Reizdarm – Stress in Dauerschleife

Heftige Bauchschmerzen, Krämpfe, Blähungen, Durchfall oder Verstopfung, Verdauungsbeschwerden in Dauerschleife: Ein Reizdarmsyndrom ist für die meisten Betroffenen mit großem Leidensdruck verbunden. Ständige, unkalkulierbare Darmprobleme erschweren die Planung von sportlichen Aktivitäten und Unternehmungen mit Freunden ebenso wie den Berufsalltag. In schweren Fällen kann das bis zum weitgehenden Rückzug aus dem sozialen Leben führen. Dazu kommt oft das Unverständnis der Mitmenschen für die vermeintlichen »Befindlichkeitsstörungen«. Selbst von ihrem Arzt fühlen sich viele Patienten nicht für voll genommen, wenn er keine eindeutige Ursache für die belastenden Beschwerden finden kann. Studien zeigen, dass ein Reizdarm die Lebensqualität stärker einschränkt als andere chronische Erkrankungen wie Typ-2-Diabetes, Asthma oder Migräne.

Am Reizdarmsyndrom leiden, wie epidemiologische Studien zeigen, weltweit etwa zehn Prozent der Bevölkerung. Frauen sind in der ersten Lebenshälfte etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer; in höherem Alter verringert sich dieser Unterschied zwischen den Geschlechtern. Je nachdem, welche Symptome im Vordergrund stehen, lässt sich die Erkrankung in verschiedene Cluster einteilen: den Diarrhö-, Obstipations-, einen Misch-, bei dem Durchfälle und Verstopfung im Wechsel vorkommen, und einen Schmerz- und/oder Bläh-Typ. Manche Patienten werden aber auch abwechselnd von unterschiedlichen Beschwerden geplagt.

Als klinisches Kriterium für ein Reizdarmsyndrom gelten wiederkehrende Bauchschmerzen an mindestens einem Tag pro Woche über einen Zeitraum von mehr als drei Monaten. Bei vielen, aber nicht bei allen Betroffenen gehen diese mit einer veränderten Stuhlfrequenz und/ oder -konsistenz einher. Die Diagnose eines auch als Kolon irritabile bezeichneten Reizdarms stellen Mediziner jedoch erst, wenn bekannte andere Erkrankungen als Ursache für die Symptome ausgeschlossen wurden.

Dazu gehören beispielsweise eine Lactose- oder Fructose-Intoleranz, Zöliakie (durch Glutenunverträglichkeit verursachte Autoimmunerkrankung), Nicht-Zöliakie-Weizen-Sensitivität, Durchblutungsstörungen der Darmwand und chronisch-entzündliche Darmerkrankungen (Morbus Crohn, Colitis ulcerosa). In selteneren Fällen kann sich eine Krebserkrankung hinter den Beschwerden verbergen: Nicht nur Darmkrebs, auch ein Eierstocktumor (Ovarialkarzinom) äußert sich anfangs oft durch Reizdarm-ähnliche Symptome. Hinweis: Als Alarmzeichen, die gegen einen Reizdarm und für eine andere schwerwiegende Erkrankung sprechen, gelten beispielsweise Fieber, Gewichtsverlust, Blut im Stuhl und eine rasche Verschlechterung.

Bevor ein Reizdarmsyndrom diagnostiziert wird, ist eine eingehende körperliche Untersuchung notwendig. Ein Expertengremium definiert in der gerade erschienenen neuen Fassung der S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom, was dazugehört: eine Ultraschalluntersuchung des Bauchraums, eine Blut- und Stuhluntersuchung mit Tests auf Zöliakie-Antikörper, Entzündungsmarker und mögliche Krankheitserreger, eine Vorstellung beim Gynäkologen und in der Regel eine Darmspiegelung mit Biopsieentnahme. Bei Verdacht auf eine Nahrungsmittelunverträglichkeit sollte der oder die Betroffene einige Wochen lang ein fachlich fundiertes Ernährungs-Symptom-Tagebuch führen. Eventuelle Auslöser der Beschwerden lassen sich im Anschluss durch eine zeitlich befristete Eliminationsdiät bestätigen. Das gilt auch für eine Histamin-Intoleranz. Eine Verdauungsstörung von Lactose, Fructose oder Sorbitol kann der Arzt durch einen Wasserstoff-Atemtest abklären.

