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Migräne: Hämmernde Schmerzattacken

Patienten mit Migräne werden trotz großem Leidensdruck oft nicht adäquat behandelt, gerade wenn sie unter häufigen und starken Attacken leiden. Die Folge: Es werden zu oft zu viele Schmerzmittel eingenommen. Neue Therapieoptionen könnten die Versorgung langfristig verbessern.
Verena Schmidt
24.01.2020  16:00 Uhr

Es beginnt mit Sehstörungen und Schwindel. Wenig später hämmert der Schmerz im Kopf, er pocht mit jedem Pulsschlag. Den Betroffenen ist übel und sie erbrechen, helles Licht, laute Geräusche und bestimmte Gerüche sind kaum auszuhalten. Eine solche Migräneattacke, die viele Stunden andauern kann, gehört zu den am meisten belastenden Schmerzzuständen überhaupt. »Wie ein Messer, das in den Kopf treibt« oder »als würde ein Schraubstock um den Kopf gelegt und immer fester zugezogen«, so beschreiben Patienten den starken Schmerz, der zusammen mit den Begleiterscheinungen das alltägliche Leben für viele Stunden unmöglich macht. Doch so belastend die Symptome sind, so oft wird die Erkrankung Migräne auch als Bagatelle abgetan, unterschätzt und belächelt.

Es gibt zwar wirksame Medikamente, mit deren Hilfe eine akute Attacke schnell wieder abklingen kann, und auch solche, die häufigen Attacken vorbeugen. Doch viele Patienten erhalten nicht die für sie am besten geeignete Therapie, wie eine kürzlich veröffentlichte Studie von Schmerzmedizinern des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE) zeigt.

Die Ärzte hatten Daten von 1935 Patienten erfasst, die zwischen 2010 und 2018 aufgrund von Migräne die Kopf- und Gesichtsschmerzambulanz am UKE aufgesucht hatten. 61 Prozent der Patienten litten so häufig und stark unter den Attacken, dass bei ihnen die Indikation für eine medikamentöse Migräneprophylaxe vorgelegen habe. Mehr als die Hälfte von ihnen hatte eine solche Prophylaxe im Vorfeld aber nie verschrieben bekommen oder diese nicht eingenommen. Im Schnitt hatten die Patienten wegen ihrer Migräne im Jahr vor dem Arztbesuch am UKE rund sieben Mal den Arzt konsultiert, meist ihren Hausarzt, aber auch Neurologen oder Orthopäden. In den drei Monaten vor dem Arztbesuch am UKE hatten sie an durchschnittlich fünf Tagen nicht arbeiten können, heißt es.

Dabei gibt es ausführliche Leitlinien zur Behandlung der Migräne, an denen sich Ärzte orientieren können. Die S1-Leitlinie »Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne« der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Deutschen Migräne-und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) wurde 2018 überarbeitet und aktualisiert. Und tatsächlich: Nachdem in der UKE-Ambulanz eine leitliniengerechte Therapie eingeleitet worden war, bewerteten die Ärzte die Wirksamkeit nach drei bis sechs Monaten in 71 Prozent der Fälle als sehr gut oder gut. Bei 140 Patienten mit mindestens drei Migräneattacken pro Monat ohne Prophylaxe erwies sich diese in 80 Prozent der Fälle als sehr gut oder gut wirksam und in 76 Prozent der Fälle auch als sehr gut oder gut verträglich.

Gut abgrenzbar

Migräneschmerzen sind meist sehr heftig, in der Regel einseitig und von pulsierend-pochendem Charakter. In der Beratung in der Apotheke kann man sie, zumindest grob, recht gut von Spannungskopfschmerzen abgrenzen (siehe auch Tabelle). Letztere beschreiben Patienten eher als dröhnend und dumpf-drückend, oft ist hier der ganze Kopf betroffen. Ein weiterer Unterschied: Migränekopfschmerzen nehmen bei körperlicher Aktivität zu, Spannungskopfschmerzen bessern sich dagegen häufig bei Bewegung an der frischen Luft. 80 Prozent der Migräniker leiden während einer Attacke unter Übelkeit, 50 Prozent unter Erbrechen. Dazu kommen in vielen Fällen Lärm-, Licht- und Geruchsempfindlichkeit. Eine gesamte Migräneattacke dauert nach der Definition der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft (IHS) bei Erwachsenen zwischen 4 und 72 Stunden.

