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Sondenkost

Prinzipien der enteralen Ernährung

Bei einer unzureichenden oralen Nahrungsaufnahme kann durch die Gabe kommerzieller Kost eine Mangelernährung verhindert oder kompensiert werden. Eine enterale Ernährung sollte gegenüber der intravenösen parenteralen Ernährung bevorzugt werden, weil dadurch die Darmfunktionen stimuliert und weitgehend aufrechterhalten wird. Voraussetzung ist eine stabile Stoffwechsellage und eine weitestgehend uneingeschränkte Darmfunktion.
Egid Strehl
05.11.2019
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Enterale Substrate enthalten entweder ungespaltene Nährstoffe (Polymersubstrate) oder zur besseren Verdaulichkeit gespaltene Nährstoffe (Oligomersubstrate). Durch die Spaltung der Substrate steigt die Osmolarität: Oligomersubstrate sind hyperosmotisch und können daher in der Anfangsphase zu Erbrechen und Diarrhö führen.

Kohlenhydrate

Enterale Diäten enthalten Kohlenhydrate, die aus Maisstärke gewonnen werden, als Gemische von Mono-, Di-, Oligo- und Polysacchariden und Maltodextrinen. Diabetikernahrungen haben einen höheren Anteil hochmolekularer Zuckermoleküle, um eine zu schnelle Resorption und einen raschen Blutzuckeranstieg zu vermeiden. Da Maisstärke glutenfrei ist, kann sie auch bei Patienten mit einer Zöliakie eingesetzt werden.

Proteine

Als Proteinquelle wird Milcheiweiß (hauptsächlich der Caseinanteil) oder Soja eingesetzt. Für Patienten mit einer Milcheiweißallergie sind Sondenkosten auf der Basis von reinen Sojaproteinen verfügbar. In hochmolekularen nährstoffdefinierten Standardnahrungen liegen die Proteine intakt, in niedermolekularen chemisch definierten Spezialnahrungen jedoch in hydrolysierter Form als Oligopeptide und freie Aminosäuren vor.

Lipide

Als Fette werden hauptsächlich pflanzliche langkettige Triglyceride (LCT) und mittelkettige Trigylceride (MCT) verwendet. Gesättigte, einfach ungesättigte und mehrfach ungesättigte Fettsäuren werden aus Soja-, Raps-, Sonnenblumen- und Maiskeimöl gewonnen. MCT-Fette werden industriell durch Hydrolyse von Kokosfett und Palmkernöl mit anschließender Fraktionierung der mittelkettigen Fettsäuren und Veresterung mit Glycerin hergestellt. MCT-Fette haben den Vorteil einen höheren Energiedichte und einer von Gallensäuren unabhängigen Resorption. Spezielle Produkte enthalten zusätzlich Omega-3-Fettsäuren aus Fischölen.

Ballaststoffe

Ballaststoffe fördern die Motilität des Darmes sowie die Resorption von Nährstoffen, Elektrolyten und Spurenelementen. Die Verwendung ballaststoffhaltiger Sondennahrungen kann die Häufigkeit von Diarrhöen (Gründe dafür sind unter anderem eine zu hohe Volumenflussrate oder ein überhöhter Lactosegehalt) oder die Notwendigkeit der Einnahme von Laxanzien bei gelegentlich auftretender Obstipation reduzieren. Die meisten Ballaststoffe sind hochmolekulare Polysaccharide und somit den Kohlenhydraten zuzuordnen (Ausnahme der Holzstoff Lignin). Aufgrund spezieller Bindungen (wie β-1,3-, β-1,4-glykosidisch) werden diese Ballaststoff-Kohlenhydrate nicht von den Verdauungsenzymen abgebaut.

Man unterscheidet wasserlösliche Ballaststoffe wie Inuline, Pektine und Schleimstoffe von nicht- wasser-löslichen Ballaststoffen wie Cellulose, Hemicellulose und Lignin. Wasserlösliche Ballaststoffe binden Wasser und sorgen so für ein erhöhtes Stuhlvolumen und eine bessere Darmperistaltik. Nicht-wasserlösliche Ballaststoffe werden vornehmlich im Kolon durch die Bakterienflora fermentiert. Es entstehen vor allem kurzkettige Fettsäuren wie Essig-, Propion- und Buttersäure, die als Nährsubstrat dienen und die Barrierefunktion der Darmmukosa erhöhen. Dadurch wird die gefährliche Translokation von Bakterien und Endotoxinen aus dem Darmlumen in die Blut- beziehungsweise Lymphbahn vermindert. Dennoch existieren Kontraindikationen für die Gabe von ballaststoffhaltigen Diäten, beispielsweise akute entzündliche Darmerkrankungen oder Stenosen. Da die Verträglichkeit von Ballaststoffen individuell schwankt und es insbesondere zu Beginn einer enteralen Ernährung häufig zu Flatulenzen kommen kann, ist ein ausgewogenes Verhältnis wasserlöslicher und nicht-wasserlöslicher Ballaststoffe anzustreben.

