Möglichst lang ein scharfer Blick

Mit dem Alter lässt die Sehkraft langsam nach, das ist ganz normal. Ein Teil der älteren Menschen entwickelt allerdings Krankheiten, die das Sehvermögen zunehmend verschlechtern oder sogar das Augenlicht gefährden können. Die altersabhängige Makuladegeneration (AMD) ist in Deutschland mit fast 7,4 Millionen Betroffenen die häufigste Ursache fortschreitender Sehschwäche im Alter. Bei dieser chronisch verlaufenden Augenerkrankung werden zwei Verlaufsformen – die trockene und die feuchte Variante – unterschieden. Bei beiden kommt es zu einer Schädigung der zentralen Netzhaut an der Stelle des schärfsten Sehens: der Makula.

Die Makula, auch aufgrund ihrer Färbung gelber Fleck genannt, ist ein nur wenige Quadratmillimeter großes Areal in der Mitte der Netzhaut. Der gelbe Fleck ist mit seinen zahlreichen Fotorezeptoren, also den Sehsinneszellen für wesentliche Sehleistungen verantwortlich: Lesen, Erkennen von Gesichtern und feinen Einzelheiten sowie das Unterscheiden von Farben. Mit dem Alter kann es in der Makula zu Störungen des Stoffwechsels kommen. Die im Zuge des Sehprozesses entstehenden Stoffwechselprodukte werden nur noch unzureichend abgebaut und lagern sich als Lipofuscin in sogenannten Drusen unter der Netzhaut ab. Diese gelblich gefärbten Ausstülpungen bestehen zu einem Großteil aus Lipiden, außerdem aus verschiedenen Proteinen, die auch in Zusammenhang mit Entzündungen oder anderen immunologischen Prozessen stehen, sowie aus Kohlenhydraten, Mineralien wie Calcium und Pigmenten wie Melanin. Sie stellen gewissermaßen eine Ansammlung von Abfall dar, die die Zellen nicht mehr beseitigen können.

Da ist es nur verständlich, dass die Drusen die Versorgung der Retina mit Sauerstoff und Nährstoffen behindern. In der Frühform einer AMD sind sie klein und hart, im Verlauf der Erkrankung werden sie größer und weicher und ihre Anzahl wächst. Es kommt zu chronischen Entzündungsreaktionen, weiteren Ablagerungen, oxidativem Stress und einer Beeinträchtigung der extrazellulären Matrix. In der Folge sterben Netzhautzellen ab. Dieses auch als geografische Atrophie bezeichnete Stadium bildet die Spätform der trockenen AMD.

Die trockene Variante der Makuladegeneration verläuft in der Regel nur sehr langsam und führt eher selten zu starken Sehbehinderungen, der Verlust der Sehzellen ist jedoch irreversibel. Bei etwa 15 Prozent der Betroffenen entwickelt sich aus einer trockenen die feuchte oder neovaskuläre AMD. Dabei sprießen als Reaktion auf die Drusen viele kleine Gefäße in der Aderhaut und wachsen in die Retina ein. Die neu gebildeten Gefäße sind porös, deshalb tritt ständig etwas Flüssigkeit in die Umgebung aus. Zudem können sie einreißen, sodass es zu Einblutungen in die Netzhaut kommt. In der Folge schwillt die Netzhaut an, es bilden sich Ödeme: Der Grund dafür, dass sich die Netzhaut ablöst, Fotorezeptoren absterben und an dieser Stelle Narben entstehen.

Im Gegensatz zur trockenen Spätform ist die feuchte Variante wesentlich aggressiver und rascher fortschreitend. Typischerweise betrifft die AMD anfangs nur ein Auge, mit einer Wahrscheinlichkeit von 45 Prozent erkrankt jedoch auch das zweite Auge innerhalb von 5 Jahren.

Die Erkrankung beginnt zunächst unbemerkt, denn sie verursacht keine Schmerzen. Da anfangs meist nur ein Auge betroffen ist, kann das gesunde Auge den Sehverlust zudem eine gewisse Zeit lang ausgleichen. Farben erscheinen etwas blasser, die Augen benötigen beim Wechsel von Hell nach Dunkel ein wenig länger als üblich, bis sie sich an die Dunkelheit gewöhnen. Tagsüber herrscht etwa beim Lesen ein erhöhter Lichtbedarf, in der Dunkelheit dagegen steigt die Blendempfindlichkeit, etwa nachts beim Autofahren. Mit der Zeit – manchmal dauert es mehrere Jahre – nehmen Sehschärfe (Visus), Farbensehen und Kontrastempfinden ab.