Eine sogenannte Aura tritt bei 15 bis 20 Prozent der Patienten auf. Vor der eigentlichen Attacke bemerken die Betroffenen vielfach Sehstörungen, etwa ein Flimmern und Blitzen vor den Augen, einen blinden Fleck im Gesichtsfeld oder Doppelbilder. Dazu kommen weitere neurologische Störungen, beispielsweise ein veränderter Geschmack, Kribbeln auf der Haut, akustische Störungen, Lähmungen und Schwindel. Die Ausfallerscheinungen beginnen langsam und steigern ihre Intensität mit der Zeit. Rund eine Stunde dauert die Auraphase meist, im Anschluss folgt die Schmerzphase. Möglich sind aber auch Auraphasen ohne anschließende Kopfschmerzen.

Viele Migränepatienten haben im Laufe der Zeit bestimmte Reize identifiziert, die bei ihnen die Entstehung von Attacken begünstigen oder deren Intensität verstärken. Auf welche dieser Triggerfaktoren der Patient reagiert, ist individuell unterschiedlich. Häufige Auslöser sind etwa Alkoholkonsum, vor allem Rotwein, Kaffeegenuss, Stress, Erschöpfung, Wetteränderungen und bestimmte Lebensmittel (zum Beispiel Schokolade, Käse, Zitrusfrüchte). Auch Blutzucker-Schwankungen (nach dem Auslassen von Mahlzeiten) und hormonelle Veränderungen während des weiblichen Zyklus (zum Beispiel Eisprung, Menstruation, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Abfall der Hormonspiegel während der Pillenpause) gelten als Migränetrigger.

Charakteristik Migräne Spannungskopfschmerzen
Schmerz pulsierend, pochend, hämmernd, klopfend dumpf, drückend
Stärke mittelstark bis stark leicht bis mittelstark
Lokalisation meist einseitig, auf einer Stirnhälfte meist der gesamte Kopf betroffen
Dauer 4 bis 72 Stunden 30 Minuten bis 7 Tage
Aktivitäten stark eingeschränkt bis nicht möglich, Aktivität und Bewegung verstärken die Beschwerden möglich, aber eingeschränkt
Weitere mögliche Symptome Übelkeit, Erbrechen, Licht-, Lärm- und Geruchsempfindlichkeit, Aura manchmal Appetitlosigkeit, Licht- und Lärmempfindlichkeit möglich
Merkmale und Unterschiede von Migräne und Spannungskopfschmerzen

Entzündung im Gehirn

Was genau bei einer Migräneattacke im Gehirn passiert, ist bis heute nicht genau verstanden. Wissenschaftler gehen davon aus, dass es sich bei der Migräne um eine komplexe neurologische Regulationsstörung handelt, bei welcher unter anderem neurogene Entzündungsprozesse sowie eine veränderte Schmerzregulation eine Rolle spielen.

Eine Attacke beginnt laut Hypothese mit einer Anregung von Nervenzellen im Hirnstamm, die wiederum Fasern des Trigeminusnervs aktivieren. Diese senden Schmerzsignale an das Gehirn, und dort werden verstärkt Botenstoffe ausgeschüttet, die eine lokale neurogene Entzündung in den Blutgefäßen auslösen. Die Gefäße ziehen sich zusammen, in bestimmten Hirnbereichen entsteht so eine Mangeldurchblutung, die die Symptome der Aura hervorrufen kann.

Im Verlauf der Aura dehnt sich die Entzündung weiter auf die Gefäßwände auf. Die Gefäße weiten sich. Das Blut fließt wieder, und die Aura lässt nach. Die Gefäßwand ist aufgrund der Entzündung nun jedoch sehr schmerzempfindlich, jeder Pulsschlag erscheint als pochende Schmerzwelle.

Inzwischen weiß man, dass die Migräne auch eine genetische Komponente hat. Es wurden mehr als 15 verschiedene Genregionen identifiziert, die eine Rolle beim Entstehen einer Migränepielen. Laut Forschern macht eine genetische Vorbelastung etwa 20 bis 30 Prozent des Erkrankungsrisikos aus.

