinder selbst etwas anpflanzen, ernten und essen können. Das ist bei Kindern die beste Ernährungsbildung. Man braucht also praktische Tools und da ist sicher noch Luft nach oben.

PTA-Forum: Welche Rolle spielen Medikamente zum Abnehmen?

Bischoff: Es gibt relativ wenige. Es gibt Xenical, das in den S3-Leitlinien der Deutschen Adipositas Gesellschaft empfohlen wird. Mit Liraglutid und Semaglutid kamen die ersten Medikamente hinzu, bei denen es so ausschaut, dass sie wirklich einen Effekt haben könnten. Allerdings können sie in der Therapie nicht alleine bestehen, sondern werden wahrscheinlich auch auf lange Sicht ein Baustein in einem Therapiekonzept sein. Es ist also nicht so, dass der Arzt das Medikament verschreibt und alles wird gut. Wenn man nicht auch Ernährung und Bewegung dauerhaft ändert, dann, das zeigen auch die Studien, ist das auf Dauer nicht hilfreich. Es bewirkt dann einen Jo-Jo-Effekt. Da geht das Gewicht mal runter, und dann steigt es auch wieder an.

PTA-Forum: Der Jo-Jo-Effekt ist ja für die Betroffenen auch außerordentlich frustrierend?

Bischoff: Darum ist die professionelle Therapie so wichtig, denn Abnehmen kann jeder. Aber Adipositas ist eine chronische Erkrankung, das heißt, alles, was ich therapeutisch tue, muss ich auf dauerhafte Sicht anlegen. Und da brauche ich einfach professionelle Unterstützung.

PTA-Forum: Wie ist das genau mit dem Jo-Jo-Effekt? Ist das der Körper, der gegenreguliert oder essen die Leute dann einfach wieder zu viel?

Bischoff: Beides ein bisschen. Natürlich ist es so, wenn ich Übergewicht habe und dann abnehme und irgendetwas verändere und dann alles wieder so mache wie vorher, dann werde ich mein normales Gewicht wieder erreichen. Wie soll es auch anders sein. Und zum anderen gibt es die sogenannte Setpoint-Theorie, nach der es so ist, dass das höchste Gewicht, das wir mal hatten, vom Körper immer wieder angestrebt wird. Das macht biologisch ja auch Sinn, wenn Sie jetzt schwer erkranken und viel Gewicht abnehmen, dann ist es ja gut, wen der Körper mit Hormonen und Stoffwechsel gegen reguliert. Und wenn Sie dann mal viel Gewicht abgenommen haben, dann wird der Körper versuchen, diesen Setpoint wieder zu erreichen und zwar ungefähr über eine Zeitspanne von fünf bis zehn Jahren. Das heißt im Umkehrschluss, je länger Sie schaffen, das Gewicht unten zu halten, wenn Sie abgenommen haben, je geringer ihr Rückfallrisiko. Aber es dauert eben Jahre, bis sich dieser Setpoint nach unten bewegt und auf einem geringeren Gewicht einpendelt.

PTA-Forum: Was halten Sie von Formula-Diäten?

Bischoff: Sie machen Sinn. Wir nutzen sie in unserem Zentrum auch viel als Therapiebaustein. Wenn sie eine multimodulare Therapie haben und dann eine Formula-Diät als Baustein nutzen, dann haben sie einen deutlich höheren Gewichtsverlust, als wenn Sie das ohne Formula-Diät machen. Für viele Patienten ist das erstens für die Motivation gut, wenn sie schnell vom Ausgangsgewicht herunterkommen, und zum anderem führt der anfängliche rasche Gewichtsverlust dazu, dass die Leute überhaupt in Bewegung kommen können. Es muss nur klar sein, wenn ich mir einfach das Pulver kaufe und vier Wochen esse, dann zeigen alle Studien, dass es langfristig keinen Erfolg bringt.

PTA-Forum: Was muss man beim Einsatz der verschreibungspflichtigen Medikamente beachten?

Bischoff: Xenical kann Bauchschmerzen verursachen und Durchfall. Lira- und Semaglutid bereiten hauptsächlich auch gastrointestinale Nebenwirkungen mit Übelkeit und Erbrechen. Sie bewirken aber einen deutlich stärkeren Gewichtseffekt als Xenical. Man muss auch sagen, ein Medikament hilft nur so lange, wie man es einnimmt. Wenn man nicht parallel auch das Ernährungs- und das Bewegungsverhalten verbessert, dann wird das Gewicht wieder ansteigen, in dem Moment, indem man das Medikament absetzt.

Mehr von Avoxa