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Kopf-Gewitter

Leben mit Epilepsie

Die Epilepsie ist eine der häufigsten chronischen Erkrankungen des Nervensystems. In welchem Ausmaß die Krankheit das Leben beeinträchtigt, ist von Patient zu Patient verschieden und wird entscheidend durch eine gut eingestellte medikamentöse Therapie beeinflusst.
Verena Schmidt
18.02.2022  15:00 Uhr

Ein epileptischer Anfall kündige sich oft mit Übelkeit an, die langsam im Bauch hochsteige, berichten einige Betroffene. Andere empfinden vorab etwa Schwindel, ein Kribbeln, ein Déjà-vu-Gefühl oder Angst. Auch den Anfall selbst erleben Betroffene extrem unterschiedlich. Manchmal sind es nur kurze Aussetzer, sogenannte Absencen, die das Umfeld unter Umständen gar nicht bemerkt. Bei anderen Anfällen können sich die Patienten plötzlich nicht mehr bewegen oder sprechen, sind aber bei vollem Bewusstsein.

Bei einem epileptischen Anfall entladen sich plötzlich und spontan verstärkt Nervenzellen im Gehirn; oft wird hierfür das Bild vom »Gewitter im Gehirn« verwendet. Dabei kann es etwa zu unkontrolliertem Muskelzucken, Krämpfen und Bewusstseinsverlust kommen. Wie sich der Anfall individuell konkret äußert, hängt vor allem damit zusammen, welche und wie viele Bereiche im Gehirn betroffen sind.

Mediziner unterscheiden generell zwischen fokalen und generalisierten Anfällen. Fokale Anfälle entstehen in einer bestimmten Region des Gehirns beziehungsweise in einer Hirnhälfte und finden nur dort statt. Die entsprechenden Symptome sind abhängig davon, für welche Funktion der betroffene Bereich zuständig ist. Zum Beispiel kann bei einem motorischen Anfall ein Bein zucken, bei einem visuellen Anfall das Sehvermögen gestört sein und bei einem sensorischen Anfall können Geruchs- und Geschmackssinn oder das Hören verändert sein.

Bei einem generalisierten Anfall sind immer beide Hirnhälften betroffen. Ist er fokaler Natur, kann er sich von seinem Ursprung ausdehnen und zu einem generalisierten Anfall weiterentwickeln. Das Bewusstsein ist dann fast immer beeinträchtigt. Die generalisierten Anfälle lassen sich weiter unterteilen: Es gibt unter anderem nicht motorische Absence-Anfälle, bei denen das Bewusstsein nur kurz unterbrochen ist, und myoklonische Anfälle, bei denen etwa verschiedene Muskelgruppen unkontrolliert zucken können (siehe Kasten). Studien zeigen: Neu aufgetretene Anfälle bei Kindern bis fünf Jahre sind meist generalisiert, bei älteren Kindern und Erwachsenen sind die ersten Anfälle zu mehr als 50 Prozent fokal.

Der dramatischste Anfall ist wohl der generalisierte tonisch-klonische, auch »Grand mal« (französisch für »großes Übel«) genannt. Er gliedert sich typischerweise in mehrere Phasen: Zunächst spannen sich in der kurzen tonischen Phase Arme und Beine an. Der Betroffene ist bewusstlos, der Kopf kann nach vorn neigen. Durch die plötzliche Muskelversteifung und den Bewusstseinsverlust kann es gerade in dieser Phase zu Stürzen und Verletzungen kommen.

In der folgenden klonischen Phase, die mehrere Minuten dauern kann, beginnen Arme und Beine zu zucken. Zusätzlich zeigt sich vielfach ein starkes Speicheln (»Schaum vor dem Mund«). Im Verlauf des Anfalls werden die Zuckungen meist langsamer und ausladender. Ist der Anfall vorüber, geht der Betroffene in die postiktale Phase, die Erholungsphase, über. Meist fällt er hier infolge des starken Energieeinsatzes von Gehirn und Muskulatur in einen tiefen Schlaf.

Ein großer Teil der Grand-mal-Anfälle klingt von selbst wieder ab. Bleibt der Anfall jedoch fünf Minuten oder länger bestehen oder treten einzelne Anfälle kurz hintereinander ohne Erholung auf, handelt es sich um einen lebensbedrohlichen Status epilepticus. Möglich sind mitunter schwere Sturzverletzungen, aber auch das Übergreifen der neuronalen Übererregbarkeit auf das Atem- und Kreislaufzentrum im Stammhirn. Ein Status epilepticus ist ein Notfall, er muss sofort medikamentös durchbrochen werden.