Geht die AMD in die feuchte Verlaufsform über, wirken die Farben zunehmend verschwommen, erscheinen gerade Linien verbogen oder unterbrochen, verschwimmen beim Lesen die Buchstaben oder fehlen ganz. Später taucht in der Mitte des Gesichtsfelds ein heller oder dunkler Fleck, ein sogenanntes Skotom, auf, der sich mit der Zeit vergrößert. Schließlich können die Betroffenen Dinge nur noch am Rand des Sehfelds schemenhaft erkennen, beispielsweise bei einer Uhr zwar das Ziffernblatt, nicht aber die Zeiger, oder zwar die Haare, aber nicht mehr das Gesicht eines anderen Menschen. Der fortschreitende Verlust des Sehvermögens führt normalerweise nicht zu einer vollständigen Erblindung, die Sehbehinderung kann jedoch so stark sein, dass die betroffene Person sozialrechtlich als blind eingestuft wird.

Eine AMD wird durch ein komplexes Zusammenspiel von Alterungsprozessen, genetischen und umweltbedingten Risikofaktoren verursacht, was zu einer Störung des Stoffwechsels sowie zu entzündlichen Prozessen in der Retina führt. In der Folge werden die zentralen Sehzellen nicht mehr ausreichend versorgt und gehen zugrunde. Verschiedene Risikofaktoren spielen dabei eine Rolle:

• Lebensalter:  
  Das AMD-Risiko steigt mit zunehmendem Alter: Bei den 65- bis 74-Jährigen sind etwa 20 Prozent von einer Frühform betroffen, etwa 1 Prozent leidet unter einem fortgeschrittenen Stadium, bei den 75- bis 84-Jährigen sind es bereits 35 Prozent beziehungsweise 5 Prozent. Allein in Deutschland haben etwa 6,9 Millionen Menschen Merkmale der frühen Form, und etwa 480.000 sind von einem Spätstadium betroffen. Aufgrund der demografischen Entwicklung wird die AMD an Häufigkeit zunehmen.
• Genetische Prädisposition:  
  Bislang wurden über 50 Genvarianten an mehr als 30 Stellen des menschlichen Erbguts gefunden, die mit einer AMD in Verbindung gebracht werden. Ein Großteil dieser Gene codiert für Bestandteile des Komplementsystems, das zur angeborenen Immunantwort gehört, andere sind für den Stoffwechsel der extrazellulären Matrix oder den Transport von Cholesterol von Bedeutung. Ist das Gleichgewicht der alternativen Komplementkaskade gestört, beeinflusst dies das AMD-Risiko entscheidend. Einige dieser Genvarianten besitzen allerdings auch eine protektive Wirkung.
• Rauchen:  
  Statistisch gesehen verdoppelt Rauchen das AMD-Risiko, zudem erkranken langjährige Raucher früher an einer AMD als Nichtraucher. Die Erklärung könnte folgende sein: Nikotinkonsum verschlechtert die Durchblutung, auch am Auge, sodass die Versorgung der Netzhaut mit Sauerstoff und Antioxidanzien, etwa Carotinoiden, reduziert ist.
• Starke UV-Strahlung und Blaulicht:  
  Eine häufige Sonnenexposition bei ungeschützten Augen gilt aufgrund der UV-Strahlung und des Blaulichts als Risikofaktor, denn aus der Verbindung der energiereichen Strahlen mit Sauerstoff entstehen freie Radikale, die das Auge schädigen können.
• Haut- und Augenfarbe:
  Helle Haut und blaue Augen begünstigen offenbar eine AMD. Bevölkerungsgruppen mit dunkler Hautfarbe haben ein geringeres Risiko zu erkranken, denn der höhere Pigmentanteil bietet einen gewissen Schutz für Linse und Retina.
• Diabetes und Bluthochdruck:  
  Hohe Blutzucker- und Blutdruckwerte gefährden die Netzhaut und damit die Sehkraft, Patienten mit Bluthochdruck erkranken häufiger und früher an einer AMD.
• Übergewicht und Fehlernährung:  
  Adipositas und eine unausgewogene und vitaminarme Nährstoffversorgung sowie hohe Blutfettwerte steigern Studien zufolge das AMD-Risiko. Ein erhöhter Body-Mass-Index zeigte sich als Risikofaktor für das Voranschreiten der Erkrankung zu Spätstadien. Eine bei adipösen Menschen allgemein erhöhte entzündliche Aktivität könnte die Ursache sein ebenso wie eine Unterversorgung der Netzhaut mit antioxidativen Vitaminen, denn das Körperfett speichert einen Großteil der Carotinoide aus der Nahrung. Auch eine mangelnde Aufnahme von Lutein, Vitamin C und Vitamin E könnte die Augen schwächen, meinen Experten.
• Grauer Star:  
  Eine Kataraktoperation wird als Risikofaktor für das spätere Auftreten einer Makuladegeneration angesehen. Laut einer australischen Studie ist die Wahrscheinlichkeit, innerhalb von fünf Jahren eine AMD zu entwickeln, nach einer solchen Operation immerhin bis zu fünfmal höher als bei Personen ohne Eingriff. Mögliche Erklärung: Mit der Entfernung der Augenlinse geht ein natürlicher Schutzfilter verloren, sodass die Retina dem schädlichen Einfluss, vor allem des blauen Lichts, stärker ausgesetzt ist.
• Medikamente:  
  Eine regelmäßige Einnahme etwa von Acetylsalicylsäure über 10 Jahre ist mit einer leichten, aber signifikanten Erhöhung des Risikos, eine feuchte AMD zu entwickeln, verbunden.
• Stickoxide:  
  Möglicherweise haben diese hochreaktiven Stickstoffverbindungen, die Zellen schädigen können und auch mit neurologischen Erkrankungen in Verbindung gebracht werden, einen Einfluss auf die Erkrankungswahrscheinlichkeit. Laut einer Langzeitstudie waren ältere Chinesen doppelt so häufig von einer AMD betroffen, wenn sie in Gebieten mit hoher Luftverschmutzung lebten und so einer erhöhten Konzentration von Stickoxiden ausgesetzt waren.