Definitionsgemäß sind beim Reizdarm mit den herkömmlichen Untersuchungsmethoden keine krankhaften Veränderungen im Magen-Darm-Trakt nachweisbar. Das bedeutet aber nicht, dass es keine organische Ursache gibt – und schon gar nicht, dass sich der Patient oder die Patientin die Beschwerden gar einbildet. Die genauen Mechanismen der Krankheitsentstehung sind zwar noch nicht bis ins Detail geklärt. Doch konnten Wissenschaftler mit modernen Untersuchungsmethoden in den vergangenen Jahrzehnten immer mehr zelluläre und molekulare Veränderungen nachweisen, die zur Reizdarm-Symptomatik beitragen.

Einer der Experten auf diesem Gebiet ist Professor Dr. Martin Storr. Der Neurogastroenterologe am Zentrum für Endoskopie in Starnberg arbeitete auch an der neuen Leitlinie mit. »Ein bedeutsamer Mechanismus der Pathophysiologie ist eine veränderte Durchlässigkeit der Darmbarriere, in der Laiensprache auch ›Leaky Gut‹ genannt«, erklärt er gegenüber PTA-Forum.

Normalerweise sorgt eine intakte Darmbarriere dafür, dass der Körper Nährstoffe, Vitamine und Spurenelemente aufnehmen kann, aber potenzielle Schadstoffe abgehalten werden. Bei Menschen mit einem »Leaky Gut«, also einem »löchrigen Darm«, gelangen zu viele Substanzen ins Darminnere, die dort eigentlich nicht hingehören. Das aktiviert das darmeigene Immunsystem und löst eine Entzündungsreaktion aus. Die dabei freigesetzten Botenstoffe – zum Beispiel Tumornekrosefaktor-alpha und Interferon-gamma – können die Durchlässigkeit der Darmwand noch zusätzlich verstärken. Diese Permeabilitätsstörung, so der wissenschaftliche Ausdruck, lässt sich in Dickdarmbiopsien von Reizdarmpatienten nachweisen. Weil bei Betroffenen oft die Entzündungszeichen im Blut erhöht sind, vermuten Wissenschaftler, dass die ausgelöste Immunaktivierung auch auf den ganzen Körper übergreifen kann.

»Der zweite wichtige Baustein bei der Entwicklung des Reizdarmsyndroms ist eine Funktionsstörung im Bereich der Darm-Hirn-Achse«, weiß Darmexperte Storr. Über diese Darm-Hirn-Achse kommunizieren die beiden größten Neuronennetze des Körpers miteinander: das enterische Nervensystem, in der Laiensprache auch »Bauchhirn« genannt, und das Zentralnervensystem. Ähnlich wie das Gehirn und das Rückenmark besteht das Darmnervensystem aus einem komplexen Geflecht von vielen Millionen Nervenzellen. Sie liegen in einer dünnen Schicht zwischen der Darmmuskulatur und der Schleimhaut und regulieren die gesamte Verdauung – unter anderem die Darmbewegungen, die Aufnahme von Nährstoffen und die Ausschüttung von Immunmodulatoren.

Auch wenn das Darmnervensystem weitgehend autonom arbeitet, kann es doch Informationen mit dem Gehirn austauschen. Über die Darm-Hirn-Achse ist beispielsweise das Schmerzgedächtnis verankert, erläutert Storr: »Fehlschaltungen in diesem Bereich führen dazu, dass Patienten immer wieder Schmerzen oder Missempfindungen wahrnehmen.«

In Studien ließ sich nachweisen, dass die Dichte von bestimmten Nervenfasern im Darm von Reizdarm-Betroffenen erhöht ist. Das könnte erklären, dass Betroffene empfindlicher auf Dehnungsreize der Darmwand reagieren. In Testreihen spürten sie einen geblähten Ballon im Enddarm früher als Gesunde und empfanden ihn bereits bei geringerer Füllung als schmerzhaft. Blähungen oder ein vermehrter Darminhalt verursachen bei ihnen also schneller Schmerzen. Auch bei der Signalverarbeitung im Gehirn fanden sich Unterschiede zwischen gesunden und Reizdarm-Probanden. Mehrere Studien belegen zudem, dass beim RDS häufig der leistungssteigernde Sympathikusnerv übererregbar ist, während der Parasympathikus als »Ruhenerv« weniger stark aktiviert wird.

