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Medikationsfehler

Lösungen zum Einnehmen nicht einfach austauschbar

Flüssige Zubereitungen zum Einnehmen können sich in ihrer Dosierung unterscheiden, auch wenn sie formal wirkstoffgleich und austauschbar sind. Das Bulletin für Arzneimittelsicherheit macht auf das Potenzial für Medikationsfehler aufmerksam.
Juliane Brüggen
20.07.2021  14:00 Uhr

Dosierungsfehler sind laut aktuellem Bulletin für Arzneimittelsicherheit (2/2021) die am häufigsten berichteten Medikationsfehler. Bei flüssigen Zubereitungen zum Einnehmen komme hinzu, dass oft vulnerable Patientengruppen wie Kinder und über 65-Jährige betroffen seien. Die Fehler könnten Patienten oder Angehörigen bei der Einnahme selbst unterlaufen oder schon vorher passieren – bei der Verordnung oder Abgabe des Arzneimittels. Dabei spielen den Autoren zufolge vor allem Fehlberechnungen, falsch übertragene Dosierungen oder Interpretationen von ungenauen Dosierungsangaben eine Rolle.

Aber auch Arzneimittel selbst könnten Fehler begünstigen, zum Beispiel durch veränderte oder ungeeignete Applikationshilfen, ähnliche Verpackungen verschiedener Wirkstärken (sogenannte »Look-Alikes«) oder missverständliche Dosierungsangaben in der Packungsbeilage.

Aut-idem-Kriterien nicht immer ausreichend

In der Apotheke findet der Austausch von verordneten durch wirkstoffgleiche Arzneimittel täglich statt. Dahinter steckt die gesetzliche Pflicht, preisgünstige Medikamente wie Rabattarzneimittel bevorzugt abzugeben. Voraussetzung ist allerdings, dass die Präparate in den Aut-idem-Kriterien übereinstimmen:

  • gleicher Wirkstoff
  • identische Wirkstärke
  • identische Packungsgröße
  • gleiche oder austauschbare Darreichungsform
  • Zulassung für ein gleiches Anwendungsgebiet
  • kein Verstoß gegen betäubungsmittelrechtliche Vorschriften

Die Kriterien gleicht die Apothekensoftware automatisch ab. In manchen Fällen reicht das aber nicht aus. So kann sich bei flüssigen Zubereitungen zum Einnehmen trotz erfüllter Aut-idem-Kriterien die Dosierung unterscheiden. Gründe sind verschiedene Wirkstoffkonzentrationen, abweichende physikochemische Eigenschaften der Lösungen oder andere Applikationshilfen – bei einem Produkt ist es eine Dosierungsspritze, bei dem anderen womöglich eine Tropfmontur.

Bei diesen Zubereitungen zum Einnehmen kam es bereits zu Meldungen von Medikationsfehlern oder Risiken:

  • Valproathaltige Lösungen (zum Beispiel Orfiril® Saft 60 mg/ml, Ergenyl® Lösung 300 mg/ml)
  • Levomepromazinhaltige Lösungen (zum Beispiel Levomepromazin-neuraxpharm® Tropfen 40 mg/ml, Neurocil®)
  • Tramadolhaltige Lösungen (zum Beispiel Tramal® Tropfen; mit Dosierpumpe oder Tropfmontur)
  • Haloperidolhaltige Tropfen (zum Beispiel Haloperidol-ratiopharm® 2 mg/ml)
  • Levetiracetamhaltige Lösungen (zum Beispiel Keppra®)

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