Arten von Sondennahrungen

Die Diäten können eine unterschiedliche Energiedichte (normo-, nieder-, hochkalorisch), einen varierenden Fettgehalt sowie einen nach Art und Menge differierenden Proteinanteil aufweisen. Ferner sind sie mit oder ohne Ballaststoffe verfügbar. Sie können so speziellen patientenindividuellen Anforderungen Rechnung tragen. Einige sind mit speziellen Substraten wie Omega-3-Fettsäuren, Selen oder Antioxidanzien angereichert, die das Immunsystem modulieren können.

Vollbilanzierte Diäten sind als alleinige Nahrungsquelle geeignet. Sie werden entweder als Diäten mit einer Nährstoff-Standardformulierung oder mit einer für bestimmte Beschwerden oder Krankheiten spezifischen oder an besondere Stoffwechselstörungen angepassten Nährstoffzusammensetzung angeboten. Hierzu zählen beispielsweise Formulierungen für Patienten mit Organinsuffizienzen (Nieren, Leber, Pankreas) oder mit Nahrungsverwertungsstörungen infolge chronischer Darmerkrankungen oder für onkologische Patienten. Teilbilanzierte Diäten sind dagegen aufgrund ihrer inkompletten oder unausgewogenen Nährstoffzusammensetzung als alleinige Nahrungsquelle nicht geeignet.

Hochmolekulare nährstoffdefinierte Diäten – sogenannte NDDs – enthalten intakte Proteine weitestgehend in natürlicher Form sowie langkettige Triglyceride (LCT) und Kohlenhydrate. Sie sind für Patienten ohne gastrointestinale Funktionseinschränkungen gedacht. Alle Standardnahrungen und viele krankheitsspezifische Nahrungen gehören zu den NDDs. Werden damit täglich 1500 Kcal zugeführt, decken sie auch den empfohlenen Tagesbedarf an Vitaminen, Elektrolyten und Spurenelementen.

Niedermolekulare chemisch definierte Diäten (abgekürzt CDDs) enthalten hydrolytisch weitestgehend aufgespaltene Proteine, die als Peptide mit einer Länge von 2 bis 50 Aminosäuren vorliegen. Die Nährstoffe sind soweit aufbereitet, dass eine unmittelbare Resorption möglich ist. Da also bei CDDs keine Eiweißspaltung durch das Magenpepsin mehr erforderlich ist, eignen sie sich gut für eine Applikation über jejunale Sonden. Die Modifizierung der Proteine in diesen Oligopeptid-Diäten geht allerdings zu Lasten des Geschmacks. Der Großteil dieser Diäten enthält höhere Anteile mittelkettiger Triglyceride (MCTs) in der Lipidfraktion. Indikationen für diese Diäten sind eine gestörte Verdauung und Malabsorption, etwa bei Morbus Crohn mit Fistelbildung, Kurzdarmsyndrom oder schwerer Pankreatitis. Elementardiäten enthalten reine Aminosäuren als Proteinquelle. Sie kommen bei Patienten mit bestimmten genetisch bedingten Erkrankungen oder schwerer Proteinallergie infrage.

Die Auswahl der Sonde wird zum einen durch den externen Zugangsweg bestimmt, also ob sie nasal oder perkutan angelegt wird. Auch hängt die Sondenwahl vom Zielort ab, das heißt, ob das Sondenende im Magen (gastral) oder im oberen bis mittleren Dünndarm (jejunal) münden soll. Je nach Indikation und Anlagetechnik stehen verschiedene, aus Silikon oder Polyurethan gefertigte Sondentypen zur Verfügung.

Nasale Sonden

Nasale Sonden werden angelegt, wenn die Ernährungstherapie nur kurz- bis mittelfristig erforderlich ist. Sie weisen einige Vorteile auf: die einfache Anlagetechnik, seltene und geringe Komplikationen, eine minimale Invasivität und eine gute Austauschbarkeit. Die Sonde wird durch die Nase über die Speiseröhre in den Magen (Gastrum) vorgeschoben. Die Sondenspitze kann aber auch – falls medizinisch erforderlich - bis in den Zwölffingerdarm (Duodenum) oder in den Leerdarm (Jejunum) vorgeschoben werden. Die häufigste Form ist die nasogastrale Sonde. Bei Magenentleerungsstörungen, fehlendem Magen oder Stenosen im Magen oder bei Patienten mit erhöhter Aspirationsgefahr werden nasojejunale Sonden eingesetzt. Nasojejunale Sonden sind zweilumig und enthalten einen Ablauf für eine vermehrte gastrale Sekretproduktion.

Transnasale Sonden werden in verschiedenen Charrière-Größen und unterschiedlichen Längen angeboten. Charrière bezeichnet den Außendurchmesser der Sonde und entspricht 0,33 mm. Nasale Sonden sind für maximal sechs bis acht Wochen geeignet, da sie sich häufiger aus der gewünschten Lage verschieben. Außerdem kann es zu lokalen Irritationen und einer erhöhten Refluxrate mit der Folge einer Aspiration kommen.

