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Tropenkrankheiten

Leishmaniosen – gefährliche Souvenirs

Mit der Diagnose einer Leishmaniose sind Mediziner hierzulande nicht vertraut. Die Tatsache, dass die ersten Symptome erst Wochen oder Monate nach der Ansteckung auftreten, erschwert die Diagnostik noch. Zeigen sich Krankheitszeichen, denken Reisende oft gar nicht mehr daran, dass sie im Urlaub von Insekten gestochen worden sind.
Edith Schettler
30.01.2020  10:00 Uhr

Dabei gehört die Leishmaniose oder Leishmaniase weltweit betrachtet keinesfalls zu den seltenen Krankheiten. Im Jahr 2017 registrierte die Weltgesundheitsorganisation WHO Fälle in über 100 Ländern. Mehr als eine Milliarde Menschen leben in Regionen, in denen die Krankheit endemisch ist. Das sind vor allem Länder wie Indien, Sudan oder Äthiopien, in denen die Bevölkerung in großer Armut lebt. Die WHO zählen Leishmaniosen neben weiteren 13 Tropenkrankheiten zu den Armutskrankheiten, an denen jährlich etwa 14 Millionen Menschen sterben.

Doch auch in den beliebten Urlaubsländern rund um das Mittelmeer ist die Krankheit verbreitet. Forscher beobachten mit dem Klimawandel eine Verschiebung des Vorkommens sowohl der Erreger als auch der Vektoren in Richtung Norden.

Weltweites Vorkommen

Erreger der Erkrankung sind Leishmanien, die mit Ausnahme von Australien weltweit vorkommen. Diese Einzeller gehören zu den Hämoflagellaten, das sind Protozoen, die sich in den Makrophagen des Wirtes vermehren und im Laufe ihrer Entwicklung einen Wirtswechsel vollziehen – im Falle der Leishmanien zwischen Wirbeltieren und Insekten. Als Reservoir für die Einzeller gelten Nagetiere und Haustiere, in vielen Ländern vor allem verwilderte Hunde. Als Vektor für die Übertragung fungieren Sandmücken. Sie gehören zur Unterfamilie der Schmetterlingsmücken und leben überall dort, wo die Jahresmitteltemperatur höher liegt als 10 Grad Celsius. Sie sind relativ klein, sodass sie ohne weiteres gängige Moskitonetze und Fliegengitter passieren können. Sandmücken sind schlechte Flieger und bewegen sich mehr hüpfend vorwärts, angelockt von Kohlendioxid und Körpergerüchen.

Beim Stich eines infizierten Menschen oder Tieres gelangen die Erreger in den Darm der Mücke, wo sie sich durch einfache Teilung vermehren. In dieser Entwicklungsstufe, die die Bezeichnung Promastigoten trägt, haben die Leishmanien eine Geißel, mit der sie sich aktiv fortbewegen können. Gelangen sie bei einem Insektenstich in die menschliche Haut oder Blutbahn, nehmen Makrophagen sie auf und schließen sie im Lysosom ein. Dort findet sie das Immunsystem nicht, so dass sie sich weiterentwickeln können. Sie verlieren ihre Geißel und erreichen das Stadium der Amastigoten. Jetzt vermehren sie sich so lange, bis die Makrophagen durch den hohen Innendruck zerreißen und die Protozoen freisetzen. Diese können nun über die Blutbahn die inneren Organe erreichen. Bevor sie neue Makrophagen befallen, sind die Erreger für die T-Helferzellen und die übrigen Immunzellen zugänglich. In vielen Fällen kommt die Krankheit in diesem Stadium zum Stillstand, wenn das Immunsystem der Patienten in einem guten Zustand ist. Ist es geschwächt, wie im Falle einer Mangelernährung oder einer HIV-Infektion, schreitet die Erkrankung weiter voran.

Je nachdem, ob sich die Erreger eher lokal in der Haut an der Einstichstelle oder aber systemisch in der Blutbahn vermehren, kann die Krankheit in drei verschiedenen Ausprägungen erscheinen. Entscheidend für den Verlauf ist neben dem Immunstatus des Patienten der Erregertypus. Gegenwärtig sind zehn Unterarten der Leishmanien bekannt, die sich nur in ihrer DNA unterscheiden.

Kutan, mucokutan oder viszeral

Die gefährlichste der Leishmaniasen ist die viszerale Form (lateinisch viscera: Eingeweide), auch Kala-Azar genannt. Sie ist das Ergebnis einer Infektion mit Leishmania (L.) donovani oder L. infantum. Diese Erreger finden sich in Südamerika, Asien und den europäischen Mittelmeerländern. Die Krankheit äußert sich in eher unklaren Beschwerden über einen längeren Zeitraum: Lymphknotenschwellungen, Fieberschübe, gastrointestinale Beschwerden, Anämie und Infektanfälligkeit.