Für Patienten, die ab und zu unter leichten bis mäßigen Migräneattacken leiden, ist die Apotheke oft die erste und einzige Anlaufstelle. Sie brauchen eine Medikation für die akute Attacke, die möglichst schnell und zuverlässig die Schmerzen und Begleitsymptome lindert. Die erwähnte S1-Leitlinie empfiehlt für leichte und mittelstarke Attacken Acetylsalicylsäure (ASS) oder ein anderes nicht steroidales Antirheumatikum (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac. Am besten belegt ist laut Leitlinie die Wirkung für ASS in einer Dosis von 900 bis 1000 mg und Ibuprofen (400 bis 600 mg). Bei Kontraindikationen oder Unverträglichkeit von NSAR kann Paracetamol eingesetzt werden. Seine Wirksamkeit gilt bei der Migräneattacke als nicht ausreichend belegt, heißt es in den Empfehlungen. Das gilt auch für Naproxen in der nicht rezeptpflichtigen Dosierung von 200 bis 250 mg.

Kombinationsanalgetika (250 mg ASS, 200 oder 250 mg Paracetamol und 50 oder 65 mg Coffein) sind den Experten zufolge nicht nur gegen die Schmerzen, sondern auch gegen Begleitsymptome wie Lärm- und Lichtempfindlichkeit sowie Übelkeit und Erbrechen nachgewiesen wirksam. Allerdings legen einige Studien ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes (MÜK) bei der Anwendung von Kombinationsanalgetika nahe. Zur Vorbeugung sollten Kombinationsanalgetika nicht häufiger als an zehn Tagen im Monat eingenommen werden, Mono-Analgetika nicht häufiger als an 15 Tagen.

Brausetabletten sollten bei der Wahl der Formulierung bevorzugt werden. Da der Wirkstoff schon außerhalb des Magens in Lösung gebracht wird, wird er schneller im Körper aufgenommen, und die Schmerzen klingen schneller ab als bei der Einnahme von Tabletten. Zudem punkten Brausetabletten bei der Verträglichkeit, denn der Wirkstoff trifft verteilt auf die Magenschleimhaut und seine Konzentration ist nicht wie bei Tabletten lokal erhöht.

Triptane bei stärkeren Schmerzen

Bei starken Kopfschmerzen und Migräneattacken, die nicht auf NSAR ansprechen, sind Triptane Mittel der Wahl. Eine möglichst frühzeitige Einnahme während der Attacke ist hier von Vorteil, denn die Triptane wirken besser, wenn der Kopfschmerz noch leicht ist. Aber auch zu einem späteren Zeitpunkt in der Attacke ist die Einnahme noch sinnvoll, heißt es in der Leitlinie. Um der Entwicklung eines MÜKs vorzubeugen, sollten PTA oder Apotheker eine möglichst frühe Einnahme nur empfehlen, wenn die Patienten eine eindeutige Migräne-Diagnose haben und an weniger als an zehn Tagen im Monat unter Kopfschmerzen leiden. Wenn nach der Einnahme eines Triptans wieder Schmerzen auftreten, kann eine zweite Dosis nach frühestens zwei Stunden eingenommen werden. Aber: Ist die erste Gabe unwirksam, ist auch eine zweite Dosis meist ohne Wirkung, heißt es in der Leitlinie.

Nicht verschreibungspflichtig sind Almotriptan 12,5 mg (Dolortriptan® bei Migräne und Generika) und Naratriptan 2,5 mg (Formigran® und Generika). Beide wirken bei oraler Einnahme vergleichsweise langsam, dafür aber lang anhaltend. Schneller wirksam sind rezeptpflichtige Triptane, beispielsweise Sumatriptan subkutan, Zolmitriptan nasal (vorteilhaft auch bei Übelkeit und Erbrechen) und Rizatriptan peroral.

