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Frauenleiden

Pflanzenextrakte mit Potenzial

Eine Hormontherapie wird heute sowohl beim Prämenstruellen Syndrom als auch in den Wechseljahren differenziert eingesetzt. Der Markt an pflanzlichen Arzneimitteln blüht dagegen. Zu Recht? PTA-Forum hat bei Robert Fürst, Apotheker und Professor für Pharmazeutische Biologie an der Universität Frankfurt am Main, nachgefragt.
Elke Wolf
01.08.2019
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»Mit Mönchspfeffer und Traubensilberkerze stehen zwei sehr gut untersuchte Arzneipflanzen zur Verfügung, die die Therapie von Frauenleiden wie das Prämenstruelle Syndrom und Wechseljahresbeschwerden bereichern«, informierte Fürst. Die Therapie mit pflanzlichen Arzneimitteln hat vor allem dann ihren Platz, wenn die Beschwerden milde ausgeprägt sind oder wenn eine Hormongabe nicht gewünscht wird. Zudem stehen viele Frauen pflanzlichen Arzneimitteln im Vergleich zur Hormonbehandlung positiv gegenüber, sodass es sich lohnen kann, eine pflanzliche Therapie eine Zeit lang auszuprobieren. »Allerdings ist es wichtig, gut geprüfte Extrakte zu wählen«, rät der Phytopharmaka-Experte.

Dass diese Aussage durchaus ihre Berechtigung hat, zeigt ein Blick auf die Präparate mit Trockenextrakten aus den Früchten des Mönchspfeffers Vitex agnus-castus gegen PMS-Beschwerden. »Der Extrakt, der sich in Studien besonders effektiv zeigte, stammt aus der Schweiz. Dabei wurden Tagesdosierungen von 20 mg Trockenextrakt verwendet. Aufgrund der guten Studienlage haben die Autoren der HMPC-Monographien der europäischen Arzneimittelagentur EMA diesem Extrakt den Status well-established use verliehen«, machte Fürst auf die Studienlage aufmerksam. Dieser Status beziehe sich jedoch nur auf das Präparat Prefemin® mit einem Droge-Extrakt-Verhältnis (DEV) von 6–12:1 und 60-prozentigem Ethanol als Auszugsmittel. Es ist nicht in Deutschland verfügbar, sondern nur in der Schweiz.

Viele in Deutschland erhältliche Präparate (wie Agnucaston®, Agnolyt®, Femicur®) enthalten zwar ähnliche Trockenextrakte (zum Beispiel mit einem DEV von 7–13:1, Ethanol 60 Prozent oder DEV 7–11:1, Ethanol 70 Prozent), allerdings wird hier mit einer Tagesdosis von 4 Milligramm therapiert. Wegen der schwächeren Studienlage rechnet sie die EMA dem traditional use zu. »Das heißt nicht, dass die hierzulande erhältlichen Präparate nicht wirken, aber Extrakte entsprechend der »well-established-use«-Monographie mit einer höheren Tagesdosis wären meiner Meinung nach wünschenswert«, sagte Fürst.

Die Wirkung des Extrakts auf molekularer Ebene ist zumindest teilweise aufgeklärt. Die Effekte beruhen darauf, dass die hormonelle Hypothalamus-Hypophysen-Achse beeinflusst wird. Untersuchungen zeigen, dass die hypophysäre Prolaktinausschüttung über einen dopaminergen Effekt gesenkt wird. Erhöhte Prolaktinspiegel sind verantwortlich für die zyklusabhängigen Beschwerden im Rahmen des PMS, da Prolaktin die Sekretion von GnRH (Gonadotropin-Releasing-Hormon) hemmt. Unter den Inhaltsstoffen sind es vermutlich Diterpene, die für die prolaktinsenkende Wirkung der Extrakte verantwortlich sind. Sie zeigen eine gewisse Affinität zum Dopaminrezeptor D2.

Die Pathophysiologie hinter dem PMS macht klar, warum Mönchspfeffer gegen Beschwerden wie Mastodynie, also Spannungsgefühlen in der Brust, oder Gereiztheit und Unruhe hilft, aber gegen Unterleibsschmerzen nur wenig auszurichten vermag. Letztere werden über das Eicosanoid-System vermittelt, und darauf hat Vitex agnus-castus keinen Einfluss. In diesen Fällen gilt es, mit Ibuprofen oder Naproxen gegenzusteuern.

