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Diagnostik und Therapie

Komplikationen bei Diabetes in der Pandemie vermeiden

»Diabetes – besser unkompliziert«, unter diesem Motto steht die diesjährige Herbsttagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG), die von Freitag, den 6. November bis Sonntag, 8. November, virtuell stattfindet.
Isabel Weinert
05.11.2020  14:00 Uhr

»Die Veranstaltungen der Herbsttagung drehen sich um die Komplikationen des Diabetes, aber es geht auch um die neuen Möglichkeiten in Diagnostik und Therapie, die das Leben der Patienten mit Diabetes einfacher machen und uns Behandelnden neue Chancen eröffnen«, sagte Professor Dr. med. Ralf Lobmann, Tagungspräsident der DDG-Herbsttagung, auf der Vorab-Presskonferenz. Digitalisierung in der Diabetologie wird einer der Schwerpunkte sein, ebenso die folgenden Themen.

Als schwerwiegende Diabetes-Komplikation nannte Lobmann das Diabetische Fußsyndrom (DFS). Ein Diabetes-Folgeschaden, der immer noch häufig in Amputationen mündet. Um das zu verhindern, appellierte Lobmann an erster Stelle an die Eigenverantwortung der Patienten: Für Diabetiker müsse es selbstverständlich dazugehören, täglich ihre Füße zu inspizieren oder inspizieren zu lassen und sie täglich mit einer Harnstoff-haltigen Creme einzucremen. Auf was müssen Diabetiker dabei achten? Vor allem auch auf kleinste Läsionen, betonte der Diabetologe, wie sie sich etwa häufiger an den Fußsohlen zeigen. Entdecken Diabetiker derartige Läsionen, sollte sie der nächste Weg zum Hausarzt führen. Frühzeitig richtig therapieren, das sei entscheidend, um das Fortschreiten eines DFS zu verhindern.

Zügig weiterschicken

Heilten Läsionen auch unter der Therapie des Hausarztes nicht ab, muss der Diabetiker schnellstmöglich an einen Diabetologen beziehungsweise an eine diabetologische Fußambulanz überwiesen werden. Scheine schlimmstenfalls eine Amputation unumgänglich, habe der Patient das Recht auf eine Zweitmeinung. Seit 15 Jahren setzt sich die Arbeitsgemeinschaft Fuß der DDG im Rahmen eines strukturierten Zertifizierungsverfahrens von Behandlungseinrichtungen für den Erhalt amputationsbedrohter Extremitäten bei Menschen mit Diabetes ein. Ein Erfolg: Der gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) hat dieses Jahr beschlossen, dass gesetzlich krankenversicherte Patienten mit einem DFS vor einer geplanten Amputation einen Rechtsanspruch auf Einholung einer unabhängigen ärztlichen Zweitmeinung haben. Oft ergibt sich daraus doch noch eine Chance, anstelle des gesamten Unterschenkels etwa nur einen Teil des Fußes entfernen zu müssen.

In der ersten Welle der Pandemie konnten Diabetiker mit einem DFS in Deutschland noch gut versorgt werden – anders als in einigen anderen europäischen Ländern. Sorgen macht sich Lobmann, ob sich dieser Standard auch in der zweiten Welle halten lässt. In jedem Fall sollten Patienten den Gang zum Arzt aus Angst vor Covid-19 nicht hinauszögern, so der Experte.

Schwankungen vermeiden

Covid-19 und Diabetes – ein weiterer Schwerpunkt auf der Herbsttagung. Über den aktuellen Kenntnisstand berichtete Professor Dr. med. Baptist Gallwitz, Pressesprecher der DDG. Zu Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie gab es Berichte über ein erhöhtes Risiko einer SARS-CoV-2-Infektion bei Diabetes, so Gallwitz. Das habe vor allem an initialen Beobachtungen über eine hohe Anzahl von Diabetespatienten mit stationärer Krankenhausaufnahme bei Covid-19-Erkrankung und über anscheinend schwerere Verläufe gelegen. Es schien dann so, dass sich Diabetiker nicht häufiger infizieren, aber öfter schwere Verläufe haben. Doch auch diese Schlussfolgerung traf es noch nicht exakt. Erst eine große retrospektive Studie, die den Zusammenhang zwischen Blutzuckerkontrolle und klinischen Outcomes bei Patienten mit Typ-2-Diabetes und Covid-19 untersuchte, zeigte, dass das häufigere Auftreten von ungünstigen Outcomes bei Patienten mit Typ-2-Diabetes mit der Stoffwechseleinstellung und der Blutzuckerkontrolle verbunden ist. »Studienteilnehmer mit einem HbA1c von 8,1 Prozent hatten ungünstigere Laborbefunde und benötigten intensivere medizinische Behandlung als Teilnehmer mit einem HbA1c von 7,3 Prozent, die bezüglich der übrigen Laborbefunde mit der Kontrollgruppe vergleichbar waren«, so Gallwitz.

