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Evidenzbasierte Pharmazie

Prüfen, bewerten, abgeben

Hält das Mittel, was es verspricht und nutzt es dem Kunden überhaupt? Das sind Fragen, mit denen sich PTA und Apotheker tagtäglich auseinandersetzen. Ein evidenzbasiertes Vorgehen kann bei der Suche nach der optimalen Empfehlung unterstützen. Doch was bedeutet das für den Offizinalltag?
Michelle Haß
19.02.2021  16:00 Uhr

Kommt ein Patient mit Schnupfen oder Schmerzen in die Apotheke, erwartet dieser eine kompetente Beratung und ein zuverlässig wirksames Medikament. PTA und Apotheker können meist schnell ein passendes Präparat empfehlen. Doch worauf stützen sie ihren pharmazeutischen Rat? Im Idealfall empfehlen sie nicht etwa ein Präparat mit den besten Werbeversprechen, sondern eines mit nachgewiesenem Nutzen passend zu den Beschwerden und Bedürfnissen des Patienten. Kurz gesagt: Für die empfohlene Therapieoption liegt ausreichend Evidenz vor. 

Hinter diesem Vorgehen steckt die Idee der Evidenzbasierten Pharmazie, wonach die Entscheidung für oder gegen eine Behandlungsoption unter anderem auf Grundlage der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage basiert. Gibt es ausreichend Evidenz aus klinischen Studien, so gilt die Wirksamkeit eines Medikaments als gesichert. Diese von Experten auch extern genannte Evidenz gilt als einer der drei Bestandteile der evidenzbasierten Pharmazie (siehe Grafik). Doch warum braucht es überhaupt für die Wirksamkeit eines Medikaments wissenschaftliche Belege aus Studien? Will heißen: Warum reicht die persönliche Erfahrung von PTA, Apotheker oder sogar des Patienten allein nicht aus? 

Dr. Iris Hinneburg, Apothekerin und Sprecherin des Fachbereichs Evidenzbasierte Pharmazie des Deutschen Netzwerks Evidenzbasierte Medizin, sagt dazu: »Erfahrungswerte sollten kritisch hinterfragt werden. Denn wenn jemand ein Mittel eingenommen hat, heißt das noch lange nicht, dass es ihm deswegen besser geht.« Ein Beispiel: Ein Kunde in der Apotheke klagt über Erkältungssymptome. Die PTA empfiehlt daraufhin ein passendes Erkältungsmittel, und nach einigen Tagen geht es dem Patienten deutlich besser. Hier könne man nicht automatisch schlussfolgern, dass das empfohlene Medikament den Krankheitszustand verbessert habe, erklärt die Apothekerin. Eine Erkältung sei bekanntermaßen per se schon selbstlimitierend und man wisse nicht, wie es dem Patienten gehen würde, wenn er das Mittel nicht eingenommen hätte.

Eine Zulassung ist nicht automatisch aussagekräftig genug. Ein häufiger Irrglaube ist laut Hinneburg, dass zugelassene Arzneimittel dem Patienten zwangsläufig helfen beziehungsweise nutzen. Bei der Zulassung liege das Augenmerk jedoch auf der Sicherheit und der Frage, ob das Medikament überhaupt in irgendeiner Form wirksam ist, und nicht in welchem Maß es dem Patienten in seiner individuellen Lage nutzt. Wichtig hierbei zu verstehen ist: »Es gibt keine Schwelle, ab dem die Wirksamkeit als positiver Nutzen gemessen wird.« Aus diesem Grund sei es wichtig, dass das pharmazeutische Personal einschätzen kann, wie gut die Evidenz für eine Therapieoption ist und welche Empfehlung es daraus für den Patienten ableiten kann. 