Kontraindikationen für die Triptan-Gabe sind kardiovaskuläre Erkrankungen wie eine Angina pectoris, eine koronare Herzkrankheit oder eine fortgeschrittene periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK). Auch sollten Triptane nicht nach einem Herzinfarkt, einer transitorisch ischämischen Attacke (TIA) oder einem Schlaganfall eingenommen werden. In der Leitlinie geben die Experten an, dass schwerwiegende Nebenwirkungen unter Triptanen extrem selten auftreten. Bei fast allen betroffenen Patienten hätten eindeutige Kontraindikationen vorgelegen oder die Diagnose der Migräne sei falsch gewesen.

Ergotamine werden zur Therapie von Migräneattacken nicht mehr empfohlen. Sie sind laut Leitlinie zwar wirksam, aber es treten mehr Nebenwirkungen als bei den Triptanen auf. Ein Vorteil ist allerdings die längere Wirkdauer. Patienten, die davon profitieren, können Ergotamin weiter einnehmen, heißt es.

Bei Übelkeit und Erbrechen im Rahmen einer Migräneattacke werden in der Regel Metoclopramid und Domperidon gegeben – aber nur gezielt bei stärkeren Beschwerden. Eine generelle Kombination mit Analgetika zur Vorbeugung ist nicht empfehlenswert.

Besser vorbeugen

Bei Patienten mit drei oder mehr Attacken im Monat, Attacken, die regelmäßig länger als 72 Stunden andauern, die auf eine Akuttherapie nicht ansprechen und Patienten, die Nebenwirkungen der Akuttherapie nicht tolerieren können, sollte der Arzt zu einer prophylaktischen medikamentösen Therapie raten, fasst die Leitlinie zusammen. Auch wenn Attacken häufiger auftreten und der Patient an mehr als zehn Tagen pro Monat Schmerzmittel einnimmt, sollte der Arzt eine Prophylaxe erwägen.

Die Leitlinienautoren bescheinigen den Betablockern Propranolol und Metoprolol, dem Calciumantagonisten Flunarizin, den Antikonvulsiva Topiramat und Valproinsäure und dem Antidepressivum Amitriptylin eine durch wissenschaftliche Studien belegte Wirksamkeit. Ebenfalls wirksam bei der Prophylaxe, aber weniger gut untersucht, sind Bisoprolol, ACE-Hemmer und Sartane. Die Therapie gilt als wirksam, wenn sich die Häufigkeit der Attacken um die Hälfte oder mehr reduzieren lässt. Anfallsfreiheit ist vielfach nicht zu erreichen, auch Nebenwirkungen, etwa Müdigkeit oder Schwindel, treten unter der Prophylaxe recht häufig auf.

Nicht nur Arzneimittel, auch nicht medikamentöse Verfahren spielen bei der Prophylaxe eine große Rolle, betonen die Experten. Regelmäßiger Ausdauersport, Entspannungsverfahren, eine kognitive Verhaltenstherapie oder Biofeedback-Verfahren helfen Patienten in vielen Fällen, Attacken vorzubeugen. Auch gibt es den Leitlinenautoren zufolge eine geringe Evidenz für den Nutzen von Akupunktur in der Migräneprophylaxe.

Neue Wirkstoffklasse

Bei der Prophylaxe der Migräne hat es im vergangenen Jahr große Fortschritte gegeben. Es wurde eine komplett neue Wirkstoffklasse eingeführt: monoklonale Antikörper, die sich gegen das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP) beziehungsweise den entsprechenden Rezeptor richten. Die Wirkstoffe sind die ersten Arzneistoffe, die speziell für die Indikation Migräneprophylaxe entwickelt wurden.

Das Neuropeptid CGRP reguliert die nozizeptive Signalübertragung und wirkt stark gefäßerweiternd. Der CGRP-Spiegel steigt während eines Migräneanfalls an, beim Abklingen sinkt er wieder. Die Antikörper Galcanezumab (Emgality®) und Fremanezumab (Ajovy®) blockieren die Signalübertragung, indem sie an CGRP binden, Erenumab (Aimovig®) durch Bindung an den CGRP-Rezeptor.

Die Antikörper sind zugelassen zur Prophylaxe bei erwachsenen Migräne-Patienten, die an mindestens vier Tagen im Monat unter Migränekopfschmerz leiden. Alle Präparate werden einmal monatlich subkutan injiziert, Fremanezumab kann alternativ auch einmal alle drei Monate gegeben werden. Sind sie entsprechend geschult, können sich die Patienten selbst spritzen, dabei sollten sie die Injektionsstellen am Bauch, Oberschenkel und an Unterarmen regelmäßig wechseln. Die Injektionspens werden im Kühlschrank gelagert.