Ein weiterer Mosaikstein der Krankheitsentstehung ist die veränderte Darmbewegung, Motilität genannt. Bei Patienten mit häufigem Durchfall ist die Darmmotilität in der Regel erhöht, was zu einer beschleunigten Darmpassage führt. Im Gegensatz dazu findet sich beim Reizdarm vom Obstipations-Typ eine Verlangsamung. Eine zu schnelle Beförderung des Darminhalts ist darüber hinaus häufig mit einer erhöhten Gallensäureausscheidung verbunden. Auch der Stuhl von Betroffenen unterscheidet sich von Darmgesunden: So lassen sich beispielsweise veränderte Konzentrationen an kurzkettigen Fettsäuren nachweisen. Vor allem das Verhältnis von Propionsäure und Buttersäure wies in Studien bei Patienten ein typisches Muster auf.

Deutliche Unterschiede zeigten sich außerdem in der Zusammensetzung der Darmflora. Im Vergleich zu gesunden Menschen fanden sich in einigen Studien bei RDS-Patienten mehr Proteo- und Firmicutes-Bakterien. Die Zahl an Acinetobacter, Bacteroides und Bifidobakterien war dagegen verringert. Dabei schien der Artenreichtum des Darmmikrobioms auch mit dem Schweregrad der Erkrankung zusammenzuhängen. Von einer mikrobiellen Analytik des Darmmikrobioms zu diagnostischen oder therapeutischen Zwecken rät das Leitlinienteam allerdings ab. Ob eine Dysbiose von kausaler Bedeutung für die Krankheitsentstehung ist, konnten Wissenschaftler bisher nicht eindeutig klären.

Auch Patienten mit einer akuten oder früheren Essstörung entwickeln oft einen Reizdarm. Auffällig ist zudem die häufige Vergesellschaftung mit sogenannten somatoformen Störungen – also körperlichen Symptomen, die sich nicht auf eine organische Erkrankung zurückführen lassen. Dazu gehören beispielsweise das chronische Erschöpfungssyndrom, der Reizmagen (funktionelle Dyspepsie) und die Fibromyalgie. Auch psychische Erkrankungen begleiten nicht selten ein Reizdarmsyndrom – in erster Linie Angsterkrankungen und Depressionen. Sie können sowohl in Folge der belastenden Beschwerden auftreten als auch eine Rolle bei deren Manifestierung spielen.

»Die Psyche hat einen sehr hohen Stellenwert beim Reizdarmsyndrom«, ist Storr überzeugt. Das liege daran, dass sowohl das psychische Befinden als auch die Schmerzwahrnehmung über die Darm-Hirn-Achse reguliert werden. So können Fehlwahrnehmungen im Darm das gesamte Nervensystem belasten. Umgekehrt suche sich ein gestresster Körper Ventile, die er häufig im Magen-Darm-Trakt findet. »Deshalb projizieren wir auch gerne Gefühle in den Darm. Wir haben Schmetterlinge im Bauch, wenn wir uns freuen, verlassen uns bei Entscheidungen auf unser Bauchgefühl oder bekommen vor Aufregung Bauchschmerzen.« Dass psychische Faktoren wie chronischer Stress und traumatische Erlebnisse die Entstehung eines Reizdarmsyndroms fördern können, gilt als gesichert.

Strategien zur Stressvermeidung und Krankheitsbewältigung sind deshalb auch ein wichtiger Bestandteil der Therapie; ihnen wird in der neuen Leitlinie ein höherer Stellenwert eingeordnet. Zahlreiche Studien und Metaanalysen belegen deren Wirksamkeit. Gute Evidenz für einen langfristigen Erfolg gibt es zum Beispiel für die achtsamkeitsbasierte Stressreduktion (MBSR). Ihren großen Vorteil sieht Storr in der einfachen Anwendung »mit einer Audioaufnahme entspannt auf dem heimischen Sofa«. Auch psychotherapeutische Verfahren wie die kognitive Verhaltenstherapie, die psychodynamische Therapie sowie die Darmhypnose als organspezifische Behandlung haben sich in Studien als wirksam erwiesen.

Ein zentraler Baustein der erfolgreichen Therapie ist nach Storrs Erfahrung die Aufklärung des Patienten über die Darmfunktion und ihre Beeinflussungsmöglichkeiten sowie die Stärkung der Eigenverantwortlichkeit: »Der informierte Patient kommt wesentlich besser durch die Erkrankung als der uninformierte.« Die Lektüre eines Ratgeberbuches helfe etwa dabei, durch Eigenbeobachtung und ein Ernährungs-Symptom-Tagebuch individuelle Trigger der Erkrankung und äußere Einflussfaktoren erkennen zu können.

