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Schmerz- und Schlafmittel

Medikamente mit Suchtpotenzial

Zwar scheint ein übermäßiger Konsum von Alkoholika und Rauchwaren beträchtlich häufiger als ein Missbrauch von Arzneimitteln zu sein. Die davon ausgehenden Gefahren, beispielsweise durch Schmerz- und Schlafmittel sind dennoch nicht zu unterschätzen. Sie lassen sich aber durch fachkundige Beratung in der Apotheke reduzieren.
Egid Strehl
11.11.2020  08:30 Uhr

Es existiert in Fachkreisen keine Einigkeit darüber, ob Menschen mit zunehmendem Lebensalter häufiger unter Schmerzen leiden und deshalb vermehrt zu Analgetika greifen. Auch ein gegenteiliges Szenario ist denkbar: So sollen Kopfschmerzen bei Senioren sogar seltener auftreten. Und auch alle Nicht-Tumor-Schmerzformen zusammengenommen scheinen jenseits der 65 leicht abzunehmen. Dagegen nehmen Arthroseschmerzen bis zum Alter von 90 Jahren eindrucksvoll zu. Erstaunlicherweise gaben bei einer Befragung von Über-Hundertjährigen mehr als 26 Prozent von 59 Befragten an, nie Schmerzen zu verspüren. Zu bedenken: Schmerzen sind bei alten Menschen signifikant mit Depression und Ängstlichkeit assoziiert.

Damit ein beliebiges Pharmakon grundsätzlich als Suchtmittel wirken kann, sind psychotrope Effekte über das dopaminerge »Belohnungssystem« Voraussetzung. Aber auch bei nachweislich nicht hierüber wirkenden chemischen Substanzen kann zumindest eine Gewöhnung eintreten und sich in der Folge doch eine Abhängigkeit entwickeln. Darüber hinaus fiel unter einer Therapie mit Opioiden, ja sogar bei Heroin, die naturgemäß analgetisch wirken, gar eine Überempfindlichkeit für einige Schmerzformen auf, solange Menschen unter der Einwirkung dieser Opiate standen, und zwar besonders dann, wenn diese nicht ärztlich verordnet worden waren.

Weg vom Opioid

Will der Arzt eine Opioidtherapie zur Behandlung chronischer, nicht tumorbedingter Schmerzen beenden, kann neben dem Ausschleichen des Therapeutikums zusätzlich die Gabe von Buprenorphin erwogen werden. Das käme einer passageren Substitutionsbehandlung gleich, denn Buprenorphin weist dafür günstige pharmakologische Eigenschaften auf: etwa das Fehlen einer euphorisierenden Wirkung, die geringere Atemdepression und das Nicht-Provozieren einer Hyperalgesie.

Buprenorphin in oraler Applikationsform (Subutex®) ist entsprechend auch nicht zur originären Schmerzbekämpfung zugelassen, sondern es ist der Substitutionsbehandlung in spezialisierten Einrichtungen vorbehalten. Unter dem Warenzeichen Suboxone® ist es für dieselbe Indikation zur Vermeidung einer missbräuchlichen intravenösen Injektion in Sublingualtabletten mit Naloxon kombiniert.

Auch durch Nicht-Opioid-Analgetika kann sich – trotz (weitgehend) fehlender psychotroper Effekte – eine Gewöhnung und in der Folge eine psychische Abhängigkeit entwickeln. Einige dieser Pharmaka wie Paracetamol und Phenacetin zeigen dementsprechend eine zentrale Wirkkomponente. Tatsächlich ist auch für Paracetamol und nicht steroidale Antirheumatika ein Missbrauch publiziert. Ein Aspekt, an den bei der Abgabe dieser Medikamente zu denken ist.

Der gleichzeitige Gebrauch von Paracetamol und Opioiden kommt gar nicht so selten vor. Werden letztere hoch dosiert, steigt auch das Risiko, dass von Paracetamol die oberen Dosierungsgrenzen (4 g/d für jüngere Erwachsene und 3 g/d für Hochbetagte) überschritten werden mit der Folge schwerwiegender Nebenwirkungen wie einer akuten Leberintoxikation.

Auch das Psychopharmakon Pregabalin (wie Lyrica®) weist ein beträchtliches Suchtpotenzial auf. Pregabalin wird dementsprechend von Opiatsüchtigen häufig bevorzugt. Regulär kommt es zur Behandlung von peripheren und zentralen neuropathischen Schmerzen zum Einsatz. Auch Gabapentin (wie Neurontin®) kann ein Entzugssyndrom provozieren, allerdings in geringerem Ausmaß und niedrigerer Frequenz als Pregabalin. Zu den Indikationen von Gabapentin zählen neben der Epilepsie-Behandlung auch periphere neuropathische Schmerzen bei Erwachsenen sowie schmerzhafte diabetische Neuropathie und postherpetische Neuralgie.

Grundsätzlich sollte eine Pharmakotherapie von nicht medikamentösen Ansätzen begleitet werden. Beispielsweise erfordert eine gleichzeitige Depression eine multimodale Behandlung, bei der die antidepressive Pharmakotherapie durch Psychotherapie ergänzt werden muss. Zu den indirekt wirksamen, nicht medikamentösen und eher unspezifischen Verfahren der Prävention eines Analgetika-Missbrauchs gehören unter anderem Stressabbau, Entspannungsverfahren, körperorientierte Therapien, kreative therapeutische Elemente, Musiktherapie, Aromatherapie und gegebenenfalls auch eine tiergestützte Therapie. Ferner können kognitiv-verhaltenstherapeutische Verfahren, beispielsweise eine Achtsamkeitsbasierte kognitive Therapie (Mindfulness-Based Cognitive Therapy (MBCT)), erfolgreich sein.