Für die trockene Form der AMD steht bislang noch keine wirksame Behandlung zur Verfügung. Einen gewissen präventiven Effekt erhofft man sich von der Einnahme von Vitalstoffen. So hat eine Studie aus den USA gezeigt, dass die Einnahme von antioxidativen Vitaminen in hohen Dosierungen - allerdings nur bei ganz bestimmten AMD-Formen - sinnvoll sein kann, weil damit das Auftreten der Spätform etwas verzögert wird. Dies wurde aber nur für die Kombination folgender Substanzen in sehr hohen Tagesdosierungen bewiesen: Vitamin C (500 mg), Betacaroten (15 mg), Vitamin E (400 I.E.), Zink (80 mg), Kupferoxid (2 mg), Lutein (10 mg) und Zeaxanthin (2 mg). Für geringere Dosierungen ist eine Wirkung bisher nicht nachgewiesen.

Die feuchte AMD lässt sich mit verschiedenen Ansätzen aufhalten oder verlangsamen. Seit 15 Jahren ist hierbei die Hemmung der Gefäßneubildung, die sogenannte Anti-VEGF-Therapie, die Methode der Wahl. Vaskuläre endotheliale Wachstumsfaktoren (englisch: vascular endothelial growth factor, VEGF) sind eine Gruppe von Botenstoffen, die die Bildung neuer Blut- und Lymphgefäße stimulieren. Bei Patienten mit AMD sind mitunter erhöhte VEGF-Werte festzustellen. Sie lassen unerwünschte Blutgefäße in der Netzhaut sprießen und fördern die Ödembildung. VEGF-Hemmer blockieren diese Wachstumsfaktoren und können so das Gefäßwachstum unterbinden. In der Folge trocknen die Schwellungen aus und die feuchte AMD kann wieder in die trockene Verlaufsform übergehen. Bei einigen Patienten stellt sich nach einer solchen Therapie sogar eine Verbesserung des Visus ein.

Zur Behandlung der feuchten AMD sind folgende VEGF-Hemmer zugelassen: Aflibercept (Eylea®), Ranibizumab (Lucentis®) und – seit 2020 – Brolucizumab (Beovu®). Daneben kommt Bevacizumab (Avastin®) zur Anwendung. Avastin ist allerdings nicht zur Behandlung der AMD, sondern von Krebserkrankungen zugelassen. Da es aber ähnlich wirksam wie Ranibizumab und dabei deutlich günstiger ist, wird es mitunter im Rahmen eines Off-Label-Use zur AMD-Behandlung verschrieben.

Die Applikationsweise der VEGF-Hemmer mutet zunächst etwas gewöhnungsbedürftig an. So wird nämlich unter lokaler Betäubung eine hauchdünne Kanüle in den Glaskörper eingebracht und der Arzneistoff in die Nähe seines Wirkorts injiziert. Um die erzielte Verbesserung des Sehvermögens aufrechtzuerhalten, brauchen die Patienten in regelmäßigen Abständen diese Spritzentherapie ins Auge, die auch als intravitreale Injektion bezeichnet wird. In den ersten drei Monaten ist monatlich eine Injektion erforderlich. Wie oft und in welchen Zeitabständen weiterbehandelt wird, ist abhängig vom Arzneistoff und vom Krankheitsverlauf. Im Extremfall können mehr als 100 Injektionen erforderlich sein. Aufgrund der Pandemie und Angst vor Ansteckung lassen viel Patienten ihre Spritzen-Sitzungen ausfallen, monieren Augenärzte.

Es gibt zahlreiche neuere Therapieansätze, etwa Wirkstoffe, die auf andere Weise das Einwachsen von Gefäßen in die Netzhaut oder Komponenten des Komplementsystems hemmen, Wirkstoffe, die angereichertes Lipofuscin aus den Drusen entfernen sollen, Implantate mit speziellen Medikamenten oder die Transplantation von aus Stammzellen gewonnenen Pigmentepithel- beziehungsweise Netzhautzellen. Bislang hat allerdings noch keiner dieser Ansätze einen therapeutischen Durchbruch erzielt.