Therapie ändern

Neben dem HbA1c als Parameter für die Güte der Stoffwechseleinstellung in den letzten drei Monaten scheine jedoch auch die Schwankungsbreite der Plasmaglucose eine wichtige Rolle zu spielen, erklärte Gallwitz. So gebe es Hinweise darauf, dass eine spontan hohe Glucosekonzentration und vor allem Glucoseschwankungen mit hohen Spitzenwerten einen stärkeren Einfluss auf die Länge des stationären Krankenhausaufenthaltes und die Mortalität haben können als der HbA1c-Wert. Mehr und mehr stelle sich zudem heraus, dass eine hohe Plasmaglucose-Konzentration bei Krankenhausaufnahme ein unabhängiger Faktor für eine schlechtere Prognose bei einer Covid-19-Erkrankung sei, nicht nur bei Diabetespatienten. Patienten mit Typ-2-Diabetes sollten deshalb gerade auch jetzt in der Pandemie auf eine gute Stoffwechsel-Einstellung achten, um einer schweren Covid-19-Erkrankung vorzubeugen, so der Experte. Denn bei gut eingestellten Diabetikern sei das Risiko einer schwer verlaufenden Infektion nicht oder nur gering erhöht.

Diabetiker sollen generell im Falle eines Infekts häufiger ihren Blutzucker testen, die Insulinmengen anpassen, hohe Blutzuckerwerte korrigieren, bei Werten über 250 mg/dl auf Ketonkörper testen sowie sich körperlich schonen und viel trinken. Außerdem empfiehlt die DDG den behandelnden Ärzten, mit Metformin und SGLT-2-Hemmern bei ihren Patienten zu pausieren, wenn Fieber über 38,5 Grad Celsius steigt. Das gilt auch, wenn der Diabetiker Sulfonylharnstoffe oder Pioglitazon einnimmt. Bislang bestehen laut DDG keine Sicherheitsbedenken gegen die Fortführung einer Therapie mit DPP-4-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptoragonisten. Im Falle einer Infektion wird bei Typ-2-Diabetikern aber auch häufiger auf Insulin umgestellt, ein von der DDG empfohlenes Vorgehen.

Risiko einstufen

Über den Weg zu einem möglichst optimal eingestellten Diabetes durch die Vorgaben einer Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) zur Therapie des Typ-2-Diabetes berichtete Professor Dr. med. Jens Aberle, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf. Vorrangig sind von der Leitlinienkommission zunächst die Kapitel »Partizipative Entscheidungsfindung« und »Medikamentöse Therapie« bearbeitet worden. Der Grund: Eine erfolgreiche medikamentöse Therapie hängt stark von individuellen Patientenfaktoren ab.

Als absolutes Novum bezeichnete Aberle die im Kapitel »Medikamentöse Therapie« genannte zwingende Einstufung des kardiovaskulären Risikos eines Patienten vor Therapiebeginn. Bei hohem Risiko soll der Patient primär mit einer Kombination aus Metformin und entweder einem GLP-1-Rezaprtor-Agonisten oder einem SGLT-2-Inhibitor behandelt werden. »Das ist natürlich ein Quantensprung ind er Diabetologie«, so Aberle. Eine solche Empfehlung zu einer sofortigen kombinierten Therapie habe es bisher noch nicht gegeben. Bei niedrigem kardiovaskulärem Risiko beginne der Arzt mit Metformin. Es gebe verschiedene Stadien der Eskalation.

Nach Maß behandeln

Der Nutzen für den Patienten liegt auf der Hand. Die Therapie lässt sich noch einmal individueller gestalten. »Die Gruppe der Typ-2-Diabetiker ist sehr heterogen«, so Aberle. »Wir haben Patienten, die am Anfang ihrer Erkrankung stehen, die alleine mit Ernährung, Diabetes und Schulung aus dem diabetischen Stoffwechselbereich herausgeführt werden können, und es gibt Patienten, die enorm profitieren von einer frühen Therapie mit modernen Medikamenten«. Aus diesem Grund sei es absolut notwendig, dass der Patient individualisiert und nicht jeder mit dem gleichen Therapiealgorithmus behandelt werde. Patienten, die von einer frühen Therapie mot modernen Medikamenten profitieren, bekommen sie nach der neuen NVL auch, und zwar unabhängig von der Höhe des Hba1c-Wertes.

Im Kapitel über »Partizipative Entscheidungsfindung« geht es darum, dass die Ärzte in sehr einfacher Sprache vermitteln, was die Vor- Nachteile einer Therapie sind, damit der Patient in die Entscheidung mit einbezogen werden kann. 

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