Mittel der Wahl hierzu sind Benzodiazepine. Die größte Herausforderung im Status epilepticus ist die Applikation des Medikaments: Prinzipiell kann der Rettungsdienst einen venösen Zugang legen, was sich aber aufgrund des Krampfens oft schwierig gestaltet. Zwar off-label, aber häufig eingesetzt wird die nasale Applikation von Midazolam über einen Zerstäuber. Lorazepam kann sublingual oder buccal verabreicht werden. Vor allem bei Kindern bietet sich auch die rektale Gabe von Diazepam per Zäpfchen an.

Anfall oder Erkrankung?

Nun ist es nicht so, dass bei jedem, der einmal im Leben einen epileptischen Anfall erleidet, die chronische Erkrankung Epilepsie diagnostiziert wird. Krampfanfälle können auch bei Gesunden unter anderem durch Blutzuckerschwankungen, einen Alkohol-, Medikamenten- oder Drogenentzug oder in einer Belastungssituation auftreten. Auch können beispielsweise Flackerlicht in einer Diskothek, Schlafmangel und bei Kindern hohes Fieber einen Anfall triggern. Bei bis zu 10 Prozent der Menschen tritt einmal im Leben ein Anfall auf, eine chronische Erkrankung besteht jedoch nur bei 1 Prozent der Bevölkerung.

Sind mindestens zwei Anfälle ohne ersichtlichen Grund im Abstand von mindestens 24 Stunden aufgetreten oder gab es einen Anfall ohne ersichtlichen Grund mit einem erhöhten Rückfallrisiko, liegt laut der S1-Leitlinie »Erster epileptischer Anfall und Epilepsien im Erwachsenenalter« eine Epilepsie vor. Die derzeit gültige Version der Leitlinie wurde 2017 von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie herausgegeben.

Die Hälfte der Epilepsien beginnt vor dem zehnten Lebensjahr, zwei Drittel vor dem 20. Lebensjahr. Ursachen einer Epilepsie-Erkrankung können zum Beispiel Verletzungen, Entzündungen der Hirnhaut oder des Gehirns, Schlaganfälle oder Tumoren sein. Findet sich keine eindeutige Ursache, liegt eine idiopathische Epilepsie vor. Direkt vererbbar ist eine Epilepsie nicht, wohl aber die Anfälligkeit für Krampfanfälle. Kommen dann äußere Faktoren wie etwa Schlafentzug hinzu, kann sich eine Epilepsie manifestieren.

Epilepsie-Patienten haben eine im Vergleich zur Normalbevölkerung etwas verkürzte Lebenserwartung. Bei einer genetisch bedingten Epilepsie sind es zwar rechnerisch nur zwei Jahre, doch ist die Epilepsie symptomatisch, also Folge einer anderen Grunderkrankung, ist die Lebenserwartung durchschnittlich um zehn Jahre verkürzt. Auch eine schlecht behandelte Epilepsie kann prinzipiell das Risiko für einen vorzeitigen Tod erhöhen, etwa wenn der Betroffene beim Anfall stürzt und sich dabei schwer verletzt oder ein Status epilepticus auftritt, bei dem das Gehirn längere Zeit nicht ausreichend mit Sauerstoff versorgt wird.

Dazu kommt es vor, dass Epileptiker plötzlich und unerwartet versterben. Ein solcher »sudden unexpected death in epilepsy« (SUDEP) ist meist Folge eines Anfalls aus einem weitgehend normalen Gesundheitszustand ohne weitere erkennbare Ursachen. Die Häufigkeit wird mit ein bis zwei Todesfällen pro 1000 Patienten pro Jahr angegeben. SUDEP-Risikofaktoren sind häufige Anfälle, vor allem Grand-mal-Anfälle, männliches Geschlecht, junges Alter beim ersten Anfall, lange Dauer der Epilepsie und die Einnahme mehrerer Antiepileptika. Die Ursachen sind derzeit nicht genau bekannt, wahrscheinlich sind es laut Leitlinie anfallsassoziierte vegetative und kardiovaskuläre Dysfunktionen, die mit Herzrhythmusstörungen, Elektrolytveränderungen und einer Ateminsuffizienz einhergehen.

Eine gute Anfallskontrolle vermindert das Risiko für einen SUDEP. Ein wichtiger Baustein hierzu ist – neben einem geregelten Tagesablauf mit ausreichend Schlaf und Ruhephasen – eine gut eingestellte medikamentöse Therapie. Ihr Ziel ist immer die Anfallsfreiheit, was auch bei rund 70 Prozent der Patienten gelingt. Voraussetzung dafür ist die richtige Einordnung der Epilepsieform durch einen Neurologen, die richtige Wahl des geeigneten Wirkstoffs und vor allem dessen richtige Dosierung.

