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Weit mehr als Schnupfen und Halsweh

Operation an Hals, Nase, Ohren

Menschen mit Problemen im Hals-Nasen-Ohren-Bereich fragen häufig in der Apotheke um Rat. Es hilft in der Beratung, wenn sich PTA und Apotheker auch mit den Erkrankungen auskennen, die vorrangig der HNO-Arzt behandelt. Privatdozent Dr. med. Carsten Dalchow, Chefarzt der Klinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde am Klinikum Frankfurt Höchst, stand PTA Forum dazu Rede und Antwort.
Isabel Weinert
09.01.2020
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PTA Forum: Welche Eingriffe im Bereich HNO werden am häufigsten bei Kindern vorgenommen?

Dalchow: Wiederkehrende Infekte im Mund- und Rachenbereich können speziell bei Kindern dazu führen, dass Strukturen, die eigentlich zur Immunabwehr gehören und diese Entzündungen bekämpfen sollen, zu groß werden und damit Infekte begünstigen, sie erschweren oder die Dauer verlängern. Hierzu gehören die Gaumen- und Rachenmandeln. Die Infekthäufigkeit können wir erfolgreich senken, indem wir die Polypen entfernen beziehungsweise die Gaumenmandeln verkleinern und somit die Räume hier wieder erweitern. Neben den Operationen im Rachenbereich spielt bei Kindern auch die Behandlung von Belüftungsstörungen des Mittelohrs eine wichtige Rolle, zum Beispiel durch Einlage von Paukenröhrchen, um chronische Beschwerden zu verhindern. Dennoch können sich akute Entzündungen entwickeln, zum Beispiel des Zellsystems angrenzend an das Mittelohr (akute Mastoiditis), oder es entstehen chronische Mittelohrentzündungen. Beides wird dann operativ behandelt.

Seltener sind Fehlbildungen der Ohren wie fehlende Gehörgänge oder veränderte oder abstehende Ohrmuscheln. Als Zentrum für Ohrchirurgie behandeln wir dies häufiger als andere Kliniken. Derartige Operationen sollen dann möglichst vor der Einschulung erfolgen.

PTA Forum: Was ist der Unterschied zwischen Polypen und Mandeln?

Dalchow: Zum Waldeyer’schen Rachenring, dem lokalen Zentrum der Immunabwehr, das wir als Neugeborene mit auf den Weg bekommen, gehören die Gaumenmandeln (Tonsillen). Man sieht sie rechts und links an der Zunge. Die Rachenmandeln (Adenoide) sind die sogenannten Polypen, die Seitenstränge und Zungengrundtonsillen. Kleine Kinder, die gerne alles in den Mund stecken, trainieren auf diese Weise die dort gelagerte Immunabwehr, indem dieses Gewebe mit Fremdstoffen in Kontakt kommt und so körpereigenes von körperfremdem Gewebe unterschieden werden kann.

PTA-Forum: Haben Mandel-Operationen oder das Setzen von Paukenröhrchen in den letzten Jahren zugenommen?

Dalchow: Nein, die Zahlen sind weiterhin eher unverändert. Bezüglich der Indikationsstellung wurde auf Grund neuer Erkenntnisse die Leitlinie für die Mandeloperationen (Tonsillektomien) durch unsere Deutsche HNO-Fachgesellschaft angepasst. Bisher sollten Mandeln dann entfernt werden, wenn ein Kind oder ein Erwachsener drei- bis viermal eine Antibiotika-pflichtige Angina pro Jahr hatte. Nun soll mindestens sechsmal eine akute Erkrankung vorgelegen haben, bevor eine Operation geplant wird. Bei Kindern wird dies bis zum fünften Lebensjahr besonders zurückhaltend gehandhabt. Kinder unter fünf Jahren brauchen die Mandeln noch für ihr Immunsystem. Ab dem fünften Lebensjahr verkümmern die Mandeln (ab dem zehnten die Adenoide), da sie Ihre Aufgabe erfüllt haben. Wenn sie es nicht tun und immer wieder Mandelentzündungen auftreten, die bei chronischer Entzündung zu Komplikationen wie Gelenk- und Nierenbeschwerden oder schlimmstenfalls zu einer Herzentzündung (Endokarditis) führen können, dann müssen die Mandeln entfernt werden. Allerdings eben erst dann, wenn eine Angina fünf- bis sechsmal pro Jahr mit Antibiotika behandelt werden muss. Das heißt, wir können heute länger abwarten.

PTA Forum: Woraus ergab sich diese Änderung in den Leitlinien?

