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Therapieziel Remission

Rheuma bei Kindern

Schmerzende, entzündete Gelenke fragen nicht nach dem Alter – Rheuma kann selbst Kleinkinder treffen. Dann ist eine rasche Diagnose und passende Therapie durch erfahrene Ärzte nötig.
Anna Carolin Antropov
13.10.2021  09:00 Uhr

Bei Rheuma denken viele zunächst an ältere Menschen. Tatsächlich tritt die rheumatoide Arthritis am häufigsten zwischen 30 und 50 Jahren auf. Sie ist die bekannteste rheumatische Erkrankung und heißt auch chronische Polyarthritis. Doch es gibt nicht »das Rheuma«. Der Begriff umfasst verschiedene entzündlich-rheumatische Krankheiten genauso wie infektiöse oder degenerative Formen. Greift das Immunsystem bei Kindern fälschlicherweise körpereigene Strukturen der Gelenke an, sprechen Ärzte von »juveniler idiopathischer Arthritis« (JIA).

JIA äußert sich mit völlig unterschiedlichen Krankheitsbildern. Während einige Kinder nur durch Bewegungsunlust auffallen, treten bei anderen hochfieberhafte Verläufe mit Hautausschlag und geschwollenen Lymphknoten auf. Einzelne oder sogar zahlreiche Gelenke schmerzen und sind steif, geschwollen oder warm. Insbesondere kleine Kinder klagen dabei selten über Schmerzen. Sie nehmen stattdessen eine Schonhaltung ein und spielen nicht mehr wie gewohnt. Manche wollen besonders morgens getragen werden oder krabbeln, obwohl sie längst laufen.

Bei Beschwerden ist der Kinderarzt ein guter Ansprechpartner, der dann an erfahrene Kinderrheumatologen verweisen kann. Sie unterscheiden je nach Symptomen, Familienanamnese und Blutwerten verschiedene Kategorien der juvenilen idiopathischen Arthritis. Fieber kommt beispielsweise bei der systemischen Form, Nagelveränderungen mit Tüpfelungen bei Psoriasisarthritis vor. Alle Unterformen haben neben der Arthritis gemeinsam, dass sie klinisch diagnostiziert werden und es kein beweisendes Symptom gibt. Das erschwert besonders in Frühstadien die Diagnose. Eine rasche Diagnose beeinflusst den weiteren Verlauf jedoch wesentlich.

Früh und intensiv therapieren

Das Therapieziel ist die Remission. Glücklicherweise können erfahrene Ärzte die Erkrankung in 70 bis 95 Prozent innerhalb der ersten Jahre zum Stillstand bringen. Dafür müssen sie die Behandlung engmaschig begleiten und teilweise immer wieder anpassen (»treat to target«). Je früher und intensiver die Therapie startet, desto besser die Erfolgschancen – und umso geringer fallen Folgeschäden aus. Denn eine langanhaltende Entzündung schädigt Knochen, Bänder und Sehnen und kann Gelenke, aber auch Organe und Augen dauerhaft beeinträchtigen.

In der Therapie kommen verschiedene Entzündungshemmer und Basistherapeutika zum Einsatz. Erstere wirken rasch, letztere brauchen bis zu drei Monate, ehe sie ihre volle Wirkung entfalten. Um diese Zeit zu überbrücken, werden sie häufig kombiniert.

In der Akuttherapie greifen Ärzte meist zuerst zu nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR). Durch Hemmung der Cyclooxygenase wirken sie antiinflammatorisch, fiebersenkend und zugleich schmerzlindernd. Ibuprofen ist vielen Eltern bereits als Fiebersaft aus dem Säuglingsalter geläufig. Aber auch Naproxen und Indometacin stehen als Saft ab zwei Jahren zur Verfügung. Naproxen wirkt besonders lang, sodass ein oder zwei Einzelgaben pro Tag genügen. Diclofenac-Präparate sind hierzulande offiziell erst ab 14 Jahren zugelassen und damit – nicht zuletzt aufgrund der Darreichungsform – eher den Jugendlichen vorbehalten. Grundsätzlich ist die Gabe bei Kindern nach ärztlichem Ermessen aber nicht tabu. Es gibt begrenzte Studien über Diclofenac bei Kindern zwischen 3 und 15 Jahren, die die Sicherheit und Wirksamkeit bei JIA belegen.