Therapie ist komplex

Die medikamentöse Therapie der Epilepsie ist vielschichtig. Insgesamt stehen mehr als 20 Wirkstoffe zur Verfügung, die Krampfanfällen vorbeugen können. Bei der Auswahl eines Arzneimittels spiele die Wirksamkeit meist eine untergeordnete Rolle, weil sich die zugelassenen Antikonvulsiva darin nicht relevant voneinander unterscheiden, heißt es in der Leitlinie. Es gilt, die individuelle Situation des Patienten sowie Pharmakokinetik, Langzeiteffekte und Interaktionspotenzial des jeweiligen Wirkstoffs zu berücksichtigen.

Grundsätzlich beginnt die Behandlung mit einer Monotherapie. Wenn diese nicht zu Anfallsfreiheit führt oder beeinträchtigende Nebenwirkungen auftreten, wird in der Praxis üblicherweise ein zweites, später eventuell als alternative Monotherapie geplantes Medikament hinzugegeben. Bei Anfallsfreiheit kann diese Kombinationstherapie fortgesetzt werden. Bei Unverträglichkeit kann zu einer Monotherapie mit dem zuletzt hinzugegebenen Medikament übergegangen werden. Prinzipiell gilt: Polytherapien mit drei oder mehr Medikamenten sind möglichst zu vermeiden.

Der Leitlinie zufolge sind Lamotrigin und Levetiracetam die bevorzugten Mittel der Wahl bei fokalen Epilepsien. Alternativ stehen Carbamazepin, Gabapentin, Lacosamid, Oxcarbazepin, Topiramat, Valproinsäure oder Zonisamid zur Verfügung. Da Carbamazepin ein Enzyminduktor ist, sollte es nachrangig eingesetzt werden, ebenso Valproinsäure, die problematisch in der Schwangerschaft ist. Für die Behandlung generalisierter Anfälle kommen bevorzugt Valproinsäure, Topiramat, Ethosuximid, Levetiracetam und Lamotrigin infrage.

Die Pharmakokinetik und das teils große Potenzial für Interaktionen – vor allem der älteren Wirkstoffe – spielt eine wichtige Rolle bei der Epilepsietherapie. Carbamazepin, Phenobarbital, Primidon und Phenytoin etwa sind starke CYP450-Enzyminduktoren, Oxcarbazepin und Topiramat etwas schwächere. Durch die Enzyminduktion sinkt die Wirksamkeit anderer, häufig verwendeter Arzneistoffe teils stark ab, sodass die gleichzeitige Einnahme schwierig oder nicht möglich ist. Dazu gehören zum Beispiel einige Betablocker (wie Propranolol, Metoprolol), Calcium-Antagonisten (wie Nifedipin, Felodipin) und Antiarrhythmika (wie Amiodaron), bestimmte Statine (Simvastatin, Atorvastatin, Lovastatin) sowie viele Antidepressiva (trizyklische Antidepressiva, Mianserin, Bupropion, SSRI, SNRI) und Neuroleptika (Haloperidol, Clozapin, Olanzapin, Risperidon, Quetiapin, Ziprasidon).

Wichtig für Frauen im gebärfähigen Alter: Aufgrund der Enzyminduktion werden auch die Hormone hormoneller Kontrazeptiva beschleunigt abgebaut. Patientinnen, die auf die entsprechenden Antikonvulsiva angewiesen sind, müssen für eine sichere Verhütung eine Barrieremethode wie Kondome oder ein Diaphragma verwenden. Auch Kupferspiralen und Hormonspiralen, die Levonorgestrel abgeben, sind geeignet, da deren Wirksamkeit durch enzyminduzierende Antiepileptika nicht beeinträchtigt wird.

Möglichst kein Tausch

Ist ein Epilepsie-Patient gut eingestellt, sollte ein Präparatewechsel möglichst vermieden werden. Studien haben gezeigt, dass ein solcher Austausch, etwa vom Originalpräparat auf ein Generikum, das Anfallsrisiko erhöhen kann. Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon und Valproinsäure als Tabletten beziehungsweise Retardtabletten sind daher auch auf der Substitutionsausschlussliste des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) aufgeführt. Das heißt, sie sind von der Austauschpflicht durch Rabattverträge befreit, da sie eine enge therapeutische Breite haben und schon geringfügige Schwankungen in der Dosis oder Wirkstoffkonzentration zu klinisch relevanten Veränderungen führen können.

