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Strukturiertes Screening mit Hindernissen

Neue Regelungen zur Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs

Anfang des Jahres hat sich beim Screening auf Gebärmutterhalskrebs einiges geändert. So werden Frauen ab 35 neben der jährlichen gynäkologischen Untersuchung alle drei Jahre zu einem Test auf humane Papillomviren (HPV) eingeladen, der mit dem üblichen Pap-Abstrich kombiniert wird. Der Berufsverband der Frauenärzte (BVF) befürchtet Kapazitätsengpässe bei der Abklärung kritischer Befunde, die unter Umständen die Behandlung hinauszögern könnten.
Barbara Erbe
28.02.2020  10:00 Uhr

Grund für einen Teil der Neuerungen ist das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz (KFRG) aus dem Jahr 2013. Um die Vorgaben zu erfüllen, hat der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die bisherige Früherkennungsuntersuchung auf Gebärmutterhalskrebs (Zervixkarzinom) in ein umfassenderes Screeningprogramm überführt. Frauen, die gesetzlich krankenversichert und zwischen 20 und 65 Jahre alt sind, werden demnach ab 2020 alle fünf Jahre schriftlich von ihrer Krankenkasse über die Früherkennung auf Gebärmutterhalskrebs informiert und zur Teilnahme aufgefordert. Auch Frauen über 65 können die Untersuchung in Anspruch nehmen – routinemäßig angeschrieben werden sie aber nicht. Außerdem soll das Screening und seine Ergebnisse systematisch dokumentiert und wissenschaftlich evaluiert werden.

Neu ist, dass sich die Untersuchungsangebote je nach Altersgruppe unterscheiden. Nach Beschluss des G-BA können Frauen zwischen 20 und 34 Jahren – wie bislang – einmal jährlich die gynäkologische Untersuchung zur Krebsfrüherkennung und eine zytologische Untersuchung, den sogenannten Pap-Test, wahrnehmen. Bei dem nach dem griechischen Arzt George N. Papanicolaou benannten Test wird ein Abstrich vom Gebärmutterhals entnommen und unter dem Mikroskop auf veränderte Zellen untersucht. Bei auffälligem Befund ist eine erneute Kontrolle vorgesehen, gegebenenfalls auch ein HPV-Test. Bei entsprechender Befundstärke haben die Patientinnen Anspruch auf eine Abklärungsdiagnostik mit dem Kolposkop, eine Art Mikroskop für die gynäkologische Untersuchung, gegebenenfalls mit einer Gewebeentnahme (Biopsie).

Frauen, die 35 Jahre oder älter sind, bekommen zwar nach wie vor jährlich eine klinische Untersuchung. Statt des bisherigen alleinigen Pap-Abstriches erhalten sie aber von nun an alle drei Jahre eine Kombinationsuntersuchung. Bei dieser Ko-Testung wird ein vom Gebärmutterhals entnommener Abstrich sowohl auf HP-Viren als auch auf Zellveränderungen untersucht. Je nach Ergebnis kann auch hier eine weitere Ko-Testung in kürzerem oder längerem Abstand oder auch eine Kolposkopie folgen.

Um diese Kolposkopien durchzuführen – der BVF schätzt einen erheblichen Mehraufwand gegenüber den bisherigen Kolposkopie-Untersuchungen –, genügt nicht mehr die bisherige, von den kassenärztlichen Vereinigungen anerkannte, Qualifizierung. Stattdessen wurden im Sommer 2019 die Anforderungen an Zentren, die Abklärungskolposkopien durchführen können, erheblich erhöht – so muss eine Zahl von 100 Kolposkopien jährlich nachgewiesen werden. Der Berufsverband der Frauenärzte (BVF) teilte im Dezember 2019 mit, dass nur etwa 180 Dysplasiezentren und Dysplasieeinheiten in Deutschland diese Anforderungen aktuell erfüllen können.

Unzumutbare Wartezeiten?