Die Wirkung setzt nicht von heute auf morgen ein, sondern ist erst nach einigen Wochen zu erwarten. Außerdem sollte das Präparat durchgehend über den ganzen Zyklus eingenommen werden. Fürst: »Wenn man Mönchspfeffer-Extrakte erst dann anwendet, wenn die Beschwerden einsetzen, ist der Effekt nicht zu bekommen. Diese Phytopharmaka wirken nicht akut wie eine Kopfschmerz-Tablette, sondern die Hormonspiegel pendeln sich erst nach und nach in ein Gleichgewicht ein. Die angestrebte Hormonausgewogenheit macht eine längerfristige Anwendung erforderlich.«

Im Wechsel der Hormone

Zu den am besten untersuchten pflanzlichen Zubereitungen gegen klimakterische Beschwerden gehören Extrakte aus dem Wurzelstock der Traubensilberkerze (Actaea racemosa, besser bekannt unter dem Synonym Cimicifuga racemosa), einer aus Nordamerika stammenden Arzneipflanze. Mehrere randomisierte, placebokontrollierte Doppelblindstudien mit unterschiedlichen Spezialextrakten belegen eine signifikante Reduktion vasomotorischer Beschwerden über mindestens zwölf Wochen sowie eine gute Verträglichkeit über mindestens ein Jahr. Das Hauptsymptom Hitzewallungen ging bei bis zu 80 Prozent der Frauen zurück.

»Aufgrund der positiven Studienlage haben verschiedene Cimicifuga-Trockenextrakte von der EMA den well-established use für die Behandlung von Wechseljahresbeschwerden zuerkannt bekommen«, sagte der Apotheker. Das gilt etwa für Klimadynon®, Remifemin®, Femikliman® uno oder Kofemin® Klimakterium. Dass die evidenzbasierten Phytopharmaka wirkungsvoll gegen leichtere Hitzewallungen, Schlafstörungen und Stimmungsschwankungen eingesetzt werden können, bestätigt auch die aktuelle S3-Leitlinie »Peri- und Postmenopause - Diagnostik und Interventionen« der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe. »Stehen depressive Verstimmungen im Vordergrund, ist eine Kombination mit dem Trockenextrakt aus Johanniskraut angezeigt«, informierte Fürst. Die Wirksamkeit von Remifemin® plus Johanniskraut gilt als gut belegt.

Welche Inhaltsstoffe der Traubensilberkerze für die Wirkung verantwortlich sind und wie diese molekular vermittelt wird, ist nicht geklärt. »Sicher ist man sich heute nur bei dem, was nicht wirkt. Widerlegt ist die frühere Annahme, dass enthaltene Isoflavone, also Phytoestrogene, über eine Bindung an Estrogenrezeptoren wirken. Cimicifuga-Wurzelstock enthält keine Isoflavone«, erläuterte Fürst.

Estrogenartige Wirkung

»Weil aber immer noch durch die Literatur schwirrt, dass in irgendeiner Art und Weise eine estrogenartige Wirkung vorhanden ist, sollen diese Phytopharmaka bei Brustkrebs und anderen hormonabhängigen Tumoren nicht ohne ärztlichen Rat angewendet werden«, erklärt Fürst einschränkend. Prinzipiell sollten Frauen die Einnahme von Phytotherapeutika mit ihrem Gynäkologen besprechen. Frauen unter Hormonersatztherapie rät Fürst von einer zusätzlichen Phytotherapie in Eigenregie ab. »Ob eine Kombination sinnvoll ist, muss im Einzelfall mit dem Arzt besprochen werden. Es könnte sich eine additive Wirkung ergeben, die pharmakologisch vielleicht nicht immer gewünscht ist.« Zudem für das Beratungsgespräch relevant: Frauen sollten über das potenzielle Risiko von Leberschäden informiert werden. Cimicifuga-haltige Arzneimittel müssen seit Herbst 2009 einen entsprechenden Warnhinweis tragen.