Muss ein Präparatewechsel doch einmal sein, etwa aufgrund eines Lieferengpasses oder bei einem Aufenthalt im Krankenhaus, kann das Apothekenteam auf die Äquivalenzdosistabellen der Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) zurückgreifen. Diese sind sowohl für erwachsene als auch für pädiatrische Epilepsie-Patienten verfügbar.

Therapie-Versagen

Bei rund einem Drittel der Epileptiker lässt sich mit den verfügbaren Medikamenten – auch nach dem Wechsel von Wirkstoffen oder mit einer Kombinationstherapie – keine Anfallsfreiheit erzielen. Manchen dieser Patienten kann eine Operation helfen, bei der bestimmte Bereiche im Gehirn, in denen die Anfälle auftreten, entfernt werden. Laut der Deutschen Gesellschaft für Neurologie kann so bei sechs von zehn Patienten Anfallsfreiheit erzielt werden.

Außerdem gibt es Verfahren, bei denen bestimmte Nerven gezielt stimuliert werden, um Anfälle zu unterdrücken. Am weitesten verbreitet ist die Vagusnervstimulation. Hierbei wird ein Stimulator – ähnlich wie ein Herzschrittmacher – unter die Haut im Brustbereich implantiert. Dieser gibt elektrische Impulse an den Vagusnerv ab, was die Überaktivität der Nervenzellen hemmen soll. Die Erfolgsaussichten sind laut Leitlinie allerdings mäßig, das Verfahren gilt als palliativ.

Zu den alternativen Therapieverfahren der Epilepsie gehört unter anderem die ketogene Diät, deren Wirksamkeit im Kindesalter durch Studien gut belegt ist. Bei dieser Ernährungsform wird die Kohlenhydratmenge stark reduziert, ein Großteil der Kalorien wird über Fett aufgenommen. Ziel ist eine Umstellung des Energiestoffwechsels: Da keine Kohlenhydrate zur Energiegewinnung zur Verfügung stehen, spalten die Leberzellen Fette in Ketonkörper auf. Diese werden als Energiequelle Gehirn, Muskeln und Organen zugeführt. Dieser Zustand, Ketose genannt, kann bei einigen Kindern, die nicht auf Medikamente ansprechen, zu einer Reduktion von Anfällen führen. Wichtig: Keinesfalls sollte eine solche Diät in Eigenregie, sondern immer unter Aufsicht von Ärzten oder Diätassistenten durchgeführt werden.

Sind THC und CBD wirksam?

Auch Cannabis, das Ärzte seit 2017 auf Rezept verschreiben können, wird immer wieder als Therapiemöglichkeit für Epileptiker genannt. Positive Effekte auf die Anfallshäufigkeit oder -schwere werden sowohl Tetrahydrocannabinol (THC) als auch CBD Cannabidiol (CBD) zugeschrieben, doch wissenschaftliche Evidenz gibt es dazu bisher kaum. Fast alle Studien und Berichte bezögen sich auf pädiatrische Epilepsien. Erfahrungen, etwa mit fokalen Epilepsien im Erwachsenenalter, seien extrem limitiert, schreibt die Deutsche Gesellschaft für Epileptologie in einer Stellungnahme.

Nur für einen kleinen Teil der Patienten ist CBD mittlerweile eine zugelassene Therapieoption: Seit rund zwei Jahren steht das Fertigarzneimittel Epidyolex® mit CBD zur Verfügung, allerdings nur für Epileptiker mit Dravet-Syndrom oder Lennox-Gastaut-Syndrom, zwei schweren seltenen Epilepsieformen.

Für die Zukunft sind weitere Studien nötig, um die Wirksamkeit von THC und CBD bei Epilepsie besser einschätzen und eventuell mehr Patienten damit helfen zu können. Denn der Bedarf an neuen innovativen Wirkstoffen ist groß, da längst nicht alle Patienten mit den vorhandenen Arzneimitteln gut eingestellt werden können und weiterhin Anfälle erleiden. Diese therapieresistenten Patienten hoffen weiter auf neue Behandlungsmethoden. Vielversprechend ist etwa der neue antikonvulsive WirkstoffCenobamat, der im vergangenen Sommer neu auf den Markt kam. Als Zusatztherapie zeigte er in den Zulassungsstudien gute Effekte bei Patienten, die trotz Einnahme von zwei oder drei Antiepileptika noch fokale Anfälle erlitten.

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