Dalchow: Ein nicht zu unterschätzendes Risiko bei einer Mandeloperation ist die akute Nachblutung aus dem OP-Bereich. Dies zwar in einer Häufigkeit, die auf den ersten Blick vernachlässigbar erscheint, jedoch liegt die Rate der notwendigen Nachbehandlungen immer noch bei mehr als zwei Prozent. In Relation zu der Anzahl an Patienten, die jedes Jahr operiert werden, ist dies durchaus eine größere Menge an Patienten. Wenn man dazu bedenkt, dass im schlimmsten Fall ansonsten gesunde Menschen an Nachblutungen sogar versterben könnten, muss dieses Risiko definitiv sehr ernst genommen werden. Es wurden deshalb bekannte Risiken mit einer möglichen Komplikationsrate bei chronischer Entzündung in Relation zu der Frequenz akuter Entzündungen analysiert. Dies hat zu der Erkenntnis geführt, dass nicht zu früh operiert werden soll. Es kann durchaus zu mehrfachen akuten, antibiotikapflichtigen Mandelentzündungen kommen, die nach adäquater Therapie jedoch folgenlos abheilen können. Erst ab einer Frequenz von sechs- bis siebenmal pro Jahr erscheint eine operative Behandlung sinnvoll. Deshalb wurde die Indikation zur Operation an die Ergebnisse der Studie angepasst.

PTA Forum: Was hilft am besten gegen die Schmerzen nach Mandel-Operationen?

Dalchow: Den meisten Patienten wird mit Ibuprofen oder Diclofenac bei akuten Schmerzen sehr gut geholfen, auch Kindern. Zusätzlich helfen Eiskompressen. Tatsächlich lindert auch der Verzehr von Eiscreme den Schmerz. Die ersten zwei Tage sind unangenehm, weil sich hier die ersten Wundbeläge (Fibrinbeläge) bilden, so dass der Hals dann gerade morgens nach dem Aufwachen verstärkt schmerzt. Wie stark die Schmerzen ausfallen, kann auch von der Operationstechnik abhängen. Wir nutzen die sogenannte Kaltschneidetechnik und sehen, im Gegensatz zu einer Hitzeapplikation wie zum Beispiel bei Lasereingriffen, dass unsere Patienten im Anschluss vergleichsweise wenig Schmerzen haben.

PTA Forum: Wie steht es überhaupt um Schmerzen bei Operationen im HNO-Bereich?

Dalchow: Viele Eingriffe, allen voran Operationen am Ohr, sind relativ schmerzarm. Alles, was mit Operationen im Schlucktrakt zu tun hat, wie zum Beispiel eine Mandeloperation, führt häufiger zu unangenehmen Schluckbeschwerden. Am stärksten betroffen sind Patienten nach sogenannten Schnarch-Operationen, auch als UVPP bezeichnet. Dabei wird der vordere und hintere Gaumenbogen reduziert und vernäht, um das Gaumensegel zu straffen und die Nasenatmung zu optimieren, beziehungsweise im Liegen überhaupt erst wieder zu ermöglichen. Meistens haben die Patienten auch ein überlanges Zäpfchen. Dieses wird entsprechend gekürzt, was nach der Operation zunächst unangenehm ist, da die Schleimhaut in diesem Bereich sehr empfindlich ist. Diese Patienten haben einen dementsprechend erhöhten Bedarf an Schmerzmitteln.

Nebenhöhlen-Operationen hingegen sind wenig schmerzhaft. Lediglich Tamponaden, die in den ersten beiden Tagen in der Nase verbleiben, bereiten ein Krankheitsgefühl, zum Teil auch mit Kopfschmerzen. Nach Entfernung der Tamponade gehen aber auch diese Beschwerden sofort zurück.

PTA Forum: Was müssen Patienten nach einer Operation im HNO-Bereich beachten?

Dalchow: Nach Nasennebenhöhlen-Operationen sollte der Patient auf das klassische Naseputzen verzichten, da hierdurch der Druck in der Nase zu groß werden kann. Das begünstigt Blutungen. Die ersten zwei bis drei Wochen soll der Patient das Sekret eher hochziehen und ausspucken. Der dadurch entstehende Vakuumeffekt senkt die Druckbelastung der Nase, verringert damit auch das Blutungsrisiko und reinigt gleichzeitig die Nebenhöhlen, was so von der Natur auch vorgesehen ist. Zusätzlich sind Nasenspülungen und Nasenpflege sinnvoll, die die Patienten auch zuhause fortsetzen kann. Sport dürfen sie nach drei bis vier Wochen wieder treiben.

PTA Forum: Wann kommen Paukenröhrchen zum Einsatz und warum?

Dalchow: Paukenröhrchen setzen wir bei einer gestörten Tubenbelüftung ein. Das ist bei Kindern recht häufig, weil es bis zum vierten Lebensjahr dauert, bis die Tube (Tuba auditiva oder Eustachische Röhre) erst richtig ausgewachsen ist. Die Tube dient eigentlich dem Druckausgleich. Das heißt, schluckt ein Mensch, geht die Tube auf. Dadurch wird der Druck im Mittelohr demjenigen der Umgebung angepasst, und das Trommelfell kann optimal schwingen. Das funktioniert erst richtig ab dem siebten Lebensjahr. Deshalb ist es relativ typisch, dass Eltern diesbezüglich bei ihren Kindern bis zum zehnten Lebensjahr besonders auf eine gute Funktion der Mittelohrbelüftung auch bei einem Infekt achten müssen. Erst dann normalisiert sich die Tubenfunktion, und eine Belüftungsstörung des Mittelohrs wird immer seltener. Die Einlage von Paukenröhrchen stellt bei Problemen die Belüftung des Mittelohres sicher, auch bei schlechter Funktion der Eustachischen Röhre. Die Paukenröhrchen liegen aber, je nach Art, nur zwischen einem Monat bis mehreren Monaten im Trommelfell und werden dann in den Gehörgang abgestoßen, wobei sich das Trommelfell wieder verschließt.