Drei Säulen

Definitionsgemäß geht die Evidenzbasierte Pharmazie mit einer umfangreichen und kritischen Sichtung aktueller Literaturdaten einher. In der Praxis kann man natürlich nicht bei jedem Kunden erst einmal die Datenlage checken, um eine Empfehlung abzugeben. Hinneburg beschreibt im Gespräch mit PTA-Forum evidenzbasiertes Arbeiten in der Offizin deshalb so: »Man überlegt sich, ob das, was man empfiehlt, wissenschaftlich gut abgesichert ist, und ob es außerdem zu den Wünschen und Erwartungen des Patienten passt.«

Damit macht Hinneburg ganz deutlich: Evidenzbasiertes Arbeiten beruht nicht allein auf wissenschaftlichen Daten, und pharmazeutisches Personal gibt nicht einfach blind ab, was in klinischen Studien die beste Wirksamkeit gezeigt hat. Vielmehr laufen bei der Entscheidungsfindung mehrere Faktoren zusammen: Neben der besten verfügbaren Evidenz aus Literaturdaten spielen auch die Wünsche und Werte des Kunden eine wichtige Rolle. Dabei sei die Frage wichtig: »Kann das Präparat das halten, was sich der Patient wünscht?« 

Denn das oberste Ziel sollte das Wohl des Patienten sein. Deshalb sollte das pharmazeutische Personal stets überprüfen, ob die Informationen zu Nutzen und Schaden aus den klinischen Studien auch tatsächlich auf den konkreten Patienten übertragbar sind. Bei solchen Einschätzungen spielt natürlich auch die pharmazeutische Erfahrung und Expertise eine entscheidende Rolle – also die dritte Komponente, die in einen evidenzbasierten Entscheidungsprozess mit hineinspielt.

An einem Beispiel macht Hinneburg das Vorgehen noch einmal deutlich: Kunden in der Apotheke wünschen häufig ein Vitamin-C-Präparat zum Schutz vor einer Erkältung. In klinischen Studien wird jedoch nur selten getestet, ob Probanden nach einer Vitamin-C-Einnahme weniger infektanfällig sind. In der Regel werde sich auf die Argumentation gestützt, dass Vitamin C eine wichtige Rolle für das Immunsystem spielt und Personen mit einem niedrigen Vitamin-C-Spiegel sich deshalb häufiger und leichter erkälten. Die Werbung ginge dann oft noch weiter und schlussfolgere, dass eine Vitamin-C-Einnahme vor häufigen Erkältungskrankheiten schütze. Doch nur weil ein Mangel das Immunsystem schwächt, bedeutet das nicht, dass eine Supplementierung im Umkehrschluss das Immunsystem erheblich stärkt. Es sei die Aufgabe und die Kompetenz des pharmazeutischen Personals, dieses zu erkennen und sich auf Basis dessen gemeinsam mit dem Kunden für oder gegen ein Präparat zu entscheiden. 

In manchen Fällen kann dabei auch eine Nutzen-Risiko-Bewertung helfen. Denn jeder Patient sei bereit, unterschiedliche Risiken einzugehen. Besonders deutlich werde das beispielsweise bei sogenannten End-of-life Entscheidungen. Ein Krebspatient im Endstadium möchte vielleicht eine lebensverlängernde Therapie mit all ihren Risiken, ein anderer lehne sie hingegen ab, weil der Effekt für ihn nicht die Risiken und Nebenwirkungen überwiege, erklärt Hinneburg.

Richtig einschätzen

»Wenn man evidenzbasiert arbeiten möchte, sollte man eine Grundidee haben, wie man Evidenz von Studien und anderen Literaturdaten grundsätzlich bewerten kann – auch wenn man das im Alltag nicht im Detail kleinschrittig verfolgt«, appelliert Hinneburg. Sie gibt hierfür ein paar Punkte an die Hand, die bei der Einschätzung der Evidenz eine wichtige Rolle spielen:

  • Aussagekraft einzelner Studientypen: Klinische Studien, also Untersuchungen am Menschen, haben in der Regel eine höhere Aussagekraft als Laboruntersuchungen oder tierexperimentelle Studien. Doch auch bei klinischen Studien kann sich die Aussagekraft je nach Design unterscheiden. Die höchste Verlässlichkeit bieten randomisierte kontrollierte Studien (RCT), in denen die untersuchte Therapie in einer Kontrollgruppe gegen ein Placebo oder die bisherige Standardtherapie geprüft wird. Eine Randomisierung, das heißt das zufällige Zuteilen der Probanden in die unterschiedlichen Behandlungsgruppen, sorgt dafür, dass Unterschiede wie Alter, Vorerkrankungen oder Geschlecht gleichmäßig auf die Gruppen verteilt sind. So können die in der Studie beobachteten Effekte, wie etwa die Verbesserung des Blutdrucks, mit Sicherheit auf die Einnahme des Medikaments zurückgeführt werden und hängen nicht mit anderen Faktoren wie begleitende Maßnahmen oder einen natürlichen Krankheitsverlauf zusammen. Die Daten in RCT werden immer vorausschauend (prospektiv) erhoben und erfasst. Anders sieht es meist bei Beobachtungsstudien aus, bei denen bereits vorhandene Daten im Nachgang (retrospektiv) ausgewertet werden. Fallberichte, Fallserien oder Anwendungsbeobachtungen, die lediglich Patienten beobachten, die ein bestimmtes Mittel anwenden, sind nur wenig aussagekräftig, um den Nutzen einer Therapie eindeutig zu belegen.
  • Patientenrelevante Endpunkte: Nicht alle Endpunkte, die in einer klinischen Studie untersucht werden, sind relevant für den Patienten. So lasse beispielsweise der Endpunkt der Cholesterolsenkung noch keine automatische Schlussfolgerung zu, ob Patienten seltener einen Herzinfarkt erleiden. Dabei ist Letzteres der für den Patienten relevante Endpunkt.
  • Therapieeffekt: Es geht nicht nur um die Frage, ob ein Medikament überhaupt wirkt, sondern auch wie groß dieser Effekt ausfällt und wie weit es dem Patienten nutzt.
  • Unsicherheit: Studien betrachten nur einen kleinen Teil des gesamten Patientenkollektivs. Aus diesem Grund ergeben sich für die Ergebnisse einer klinischen Studie statistische Unsicherheiten. Bei der kritischen Betrachtung von Studienaussagen sollte deshalb auch diese berücksichtig werden.

Hinneburg betont, dass es nicht darum geht, eine einzige Studie zu finden, die eine gute Wirksamkeit belegt, sondern man müsse die Gesamtheit aller Daten betrachten, um die beste verfügbare Evidenz zu finden. Deutlich macht sie dies an einem Negativbeispiel: Ein Hersteller bezieht sich in der Werbung auf eine Studie, die die Wirksamkeit seines Präparats eindeutig belegt. In der Realität hält er weitere Studien mit weniger vorteilhaften Ergebnissen vor der Öffentlichkeit zurück. Dadurch wird die Datenlage verzerrt und die vorhandene Evidenz verfälscht. Deshalb bekräftigt die Apothekerin: »Alle verfügbare Studien angucken, um sich eine Meinung zu bilden.« Sogenannte systematische Übersichtsarbeiten oder Systematic Reviews leisten hier schon etwas Vorarbeit. Sie fassen die Ergebnisse verschiedener klinischer Studien mit der gleichen Fragestellung zusammen und bewerten ausführlich die Qualität der gefundenen Studien nach vorab festgelegten Maßstäben.

Verlässliche Quellen

Im stressigen Apothekenalltag bleibt häufig nur wenig Zeit, Originalstudien zu lesen und kritisch auszuwerten. Häufig sei es auch nichts, was innerhalb von Minuten erledigt sei – am besten noch während der Kunde wartend vor einem steht –, sondern brauche Zeit. Hinneburg gibt den Tipp, entsprechende Fragestellungen im Rahmen von Teamschulungen oder internen Fortbildungen gemeinsam zu erarbeiten. 

Für den Apothekenalltag empfiehlt sie, sich einen Überblick an Quellen zu verschaffen, wo sich PTA und Apotheker im Zweifelsfall schnell eine valide Einschätzung holen können und die sie bei Fragestellungen gezielt ansteuern können. Eine gute Quelle sei beispielsweise das Gesundheitsportal des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG). Zwar richte sich die Seite hauptsächlich an Laien, biete jedoch gerade für die Beratung in der Selbstmedikation viele hilfreiche Hintergrundinformationen, die pharmazeutisches Personal nutzen können. Das Portal geht beispielsweise Fragestellungen wie »Welche Therapieoptionen sind bei einer Erkältung gut belegt« nach und macht primäre Quellenangaben. 

Ginge es um eher exotische Fragestellungen, verweist Hinneburg auf das Portal der Cochrane Österreich (medizin-transparent.at). Hier seien viele Therapieversprechen, die beispielsweise in der Werbung von Nahrungsergänzungsmitteln gemacht werden, in einer systematischen Literaturrecherche untersucht und verständlich aufgearbeitet. Netter Zusatz: Hier kann Fachpersonal auch Themenvorschläge für Fragestellung einreichen, welche die Gesellschaft dann aufarbeitet. 