Zweite Wahl bei Prophylaxe

»Die neuen Antikörper stellen gerade für die Patienten eine segensreiche Erweiterung des Therapiespektrums dar, bei denen die herkömmlichen Migränemedikamente nicht vertragen wurden, wirkungslos blieben oder bei denen sie aus medizinischen Gründen nicht verschrieben werden dürfen«, erklärt DMKG-Präsidentin Dr. Stefanie Förderreuther im Dezember in einer gemeinsamen Pressemitteilung von DMKG und DGN. Betablocker dürfen den beiden Fachgesellschaften zufolge zum Beispiel nicht bei Menschen mit Asthma eingesetzt werden. Calciumkanalblocker sind in der Schwangerschaft oder Depressionen und Antikonvulsiva bei Leberfunktionsstörungen oder Niereninsuffizienz kontraindiziert. Amitriptylin dürfe nicht bei Herzinsuffizienz, Grünem Star oder benignem Prostatasyndrom verordnet werden.

In einer Ende 2019 veröffentlichten Ergänzung zur S1-Leitlinie betonen die Fachgesellschaften, dass die neuen Antikörper zweite Wahl bei der Prophylaxe bleiben. Patienten, die mit den herkömmlichen Prophylaxe-Medikamenten gut zurechtkommen, sollten nicht umgestellt werden. »Im Vergleich zu den herkömmlichen Therapieoptionen sind die Antikörper nicht wirksamer, verschaffen also prinzipiell nicht mehr anfallsfreie Tage«, so DGN-Pressesprecher Professor Dr. Hans-Christoph Diener.

Ein Nachteil der neuen Antikörper ist laut den beiden Fachgesellschaften, dass fast ein Drittel der Migränepatienten gar nicht auf sie anspricht. Wenn die neuen Medikamente wirken, sind sie jedoch gut verträglich. In den Zulassungsstudien wurden als Nebenwirkungen Reaktionen an der Injektionsstelle, Obstipation, Muskelspasmen, Schwindel und Juckreiz beobachtet. Spezielle Kontraindikationen gibt es nicht. In der Leitlinienergänzung empfehlen die Experten, nach sechs bis neun Monaten die Antikörpergabe zu pausieren und erst wieder fortzusetzen, wenn sich eine Verschlechterung einstellt.

Konkurrenz für Triptane

Es tut sich auch etwas bei der Akuttherapie der Migräne. Aktuell befinden sich zwei neue Substanzklassen in der Entwicklung, die »Ditane« und die »Gepante«. Bei der ersten Gruppe handelt es sich quasi um eine Weiterentwicklung der Triptane. Die Substanzen wirken – wie auch die Triptane – am Serotoninrezeptor, jedoch nicht an den Subtypen 5-HT1B und 5-HT1D, sondern selektiv an 5-HT1F. Das bedeutet, dass die Ditane im Gegensatz zu den Triptanen nicht vasokonstriktorisch an peripheren Gefäßen wirken und damit auch für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen geeignet sind. Allerdings sind zentrale Nebenwirkungen wie Benommenheit, Schläfrigkeit und Schwindel möglich. Damit wäre der Einsatz wahrscheinlich auf Patienten beschränkt, bei denen Triptane kontraindiziert sind. Lasmiditan, der erste Vertreter der Ditane, wurde im vergangenen Oktober bereits in den USA zugelassen, bald dürfte die Zulassung in Europa folgen.

Die Gepante sind oral verfügbare Antagonisten am CGRP-Rezeptor, die im Gegensatz zu den subkutan applizierten Anti-CGRP-Antikörpern bei akuten Migräneattacken eingesetzt werden. Der erste Vertreter der neuen Wirkstoffklasse, Ubrogepant, hat in klinischen Studien gute Ergebnisse bei Schmerzreduktion und Linderung der Begleitsymptome gezeigt. Hersteller Allergan hat Ende Dezember die Zulassung für Ubrogepant (UbrelvyTMTabletten) für die USA erhalten.

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