Eine nicht behandelte Tubenbelüftungsstörung (chronisch-obstruktive Tubenventilationsstörung) führt auf Grund eines ständigen negativen Mittelohrdrucks zunächst dazu, dass sich das Trommelfell einzieht, was in der Folge eine Schwellung der Mittelohrschleimhaut mit Ergussbildung und rezidivierender Mittelohrentzündung nach sich zieht. Unbehandelt kann dies zu einer chronischen Mittelohrentzündung mit ständigem Ohrenlaufen, Schwindel, Ohrgeräuschen und Schwerhörigkeit bis hin zur Ertaubung oder Hirnhautentzündung führen. Diesen möglichen Komplikationen können wir mit einer konsequenten Behandlung der Belüftungsstörung zum Beispiel durch Paukenröhrchen bereits im Ansatz entgegengewirken.

PTA Forum: Was machen Sie, wenn Paukenröhrchen nicht ausreichen?

Dalchow: Eine lange Zeit war die Einlage von Paukenröhrchen neben einer medikamentösen Behandlung mit abschwellenden Medikamenten eine der wenigen Methoden, um eine Mittelohrbelüftungsstörung zu behandeln. Seit 2009 kann nun auch eine Ballondilatation des knorpeligen Anteils der Eustachischen Röhre durchgeführt werden, wenn Paukenröhrchen nicht helfen. Die Tubendilatation (EET: Endoscopic Dilatation of the Eustachian Tube) führt bei mehr als circa 80 Prozent der Patienten zu einem langfristigen Erfolg. Hierbei wird ein Ballon unter kurzer Narkose über die Nase in die Tube eingebracht und über zwei Minuten der knorpelige Anteil erweitert. Anschließend wird der Ballon dann wieder komplett entfernt. Ob dieses Verfahren sinnvoll ist, lässt sich durch entsprechende Messungen der Tubenfunktion ermitteln. Eine Dilatation kann dabei schon bei Kindern ab dem vierten Lebensjahr durchgeführt werden, wenn eben Paukenröhrchen keinen Erfolg bringen.

PTA Forum: Auf welchem Gebiet der HNO sind Sie besonders aktiv?

Dalchow: Meine persönliche Expertise liegt besonders im Bereich der Otologie: Hörstörungen, chronische Mittelohrentzündungen, Ertaubung, Fehlbildungen. Die Herausforderung, derartige Probleme zu behandeln, hat mich an der HNO-Heilkunde immer schon fasziniert. Mein Interesse habe ich von Anfang an vorantreiben können, dabei kam mir zu Gute, dass ich aus einer Klinik komme, an der wir teilweise mehr als 1000 Patienten im Jahr am Ohr operiert haben.

Hier hatte ich zudem die Möglichkeit, Mittelohrprothesen aus Titan zu entwickeln, die zum Einsatz kommen, wenn die Gehörknöchelchenkette defekt ist. Diese werden auch heute noch weltweit verwendet. Diese Art der Operationen sind und bleiben mein Steckenpferd und bereiten mir jeden Tag und mit jedem zufriedenen Patienten immer wieder Freude.

Ein weiterer Schwerpunkt ist die endoskopische Nebenhöhlenoperation. Eine klassische Indikation hierfür ist die chronische Sinusitis (Nasennebenhöhlenentzündung), die nicht richtig ausgeheilt ist, so dass die Belüftung der einzelnen Nasennebenhöhlen nicht mehr funktioniert und sich die Entzündung deshalb immer weiter unterhält. Im Gegensatz zu zurückliegenden Zeiten, in denen vielfach radikal die gesamte Schleimhaut und knöchernen Strukturen entfernt wurden, geht es heute darum, gezielt funktionell und schleimhautschonend zu operieren. Die Patienten müssten sonst weiter mit chronischen Problemen kämpfen. Denn ohne Schleimhaut und einen intakten Transportmechanismus für Sekret kann die Nase ihren Aufgaben, die Atemluft anzufeuchten, zu erwärmen und Fremdpartikel zu filtern, nicht nachkommen. Diese minimal-invasive und schonende Operationsweise trägt zusammen mit einer postoperativen Nachsorge mit schleimhautpflegenden Medikamenten wesentlich dazu bei, beschwerdefrei zu werden und zu bleiben.

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