Als deutlichere Zeichen schwellen Leber und Milz an, und es zeigt sich eine Hyperpigmentierung der Handflächen, Fußsohlen und Schleimhäute im späten Krankheitsstadium. Mitunter befallen die Erreger das Knochenmark so stark, dass es keine Blutzellen mehr produziert. Das endet tödlich. Erreger der kutanen Form der Erkrankung, auch als Orientbeule bezeichnet, sind L. major, L. tropica und L. aethiopi. Sie kommen vor allem in Asien, im Orient und in Nordafrika vor.

Nach dem Stich eines infizierten Insekts bemerken die Patienten um den Mund herum rötliche Papeln, aus denen sich schmerzlose Hautgeschwüre bilden. Unbehandelt heilen diese innerhalb von zwei Monaten bis zwei Jahren von selbst ab und hinterlassen oft große, entstellende Narben.

Die mukokutane Leishmaniase oder Espundia ist vor allem in Süd- und Mittelamerika anzutreffen und durch Entzündungen des Gesichts und der Schleimhäute von Nase, Rachen und Luftröhre gekennzeichnet. Die Erreger L. braziliensis zerstören die Schleimhäute und häufig auch die Knorpelstrukturen, was die Patienten ebenfalls stark entstellt. Die Läsionen heilen im Unterschied zur kutanen Form nicht von allein ab. Bis vor wenigen Jahrzehnten war L. braziliensis ausschließlich in den Urwäldern zu finden. Durch großflächige Abholzungen hat sich der Erreger einen neuen Lebensraum in menschlichen Siedlungen nahe der neu geschaffenen Plantagen gesucht.

Die Inkubationszeit beträgt durchschnittlich zwei bis drei Monate, variiert aber zwischen zwei Wochen und zwei Jahren. Eine kutane Leishmaniase kann unbehandelt in eine mukokutane übergehen, mitunter erst 20 Jahre nach der Erstinfektion.

Viele Nebenwirkungen

Eine medikamentöse Therapie der Leishmaniasen ist möglich, allerdings für die meisten der vor Ort Betroffenen unerschwinglich. Die Behandlung der wenigen Patienten, die in Deutschland erkranken, erfolgt nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale Gesundheit. Mittel der Wahl ist liposomales Amphotericin B (AmBisome®). Es hat den Vorteil, direkt in die Makrophagen eindringen zu können und reichert sich vor allem in Leber und Milz an. Die liposomale Form ist weniger nephrotoxisch als Amphotericin B und nur bei einer bekannten Allergie gegen den Arzneistoff kontraindiziert. In der Schwangerschaft sollte das Arzneimittel nur in Ausnahmefällen zum Einsatz kommen.

Das einzige in Deutschland zugelassene Arzneimittel ist das Alkylphosphocholin Miltefosin (Impavido®). Dieses ursprünglich lokale Zytostatikum hat bei oraler Anwendung eine Reihe der typischen Nebenwirkungen einer Chemotherapie wie Übelkeit, Diarrhö und reversible Leber- und Nierenschäden. In Schwangerschaft und Stillzeit ist es kontraindiziert, Frauen im gebärfähigen Alter müssen während und bis zu drei Monate nach der Therapie zuverlässig verhüten.

Als Reservemittel gelten die bis vor wenigen Jahrzehnten ausschließlich verwendeten fünfwertigen Antimon-Verbindungen (Pentostam®, Glucantime®). Da sie erheblich preiswerter sind als liposomales Amphotericin B und Miltefosin, stellen sie in den Entwicklungsländern häufig die einzige Therapieoption dar. Die Anwendung löst zum Teil schwere kardiale Nebenwirkungen aus, außerdem ist die Injektion sehr schmerzhaft. Die jahrzehntelange Verwendung des Arzneistoffes hat bereits zu vielen Resistenzen geführt.

Sehr häufig sind Kinder von einer viszeralen Leishmaniase betroffen. Für sie gilt ebenfalls liposomales Amphotericin B als Mittel der ersten Wahl. Kinder ab drei Jahren können alternativ Miltefosin erhalten.

US-amerikanische Forscher haben für Tiere einen DNA-Impfstoff auf der Basis von Mückenspeichel entwickelt (CaniLeish®, Letifend®). Sie haben festgestellt, dass der Stich einer nicht infizierten Sandmücke vor der kutanen Leishmaniase schützt. Wissenschaftler der Berliner Charité arbeiten an einem Impfstoff für den Menschen. Bis zu dessen Marktreife gilt nach wie vor als beste Prophylaxe ein konsequenter Mückenschutz mit engmaschigen (0,4 bis 0,6 mm), imprägnierten Moskitonetzen und bedeckender, imprägnierter Kleidung auf der Basis von Permethrin (zum Beispiel Nobite® Kleidung) sowie Repellentien mit Icaridin oder DEET (wie Autan® oder Anti Brumm®) zum Auftragen auf die Haut.

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