Deshalb bezweifelt der BVF, dass die künftig erforderlichen Kolposkopien zeitnah durchgeführt werden können. BVF-Präsident Dr. Christian Albring bemängelte  in einem offenen Brief an Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU), dass ein flächendeckender Zugang zu besagter Kolposkopie nicht gewährleistet sei. »Es gibt Bundesländer, in denen nur ein bis zwei Ärzte abklärungskolposkopisch tätig sind beziehungsweise die entsprechende Qualifikation gemäß der neuen Qualitätssicherungsvereinbarung Abklärungskolposkopie erwerben konnten.«

Derzeit gebe es in Deutschland zu wenige Frauenärzte, die diese Untersuchungen anbieten könnten. »Wartezeiten, die schnell über viele Monate anwachsen können, bis hin zu einem völligen Zusammenbruch des Systems, sind bereits jetzt abzusehen.« Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) geht indes davon aus, »dass mit dem Anlaufen des neuen Früherkennungsprogramms auch Gynäkologen, die die neue Leistung bislang nicht abrechnen können, bei ihrer KV eine Genehmigung beantragen werden«, erklärte deren Sprecher Dr. Roland Stahl auf Anfrage von PTA-Forum. Zudem arbeiteten Ärzte auch jetzt schon mit Zytologielaboren und Ärzten, die Abklärungskolposkopien durchführen, zusammen.

Darüber hinaus kritisiert der BVF, dass es für die vorgeschriebene elektronische Dokumentation der Untersuchungsergebnisse noch keine hinreichend zuverlässige Praxis-Software gebe. Diese Dokumentation sei aber Voraussetzung für die wissenschaftliche Evaluierung und auch wichtig, um nach einigen Jahren überhaupt beurteilen zu können, ob das neue Programm tatsächlich eine Verbesserung in der Krebsfrüherkennung bringe.

Auf einen Blick

Der Berufsverband der Frauenärzte (BVF) hat deutliche Kritik am neuen Krebsfrüherkennungsprogramm geübt. Woran sich der Verband besonders stört, darüber sprach PTA-Forum mit BVF-Präsident Dr. Christian Albring.

PTA-Forum: Warum gibt es das neue Screening?

Albring: Das Krebsfrüherkennungs- und -registergesetz von 2013 sieht vor, dass alle Krebsfrüherkennungsmaßnahmen in strukturierte Screeningprogramme umgewandelt werden. So ist es auch mit der Krebsfrüherkennung des Zervixkarzinoms geschehen. Die inhaltliche Ausgestaltung, also welche Untersuchungen, für welche Altersgruppen, in welchen Intervallen, hat nichts mit diesem Gesetz zu tun. Sie wurde vom Gemeinsamen Bundesausschuss festgelegt.

PTA-Forum: Was sind die Änderungen?

Albring: Die jährliche Krebsfrüherkennungsuntersuchung mit körperlicher Untersuchung und mit dem Abtasten der Brüste ab 30 Jahre ist von den Neuerungen nicht betroffen. Auch bei Frauen von 20–35 Jahren bleibt alles wie bisher, einschließlich des jährlichen Abstriches aus dem Gebärmutterhals mit einer Untersuchung der Zellen unter dem Mikroskop. Ab 35 Jahren wird der Abstrich nur noch alle drei Jahre durchgeführt, dafür wird zusätzlich ein HPV-Test am Abstrichmaterial durchgeführt.

PTA-Forum: Warum sagen die Frauenärzte, dass die vom GBA genannten Vorteile für die Frauen angezweifelt werden können?

Albring: Man muss nicht mit weniger, sondern mit deutlich mehr falsch-positiven Befunden als früher rechnen. Es ist möglich, dass durch die Verlängerung des Intervalls für die Abstriche ab 35 Jahren das herunterwachsende Karzinom des Gebärmutterkörpers – sonst jährlich 2000 Diagnosen – nicht mehr so frühzeitig gefunden wird.

PTA-Forum: Wird der HPV-Test die falsch-positiven Befunde reduzieren?

Albring: Im Gegenteil. Wir erwarten jedes Jahr hunderttausende positive HPV-Tests und eine entsprechende Zunahme der erweiterten Abklärungen und Nachkontrollen, ohne dass diese Aussage für die Frauen irgendeine Bedeutung hätte, denn die weitaus meisten positiven HPV Befunde sind nach durchschnittlich einem Jahr nicht mehr nachweisbar.

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