Über eine relativ gute Studienlage verfügt auch der Spezialextrakt ERr731® aus Rhapontikrhabarber (Femi-Loges®), informierte der Arzneimittelexperte. Das gilt besonders für die Behandlung von Hitzewallungen, Schlafstörungen, Angstzuständen, Reizbarkeit und depressiven Verstimmungen. Rheum rhaponticum gehört zu den Polygonaceae, den Knöterichgewächsen. Von der bis zu zwei Meter hohen, kräftigen Staude erntet man den Wurzelstock. Seine Hauptwirkstoffe sind Hydroxystilbene, vor allem das Rhaponticin, das fast 90 Prozent des medizinisch verwendeten Wurzelspezialextrakts ausmacht. Rhaponticin und seine Metaboliten stellen gute Estrogenrezeptor-Liganden mit Präferenz für den ERβ dar, weshalb sie zu den klassischen Phytoestrogenen zählen.

Während Extrakte aus Traubensilberkerze und Rhapontikrhabarber leichte bis mittlere vegetative Symptome gut kupieren können, haben sie im Gegensatz zur Hormontherapie keinen Einfluss auf urogenitale Beschwerden wie Scheidentrockenheit oder Harninkontinenz. Dabei leisten lokal appliziertes Estriol oder Estradiol gute Dienste. Sie lassen sich mit den peroralen Phytotherapeutika gut kombinieren. Viele Patientinnen tolerieren die lokale Estrogengabe auch besser als die systemische.

Isoflavone nicht isoliert

Neben diesen zugelassenen Arzneimitteln werden Isoflavone aus Soja und Rotklee als »natürliche Alternative zur Hormontherapie während der Wechseljahre« auf dem deutschen Markt angeboten. Weil ihre chemische Struktur der des Estrogens ähnelt und sie an die beiden Estrogenrezeptoren ERα und ERβ binden, zählen sie zu den Phytoestrogenen. Jedoch: Sämtliche Isoflavon-haltigen Zubereitungen sind lediglich als Nahrungsergänzungsmittel oder diätetische Lebensmittel im Handel. »Die Studienlage ist völlig uneins, weil man sich nicht auf einen bestimmten Extrakt oder bestimmte Extrakttypen einigen kann«, merkte Fürst an. »Ohne aussagekräftige Studien bleiben sinnvolle Dosierungen einerseits und Risiken andererseits, zum Beispiel das für Brustkrebs, unklar.«

Auch über eine vorbeugende Wirkung der pflanzlichen Zubereitungen beziehungsweise der Phytoestrogene diskutieren Fachleute schon länger. Grund: Asiatinnen, die ihr Leben lang regelmäßig Soja verzehren, leiden seltener unter Wechseljahresbeschwerden als Europäerinnen. »Dies ergibt sich allerdings nahezu ausschließlich aus epidemiologischen Befunden aus Asien und Experimenten an Modellsystemen. Ein kausaler Zusammenhang kann daraus aber nicht direkt abgeleitet werden.«

Die derzeitige Studienlage gebe keine sicheren Beweise dafür, dass Isoflavone klimakterische Beschwerden bessern können. Ebenso wenig könnten sie eine Hormontherapie ersetzen, führte Fürst aus. Die biologische Wirkung von isolierten, hochdosierten oder angereicherten Isoflavonen ist nicht mit der biologischen Wirkung von Isoflavonen aus komplexen Lebensmitteln, wie sie in Asien verzehrt werden, zu vergleichen, schätzt etwa das Bundesinstitut für Risikobewertung die Situation ein.

Das bedeutet für die Beratung in der Offizin laut Fürst: »Eine längerfristige Gabe von isolierten oder angereicherten Isoflavon-Präparaten ist nach derzeitiger Studienlage kritisch zu sehen.« Tierversuche haben gezeigt, dass diese die Funktion der Schilddrüse hemmen und eine Kropfbildung initiieren können. Zudem steht eine stimulierende Wirkung auf Brustkrebszellen im Raum. Weil Frauen in und nach der Menopause ohnehin ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs haben, könnte eine längerfristige Einnahme hoher Isoflavon-Dosen das Risiko noch weiter erhöhen. »Rein aus Sicherheitserwägungen und nicht weil es harte Daten gäbe, sind die Einnahmeempfehlungen sehr vorsichtig formuliert.«

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