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Verspannung, Steifheit, Schmerzen

Muskelprobleme durch Arzneimittel

Nicht nur Statine, sondern noch zahlreiche Arzneimittel können für Nebenwirkungen, unter anderem Verspannungen, Steifheit oder Schmerzen in den kontraktilen Organen sorgen. Die meisten Störungen sind reversibel und bilden sich nach Absetzen zurück.
Nicole Schuster
01.07.2021  15:30 Uhr

Die Häufigkeit medikamentös verursachter muskulärer Störungen wird vermutlich stark unterschätzt. »Muskuläre Beschwerden sind im Alltag nicht ungewöhnlich und kommen beispielsweise als Überlastungsbeschwerden vor«, sagt Dr. med. Hansjörg Knorr, Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin und ärztlicher Leiter der DVMT-e.V.-Weiterbildung aus München, gegenüber PTA-Forum. »Auch verordnen Ärzte Medikamente oft gegen Krankheiten, die per se schon Muskelschmerzen verursachen, zum Beispiel Glucocorticoide bei Polymyalgia rheumatica oder Pregabalin beim Fibromyalgie-Syndrom.« Arzneimittelinduzierte Muskelbeschwerden führen Patienten, aber auch Ärzte, daher oft fälschlicherweise auf die bestehende Krankheit zurück.

Eine Ausnahme, bei der Muskelschäden gleich als Nebenwirkung in den Sinn kommen, sind Statine. Simvastatin ist das Medikament mit der höchsten Prävalenz von muskulären Nebenwirkungen nicht nur unter den Statinen, sondern unter allen gängigen Medikamenten. Besonders gefürchtet ist eine Rhabdomyolyse, hier löst der Körper quergestreifte Muskelfasern auf. Aus den zerstörten Muskelzellen tritt unter anderem Myoglobin aus, das der Körper renal ausscheidet. »Der Urin färbt sich dann braun – ein ernstzunehmendes Warnsignal«, weiß der Facharzt aus München. Das freigewordene Myoglobin kann die Niere schädigen, im schlimmsten Fall droht ein akutes Nierenversagen. Die Kombination von Statinen mit dem Fibrat Gemfibrozil erhöht das Risiko für eine Rhabdomyolyse. Zu beachten ist auch, dass der Abbau eines Statins über die Cytochrom-Isoenzyme der Leber durch andere Arzneistoffe oder Nahrungsmittel gehemmt werden kann. Simvastatin beispielsweise wird hauptsächlich über CYP3A4 metabolisiert. Nehmen Patienten gleichzeitig starke Inhibitoren dieses Enzyms wie Azol-Antimykotika, Makrolide, HIV-Protease-Inhibitoren oder Verapamil ein, steigt das Risiko für eine Rhabdomyolyse. Diese Kombinationen sind daher kontraindiziert.

Nicht nur durch Statine

Außer Statinen können auch Fibrate und Ezetimib, einige Antibiotika (zum Beispiel Levofloxacin, Cotrimoxazol, Isoniazid), Psychopharmaka (wie etwa Risperidon, Olanzapin, Venlafaxin, Mirtazapin), Antiepileptika (zum Beispiel Gabapentin, Pregabalin, Valproinsäure), Virostatika (wie Lamivudin, Tenofovir), Immuntherapeutika (etwa Interferon, Adalimumab, Nivolumab) sowie Theophyllin, Losartan und Isotretinoin eine Rhabdomyolyse auslösen. Auch der Konsum von einigen Suchtmitteln wie Heroin oder Alkoholexzesse kommen als Ursache infrage. An eine Rhabdomyolyse mit Myoglobinurie, die ein akutes Nierenversagen verursachen kann, ist auch als Komplikation beim malignen neuroleptischen Syndrom zu denken. Dabei handelt es sich um ein seltenes, aber lebensbedrohliches Krankheitsbild, das durch Dopaminantagonisten (vor allem Neuroleptika), Lithium oder trizyklische Antidepressiva ausgelöst werden kann. Das maligne neuroleptische Syndrom entsteht meistens in den ersten vier Wochen nach Therapiebeginn, wenn Patienten die betroffenen Medikamente in hoher Dosierung oder schneller Aufdosierung einnehmen.

Statine können auch weniger schwerwiegende, dafür aber häufigere Nebenwirkungen am Muskel auslösen, wie Myalgien oder Myopathien. Diese äußern sich durch Muskelschmerzen, -steifheit und -krämpfe. Auch Fibrate, Doxazosin, Mirtazapin oder Gabapentin können myotoxisch wirken und Myalgien hervorrufen.