Perkutane Sonden

Eine voraussehbar längerfristige Ernährungstherapie von mindestens vier Wochen ist eine klare Indikation für eine perkutane Sondenanlage, wobei das Sondenende wieder gastral oder jejunal platziert sein kann. Perkutane Sonden kommen auch zum Zug, wenn transnasale Ernährungssonden von Patienten als stigmatisierend empfunden werden, ebenso, wenn sie bei der Körperhygiene als hinderlich und beim Schlucken als Fremdkörper empfunden werden. Perkutane Sonden werden durch die Bauchdecke eingeführt und können unter der Kleidung verborgen werden. Duschen und Baden ist nach Abheilung der Einstichwunde möglich. Wenn die Sonde vollständig gegen einsickerndes Wasser abgedichtet wird, ist nach Rücksprache mit dem Arzt auch Schwimmen möglich.

Eine PEG-Sonde wird durch eine innere Halteplatte oder einen Ballon an der Innenwand des Magens und durch eine äußere Halteplatte und eine Schlauchklemme auf der Bauchdecke fixiert. Die Sondenkost wird durch das außen liegende Schlauchsystem zugeführt. Die PEG-Sonde lässt sich bei Bedarf austauschen. Eine spezielle Form ist der sogenannte Button, der außen keinen fixierten Schlauchfortsatz hat, sondern einen verschließbaren Deckel. Unter diesem Deckel befindet sich ein Ventil, an das ein austauschbarer Verbindungsschlauch angeschlossen werden kann. Die Buttonsysteme haben den Vorteil, dass sie sehr klein sind und unter der Kleidung nicht auffallen. Buttons müssen etwa alle drei Monate oder bei Bedarf gewechselt werden.

Eine Indikation für eine perkutane gastrale PEG-Sonde besteht unter anderem bei Tumoren im Mund- und Halsbereich oder im Gastrointestinaltrakt, Schluckstörungen mit Aspirationsgefahr, etwa nach Schlaganfall oder Hirnverletzungen, Stenosen/Fisteln der Speiseröhre oder Mangelernährung im Zusammenhang mit konsumierenden Erkrankungen wie Morbus Crohn, Kurzdarmsyndrom, Aids oder Tumoren.

Bei der Platzierung einer jejunalen PEG-Sonde, auch als JET-PEG-Sonde bezeichnet, wird über eine bereits angelegte PEG-Sonde (perkutane enterale Gastrostomie) eine weitere Ernährungssonde in das Jejunum eingeführt. Somit verfügt eine JET-PEG-Sonde über zwei Komponenten: eine normale PEG-Sonde sowie eine Dünndarmsonde. Ihr Einsatz ist unter anderem bei einer Magenausgangsstenose, stark eingeschränkter Magenmotilität oder fehlendem Magen sowie hohem Risiko eines Refluxes mit Aspirationsgefahr angezeigt.

Ernährungsaufbau

Eine enterale Ernährung sollte so früh wie möglich beginnen. Der Kostaufbau soll langsam über in der Regel drei bis fünf Tage unter Berücksichtigung der Verträglichkeit erfolgen. Nach längerer Nahrungskarenz oder parenteraler Ernährung kann der Gastrointestinaltrakt keine größeren Nahrungsmengen verarbeiten, da die Darmschleimhaut erst wieder regenerieren muss. Die Nahrungsmenge muss daher stufenweise erhöht werden, zum Beispiel um 500kcal/Tag. Die Substratmenge sollte dann so weit gesteigert werden, bis der angenommene Kalorien- und Proteinbedarf gedeckt wird. Ist dies mit einer enteralen Ernährung allein nicht möglich, kann zusätzlich eine parenterale Ernährung erfolgen.

Bei einer Umstellung von einer parenteralen auf eine enterale Ernährung bietet sich eine Kombination an. Dabei sollte die parenterale Substratzufuhr langsam reduziert und die enterale Ernährung gesteigert werden. Ein weiterer Flüssigkeitsbedarf (Gesamttagesbedarf circa 2,5 l) kann durch zusätzliche Gabe von stillem Mineralwasser oder abgekochtem Leitungswasser oder durch eine parenterale Gabe gedeckt werden. Vor und nach der Applikation von Sondennahrung ist die Sonde mit Flüssigkeit durchzuspülen.

Die Substrate können mehrmals täglich intermittierend oder kontinuierlich über 12 bis18 Stunden verabreicht werden. Für den Magen ist die intermittierende Gabe besser, da durch die nahrungsbedingte Magendehnung die physiologischen Regulationsmechanismen aufrechterhalten werden. Während der Ernährungspausen sinkt der pH-Wert des Magens ab und die bakterizide Schutzfunktion der Magensäure bleibt erhalten. So wird zudem weitestgehend eine normale Mahlzeitenfolge imitiert.

Je tiefer die Sonde im Intestinum liegt, desto langsamer hat die Nährstoffzufuhr zu erfolgen. Mit Jejunal- und Duodenalsonden muss die Nahrung kontinuierlich zugeführt werden, da der Dünndarm – anders als der Magen– keine Speicherfunktion hat. Nur eine langsame Zufuhr der Substrate stellt deren Resorption und Verarbeitung auch sicher.

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