Als sehr effektiv hat sich in vielen Studien die Low-FODMAP-Diät erwiesen. FODMAP, also fermentierbare Oligo-, Di- und Monosaccharide sowie Polyole, sind kurzkettige Kohlenhydrate, die im Dünndarm schlecht aufgenommen werden. Im Dickdarm werden sie dagegen rasch fermentiert und können dadurch zu Bauchschmerzen, Blähungen und weichem, voluminösem Stuhlgang führen. FODMAP-reiche Lebensmittel – dazu gehören viele Obstarten, Milchprodukte und Getreide – über zwei bis vier Wochen zu meiden, führt laut einer aktuellen Studie bei vier von fünf Reizdarm-Patienten zu einer deutlichen Linderung der Symptome. Anschließend wird der Speiseplan schrittweise wieder erweitert.

Zur Steuerung des Darmmikrobioms empfiehlt das Leitlinienteam den Einsatz von ausgewählten Probiotika. Je nach der vorherrschenden Symptomatik haben sich in Studien unterschiedliche Bakterienstämme und Spezies als wirksam gezeigt: bei Schmerzen und Blähungen beispielsweise Bifidobacterium infantis, B. bifidum, Lactobacillus plantarum, E. coli DSM und Bacillus coagulans, bei Obstipation B. animalis, E. coli Nissle und L. reuteri, bei Durchfall B. coagulans. Neuere Daten zeigen, dass Probiotika im Schnitt wirksam sind. Ob sie allerdings individuell eine Besserung erzielen, ist nicht vorhersehbar. Was hinzukommt: Viele Zubereitungen sind Nahrungsergänzungsmittel, was mit einer eingeschränkten wissenschaftlichen Evidenz einhergeht.

Für den Einsatz von Präbiotika, also unverdaulichen Nahrungsbestandteilen, spricht sich die neue Leitlinie dagegen nicht aus. Auch von Stuhltransplantationen rät sie trotz einzelner positiver Fallberichte ab. Neu aufgenommen wurde dagegen die Empfehlung des Antibiotikums Rifaximin zur Behandlung eines ansonsten therapierefraktären Reizdarmsyndroms ohne Obstipation – obwohl die Substanz für diese Indikation in Deutschland bisher keine Zulassung hat. Lösliche Ballaststoffe können sowohl Verstopfung als auch Durchfall beim Reizdarm lindern.

Stehen Schmerzen im Vordergrund, empfiehlt die aktualisierte Leitlinie verstärkt Spasmolytika - mit einer expliziten Nennung von Pfefferminzöl. Darunter fallen die fixen Kombinationen mit Pfefferminzöl, etwa die mit Kümmelöl (Carmenthin®) oder die mit der Bitteren Schleifenblume als namensgebendem Bestandteil (Iberogast®). Menthol als Hauptinhaltsstoff des Pfefferminzöls scheint den Darm über einen calciumantagonistischen Effekt beruhigen zu können. Pfefferminzöl ist auch als Monotherapeutikum (wie Buscomint® und Medacalm®) verfügbar.

Lassen sich die Beschwerden durch eine Kombination aus Aufklärung, stressreduzierende Maßnahmen, Ernährungsumstellung und Beeinflussung des Darmmikrobioms nicht ausreichend in den Griff bekommen, können symptombezogene Medikamente zum Einsatz kommen. Dazu gehören beispielsweise Laxanzien, Spasmolytika, trizyklische Antidepressiva bei Diarrhö und Schmerzen sowie SSRI bei Obstipation und Schmerzen. Storr betont: »Die medikamentöse Therapie ist immer nur symptomatischer und probatorischer Natur. Spätestens nach vier bis sechs Wochen sollte re-evaluiert werden, ob sie einen Benefit bringt oder nicht.«

Wie erfolgreich die Therapie langfristig ist, hängt nach Storrs Erfahrung vor allem davon ab, inwieweit die Betroffenen zur Mitarbeit bereit sind. »Ein Patient, der sich gut informiert, ein Ratgeberbuch zur Hand nimmt, Entspannungsmaßnahmen in den Alltag integriert, ein Symptom-Tagebuch führt und eine Ernährungsumstellung selbstständig durchführt, der hat sehr hohe Chancen, seine Beschwerden eigenverantwortlich gut unter Kontrolle zu bekommen.« Schwieriger sei die Therapie bei Menschen, die eine solche Basistherapie nicht durchführen wollen oder können: »Eine alleinige medikamentöse Behandlung ist mit sehr viel geringeren Erfolgsaussichten verbunden.«