Bei muskulären Nebenwirkungen ist auch an das HIV-Medikament Zidovudin (Azidothymidin, AZT) zu denken. Es kann den Skelettmuskel angreifen und zu einer sogenannten mitochondrialen Myopathie führen. Bei dieser Störung entstehen in der Peripherie von Muskelfasern vermehrt pathologisch veränderte, defekte Mitochondrien, die nach Anfärbung unter dem Mikroskop rot erscheinen. Symptome der Myopathie sind Schmerzen und Schwäche in der Muskulatur von Oberarm und Oberschenkel und eine deutliche Erhöhung der Kreatinphosphokinase. Heute setzen Ärzte Zidovudin wegen des ungünstigen Nutzen-Risiko-Potentials nur noch zurückhaltend und meist in niedriger Dosierung ein. Zu beachten ist, dass die Muskelschäden auch durch die HIV-Infektion selbst ausgelöst werden können.

Verlust an Muskelmasse

Wer längere Zeit Glucocorticoide einnimmt, kann eine sogenannte Steroidmyopathie entwickeln. Dabei baut der Körper Muskulatur ab (Muskelatrophie), was sich als Schwäche beziehungsweise sogar Lähmung insbesondere der Beckengürtel- und Oberschenkelmuskulatur äußern kann. Auch eine rasche Ermüdbarkeit und Myalgien sind mögliche Symptome. »Auf diese unerwünschte Nebenwirkung ist in der Regel erst ab einer Behandlungsdauer von vier Wochen mit hohen Steroiddosen (ab 20–30 mg Prednisolon täglich) zu achten«, sagt der Experte. »Besonders häufig tritt die Steroidmyopathie bei fluorierten Steroiden wie Dexamethason auf.« Ursache ist wohl, dass Glucocorticoide proteinkatabol wirken, also Proteine in der Muskulatur abbauen. Wer die Arzneimittel längere Zeit einnimmt, büßt an Muskelmasse im gesamten Körper ein. Setzen Patienten die Glucocorticoide ab, bildet sich die Steroidmyopathie zumindest teilweise zurück. Kommt ein Abbruch der Behandlung nicht in Frage, können eine Dosisreduktion und regelmäßiges Muskeltraining in einigen Fällen die Beschwerden verbessern.

Auch Diuretika können zu muskulären Problemen führen – über eine indirekte Wirkung. Die Arzneimittel verändern den Elektrolythaushalt, Folgen können sowohl eine Hypo- als auch eine Hyperkaliämie sein. Ein Kaliummangel kann zu Muskelschwäche und sogar Lähmungserscheinungen an der Muskulatur der Gliedmaßen führen, ein Kaliumüberschuss wiederum verursacht Muskelzuckungen oder auch Parästhesien, also Missempfindungen wie ein Kribbeln, »Ameisenlaufen« oder Prickeln. Störungen im Kaliumhaushalt können auch bedrohliche kardiale Auswirkungen nach sich ziehen und zu Herzrhythmusstörungen bis hin zum Kammerflimmern führen. Außer Diuretika können unter anderem auch Amphotericin B, Laxanzien und Lakritz den Kaliumhaushalt stören. Normalisiert sich der Kaliumspiegel, bilden sich die muskulären Störungen zurück.

Eine allgemeine Muskelschwäche kann auch Folge einer Hypophosphatämie sein. Diese entsteht zum Beispiel, wenn Patienten langfristig aluminiumhaltige Antacida einnehmen. Sie vermindern die Phosphatresorption aus dem Magen-Darm-Kanal.

Schäden meist reversibel

Grundsätzlich sollten Patienten, die ein neues Medikament einnehmen und ungewohnte muskuläre Beschwerden beobachten, immer mit dem Arzt oder Apotheker Rücksprache halten. »Insbesondere symmetrische Muskelschmerzen, Kraftlosigkeit mit Einschränkungen bei Alltagsaktivitäten, die sich als reduzierte Gehstrecke, erschwertes Treppensteigen oder Mühe beim Heben und Tragen äußern, Krämpfe, Verspannungen und Steifheit können auf muskuläre Nebenwirkungen hindeuten«, erklärt Knorr. Überbetonen sollte das Apothekenteam muskuläre Nebenwirkungen aber auch nicht. »Es besteht vermutlich auch ein gewisser Nocebo-Effekt«, erzählt Knorr. »Wenn Patienten wissen, dass Statine Muskelschmerzen auslösen können, geben sie diese auch häufiger an.«

Um muskuläre Störungen zu bestätigen, führt der Arzt Untersuchungen durch, zu denen ein Elektromyogramm oder eine Muskelbiopsie zählen können. Auch die Analyse von Kalium, Phosphat und Kreatinphosphokinase im Blut gibt Anhaltspunkte. Die gute Nachricht ist, dass sich die meisten medikamentös bedingten Muskelschäden zurückbilden, wenn der Patient das Mittel absetzt.

Eine Liste mit Arzneimitteln, für die potenzielle muskuläre Nebenwirkungen zu beachten sind, aktualisiert Knorr regelmäßig als Tabelle 2, Zusatzmaterial zu seinem Artikel »Nebenwirkungen von Medikamenten an Muskel, Gelenk und Nerv – Drei Fallberichte« (DOI: 10.1055/s-0042-112278). /

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