Abgesehen von Konzentrationsstörungen und gastrointestinalen Beschwerden werden NSAR meist gut vertragen. Am besten werden sie zu einer Hauptmahlzeit eingenommen. Allerdings ist die Reizung des Magen-Darm-Trakts eine systemische Nebenwirkung: NSAR reduzieren die Bildung des schützenden Magenschleims. Bei Beschwerden kann ein Protonenpumpenhemmer oder ein Präparatewechsel helfen. Denn Coxibe wie Etoricoxib wirken selektiv und reduzieren so gastrointestinale Nebenwirkungen. Allerdings sind sie nicht für Kinder zugelassen und nur als Kapseln oder Tabletten erhältlich.

Steroide kurz, niedrigdosiert oder lokal

Als hochwirksame Initialtherapie eignet sich auch die Injektion von Depot-Glucocorticoiden (Triamcinolonhexacetonid) direkt in die entzündeten Gelenke. Um den Hormonhaushalt des Kindes nicht unnötig durcheinanderzubringen, werden meist alle betroffenen Gelenke auf einmal behandelt. Eltern und Ärzte entscheiden individuell, ob dafür eine Lokalanästhesie, Analogsedierung oder Kurznarkose sinnvoll ist. Nebenwirkungen treten nur selten (1 bis 3 Prozent) auf.

Eine hochaktive Erkrankung kommt jedoch nicht um orale Glucocorticoide oder sogar eine intravenöse Pulstherapie herum. Sofern es die Erkrankung erlaubt, werden fehlende Impfungen am besten vor einer längerfristigen Therapie vervollständigt. Besonders bei längerer oder höher dosierter Einnahme hemmen Steroide das Längenwachstum und bringen die altbekannten Nebenwirkungen mit sich, die von Akne über Cushing-Syndrom und Osteoporose bis hin zu Diabetes reichen. In Kombination mit NSAR steigt das Risiko für Magengeschwüre und -blutungen.

Mit den sogenannten disease-modifying anti-rheumatic Drugs (DMARDs) stehen inzwischen besser verträgliche Therapeutika zur Verfügung. Im Idealfall stoppen diese Immunmodulatoren sowohl die Entzündungskaskade als auch die Bildung von Autoantikörpern, beeinträchtigen aber nicht die Infektabwehr. Sie kommen als Basistherapie immer dann zum Einsatz, wenn NSAR und Iokale Glucocorticoide nicht genügen. Es gibt synthetische sowie biologische DMARDs.

Methotrexat (MTX) ist das wichtigste synthetische Basismedikament und fast immer Mittel erster Wahl. Es wird einmal wöchentlich eingesetzt und ist ein Folsäure-Antagonist. Um Nebenwirkungen abzuschwächen, sollten Patienten 24 bis 48 Stunden danach 5 mg Folsäure einnehmen. Bei Übelkeit kann es helfen, MTX abends anzuwenden. Allerdings entwickeln manche Kinder so starken Ekel, dass die Therapie abgebrochen werden muss.

Leflunomid ist genau wie MTX ein Nukleotidsynthesehemmer und hemmt die Vermehrung von T-Lymphozyten. Der Arzneistoff wirkte in einer kleinen Studie mit 94 Kindern jedoch etwas schwächer als MTX. Nachteil ist außerdem die lange Halbwertszeit. Durch einen ausgeprägten enterohepatischen Kreislauf können aktive Metabolite bis zu zwei Jahre im Körper bleiben. Eine zuverlässige Verhütung ab Teenager-Alter ist daher nicht nur während der Einnahme wichtig.