Sehnsucht nach Schlaf

Es besteht ein enger Zusammenhang zwischen chronischen Schmerzzuständen einerseits sowie Depressivität und gestörtem Schlaf andererseits. Schmerzen, Depression und Schlafstörungen beeinflussen einander wechselseitig. Schlafstörungen, über die bis zu 25 Prozent der Senioren klagen, können entsprechend häufig auf – vorwiegend chronische – Schmerzzustände zurückgeführt werden. Deshalb bessert eine professionelle rehabilitative Schmerzbehandlung auch Schlafstörungen.

Die in den 1960e-Jahren als Schlaf- und Beruhigungsmittel in die Therapie eingeführten Benzodiazepine werden bevorzugt im fortgeschrittenen Alter auch heutzutage noch arglos als Schlafmittel bevorzugt. Dazu tragen ihr verhältnismäßig günstiges Nebenwirkungsprofil sowie ihre große therapeutische Breite bei. Da Intoxikationen mit Todesfolge kaum zu befürchten sind, wird ihnen naiverweise ein enormes Spektrum an Indikationen zugeschrieben – von »Befindlichkeitsstörungen« (Angst, Unruhe, Zwänge, Anspannung …) bis hin zu allgemeinem »Unwohlsein«. Dieser unkritische Einsatz dieser Substanzklasse trägt schließlich zu dieser Variante von iatrogener Medikamentenabhängigkeit bei.

Die größten Nachteile der meist verwendeten Benzodiazepine sind motorische Koordinationsstörungen aufgrund einer Beeinträchtigung des Muskeltonus. Ein beträchtliches Sturzrisiko mit teils schweren Verletzungen wie einer Oberschenkelhalsfraktur sowie die Entwicklung eines Abhängigkeitssyndroms sind die Folgen. Die Benzodiazepin-Abhängigkeit kann sowohl bei normaler Dosierung aufgrund der häufigen Dosiswiederholungen als auch bei hoher Dosierung bereits nach verhältnismäßig kurzer Einnahmedauer eintreten. Die Entzugssymptome sind massiv, sie reichen von delirartigen Psychosen bis hin zu ausgeprägten Halluzinationen und schwersten Panikattacken. Substanzen mit kurzer Halbwertszeit wie Brotizolam (Lendormin®) oder Triazolam (Halcion®) haben eine beträchtlich schwerere Entzugssymptomatik als solche mit langer Halbwertszeit wie etwa Nitrazepam (Mogadan®). Dafür wird der insgesamt höhere Substanzgebrauch der Ersteren verantwortlich gemacht.

Die sogenannten Z-Substanzen Zolpidem (Stilnox®) und Zopiclon (Ximovan®), einst als Alternative zu den dominierenden Benzodiazepin-Schlafmitteln zugelassen, binden ebenfalls mit hoher Affinität an die Benzodiazepin-Bindungsstelle des GABA-A-Rezeptors und wirken deshalb nahezu gleich. Ältere Menschen benötigen in der Regel davon nur noch die halbe Erwachsenendosis. Aber auch bei dieser Substanzgruppe muss mit Toleranz und Abhängigkeit gerechnet werden. Wegen einer ebenfalls drohenden Entzugssymptomatik sind sie stets ausschleichend abzusetzen.

Beim Einsatz von H1-Antihistaminika als Schlafmittel wie Diphenhydramin (Betadorm®) ist stets daran zu denken, dass ihre Wirkung erst zwei Stunden verzögert einsetzt, weshalb sie bei einer isolierten Einschlafstörung ungeeignet sind. Als ebenfalls nachteilig fällt auf, dass ihre sedierende Wirkung weit in den folgenden Tag hinein anhalten und damit Unfälle mit Verletzungen auslösen kann. Die Vigilanz-mindernde Wirkung der Antihistaminika wird durch gleichzeitigen Alkoholgenuss noch erheblich verstärkt. Ihr Abhängigkeitspotenzial ist dagegen im Vergleich zu den anderen Hypnotika-Substanzgruppen gering.

Melatonin könnte besonders eine Alternative bei Einschlafproblemen sein. Melatonin (Circadin®), das Zirbeldrüsenhormon, wird dort aus Serotonin gebildet. Seine Synthese und Sekretion steigt mit dem Eintreten der Dunkelheit an und hat ihren Gipfel etwa um 3 Uhr nachts. Unter Tageslichteinwirkung entsteht es nicht, sodass es als sogenannter Zeitgeber an der Steuerung des zirkadianen Schlaf-Wach-Rhythmus beteiligt ist.

Ein weitaus höheres Präventions- und Prophylaxepotenzial gegen Pharmakatoleranz und Abhängigkeit bei Insomnie sollte der Behandlung der zugrundeliegenden auslösenden Krankheiten und den nicht medikamentösen Maßnahmen gelten. Das heißt konkret: Die verursachende körperliche und psychische Erkrankung wie eine Depression, Manie oder Angststörung müssen vorab kausal behandelt werden. Zu den nicht medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten gehören beispielsweise eine Optimierung der Schlafgewohnheiten und der Schlafhygiene, verhaltenstherapeutische Interventionen sowie die Vermeidung stimulierender Genussmittel wie koffeinhaltiger Getränke. Und auch der Einsatz von pflanzlichen Schlafmitteln wie Zubereitungen aus Baldrian, Passionsblume, Hopfen und Melisse (wie Sedonium®, Kytta-Sedativum®, Euvegal®) ist ein probates Hilfsmittel – zumal sie erstaunliche Placeboeffekte zeigen.

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