Als letzte Quelle nennt Hinneburg das Arzneitelegramm. Dieses gibt beispielsweise für neue Arzneimittel eine Bewertung ab, führt aber gleichzeitig und unabhängig davon die Studienlage aus, sodass sich PTA und Apotheker immer noch selbst ein Bild machen können, wenn sie mit der Bewertung nicht übereinstimmen.

Zusätzlich listet der Fachbereich Evidenzbasierte Pharmazie im Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin viele qualitativ hochwertige Links in der sogenannten Pharmaziebibliothek auf. 

Leitlinien nutzen

Eine weitere Option, mit der sich Suchende eine schnelle Einschätzung holen können, sind Leitlinien. Dabei müsse man jedoch im Hinterkopf behalten, dass Leitlinien ganz unterschiedliche Qualität aufweisen könnten, mahnt Hinneburg. »Nicht überall, wo Leitlinie draufsteht, ist die beste verfügbare Evidenz drinnen. Da muss man sehr genau hingucken.« 

Einen ersten Anhaltspunkt, welche Qualität eine Leitlinie hat, kann die S-Klassifikation (siehe Tabelle) gemäß der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) geben. Bei einer S1-Leitlinie schreibt eine Expertengruppe auf, welche therapeutischen Optionen sie für gut erachten. Es liegt also anders als bei einer S3-Leitlinie keine systematische Evidenz-Recherche der Literatur vor, aus denen Empfehlungen abgeleitet werden. S3-Leitlinien werden in der Regel unter Beteiligung verschiedener Professionen und Patientenvertretern aufwendig entwickelt, und die Experten diskutieren anhand der gefundenen Evidenz ihre Empfehlungen kritisch. Aus diesem Grund haben S3-Leitlinien eine höhere Aussagekraft.

S3 Evidenz- und Konsensbasierte Leitlinie Systematische Literaturrecherche, -auswahl und -bewertung, gemeinsame und strukturierte Konsensfindung durch ein repräsentatives Gremium
S2e Evidenzbasierte Leitlinie Systematische Literaturrecherche, -auswahl und -bewertung
S2k Konsensbasierte Leitlinie Repräsentatives Gremium von Experten, strukturierte Konsensfindung
S1 Handlungsempfehlung von Expertengruppen Konsensfindung durch Experten in einem informellen Verfahren
S-Klassifikation der Leitlinien gemäß AWMF (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften)

»Jedoch muss auch bei einer S3-Leitlinie noch einmal genauer hingeschaut werden, auf welcher Evidenzlage die einzelnen Empfehlungen beruhen.« Denn bei Leitlinien handelt es sich um Handlungsempfehlungen für Ärzte, die den Praxisalltag erleichtern sollen. Hier würden schon bestimmte Nutzen-Risiko-Abwägungen vorgenommen, jedoch müssen diese nicht zwingend optimal für den Patienten sein. So empfiehlt beispielsweise die aktuelle S3-Leitlinie für Halsschmerzen eine Reihe nicht-medikamentöser Maßnahmen zur Symptomlinderung. Aber nicht etwa, weil es eine gute Evidenz aus klinischen Studien dafür gibt, sondern weil von einem sehr geringen Schadenspotenzial auszugehen ist, und ein gutes Selbstmanagement des Patienten einer unnötigen Medikamenteneinnahme entgegenwirken könne.

»Aus diesem Grund können auch Werbeversprechen, die sich auf die Leitlinien-Empfehlung berufen, irreführend sein.« Denn zum einen muss man fragen, wie die Leitlinie zu der Empfehlung gekommen ist, und zum anderen, welche Evidenz dahintersteckt.

Und was tun, wenn der Patient ein Präparat wünscht, dessen Evidenz eher weniger vielversprechend daherkommt? Das sieht Hinneburg eher als Wertefrage der Apotheke und habe nicht mehr viel mit Evidenzbasierter Pharmazie zu tun. Dennoch hat sie eine klare Meinung: »Ich würde die Person darauf hinweisen, dass die Studienlage nicht gut ist oder nicht über den Placeboeffekt hinausgeht. Wenn es nichts ist, womit sich die Person schaden könnte, gibt es jedoch keinen Grund, Erwachsenen etwas zu verweigern.« 

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