Bei einer bestimmten Unterform der JIA können Ärzte laut aktueller Leitlinie auch zu Sulfasalazin greifen. Weitere Pharmaka wie Azathioprin, Ciclosporin A oder Chloroquin spielen nur eine untergeordnete Rolle.

Wertvolle Alternativen

Gelingt damit keine Remission oder kann die Steroiddosis nicht dauerhaft auf ein akzeptables Level gesenkt werden, kommen die biologischen DMARDs ins Spiel. Denn in der Rheumatologie nehmen besonders TNF-alpha sowie die Interleukine 1 und 6 eine Schlüsselrolle in der Entzündungskaskade ein. Sogenannte Biologicals sind Antikörper oder Fusionsproteine, die diese spezifischen Zielstrukturen des Immunsystems adressieren. Sie werden gentechnologisch hergestellt und sind meist gegen proinflammatorische Zytokine oder ihre Rezeptoren gerichtet.

Bekannte Vertreter sind beispielsweise Etanercept und Adalimumab, die beide den Botenstoff TNF-alpha abfangen. Tocilizumab ist hingegen ein Interleukin-6-Rezeptorantikörper, Canakinumab ein Interleukin-1beta-Antikörper, während Anakinra als Antagonist des Interleukin-1-Rezeptors wirkt.

Welches Biological zum Einsatz kommt, hängt von verschiedenen Faktoren wie dem genauen Erkrankungsbild und Alter ab. Einige werden zusätzlich mit MTX kombiniert. Das genaue Dosierintervall variiert je nach Wirkstoff – gespritzt werden müssen sie jedoch alle. Vor der Therapie sollten Erkrankungen wie Hepatitis B und C sowie Tuberkulose ausgeschlossen werden. Treten allergische Reaktionen an der Einstichstelle auf, kühlen Patienten die Haut am besten vor und nach der Injektion mit einem Kühlpack. Lebendimpfungen sind sicherheitshalber während der Therapie kontraindiziert. In Deutschland werden umfangreiche Daten rund um die Anwendung bei Kindern und Jugendlichen in verschiedenen Registerstudien erfasst. Dabei fiel auf, dass bei Kindern unter der Therapie mit TNF-alpha-Blockern öfter maligne Erkrankungen auftreten. Ob dies allerdings an der Medikation oder der Grunderkrankung liegt, bleibt unklar. Langzeitrisiken können noch nicht abschließend bewertet werden.

Therapietreue lohnt sich

Das Verständnis der Erkrankung, aber auch eine gute Aufklärung und gemeinsame Entscheidungsfindung tragen wesentlich zur Therapietreue bei und stärken die Adhärenz. Denn in der Therapie geht es nicht nur um Schmerzreduktion. Eine schnelle und wirksame Behandlung bremst den Krankheitsprozess und kann damit Folgeschäden bestmöglich abmildern. Sie ist essenziell für die Lebensqualität und ermöglicht Kindern eine altersgerechte Entwicklung genauso wie die Teilnahme an Freizeitaktivitäten und dem sozialen Leben, wie beispielsweise Sportunterricht oder schlicht Spielplatzbesuche.

Kryotherapie (Eis), Wärmebehandlung, gezielte Ergotherapie oder Physiotherapie bilden weitere Eckpfeiler der Therapie. Neben Patientenschulungen unterstützen im Einzelfall auch psychotherapeutische Behandlungen, da depressive Symptome die Schmerzproblematik negativ beeinflussen. Leider bleibt die Krankheit bei mehr als jedem zweiten auch im Erwachsenenalter behandlungsbedürftig. Damit ein nahtloser Übergang gelingt, sollte der Wechsel vom Kinderrheumatologen zum internistischen Rheumatologen gut geplant werden und behutsam erfolgen.

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