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Myalgien und Myopathien

Risiken der Statintherapie

Muskelschmerzen und -schwäche können unter anderem als Nebenwirkung einer Statintherapie auftreten. Welche Patienten sind gefährdet und wie gehen Ärzte vor, wenn Patienten muskuläre Symptome entwickeln?
Verena Schmidt
14.11.2022  13:30 Uhr

Muskelschmerzen, im Fachjargon Myalgien genannt, sind ein recht unspezifisches Symptom. Dahinter kann eine ganze Reihe von Ursachen stecken, unter anderem eine neurologische Erkrankung, Stoffwechselstörungen oder auch eine Infektion. Um der Ursache auf den Grund zu gehen, ist eine sorgfältige Anamnese des Arztes wichtig. Das betonen auch die Autoren der S1-Leitlinie »Diagnostik und Differenzialdiagnose bei Myalgien«, welche von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 2020 überarbeitet wurde.

Wichtig sei vor allem, den Patienten zu fragen, ob die Schmerzen ausgebreitet (diffus) oder an einer bestimmten Stelle des Körpers (lokal) auftreten, in welchen Situationen und wie häufig die Betroffenen unter den Schmerzen leiden und wie lange diese jeweils andauern. Auch der Schmerzcharakter interessiert den Arzt: Sind die Schmerzen eher muskelkaterartig, krampfartig oder brennend?

In den meisten und einfachsten Fällen ist eine Myalgie funktionell bedingt, das heißt, sie ist durch eine Über- oder Fehlbelastung oder eine Verletzung eines Muskels entstanden. Akut hilft Schonung und Kühlung, bei länger andauernden Schmerzen Wärme, sanfte Bewegung und Massagen. Auch nicht steroidale Antirheumatika wie Ibuprofen, Diclofenac oder Acetylsalicylsäure lindern lokale Beschwerden, bevorzugt als Salbe oder Gel aufgetragen.

Neben der Wirkung

Pharmazeuten sind Myalgien beziehungsweise Myopathien auch als wichtige Nebenwirkung von Statinen bekannt. Das Spektrum reicht dabei von einer symptomlosen Erhöhung des überwiegend muskelspezifischen Enzyms Kreatininkinase (CK) im Serum über Myalgien und toxischen Myopathien bis zur gefürchteten Rhabdomyolyse, einem Gewebezerfall der quergestreiften Muskulatur mit dem Absterben von Muskelfasern.

Der Leitlinie zufolge treten Statin-assoziierte Myopathien bei 0,1 Prozent der Patienten auf, eine Rhabdomyolyse bei 0,01 Prozent – insgesamt sind die muskulären Nebenwirkungen also verhältnismäßig selten, wenn man berücksichtigt, dass Statine zu den am häufigsten verschriebenen Arzneimitteln zählen. Auch scheinen die muskulären Nebenwirkungen häufig auf einen Noceboeffekt zurückzugehen, wie mehrere Untersuchungen zeigen. Einer aktuellen Metaanalyse zufolge, in der 23 randomisierten Doppelblindstudien mit etwa 155.000 Patienten ausgewertet wurden, waren weniger als 10 Prozent der Muskelsymptome unter einer Therapie mit Statinen tatsächlich auf die Statineinnahme zurückzuführen.

Das Risiko ist wohl vor allem im ersten Jahr der Statineinnahme erhöht, es steigt bei höheren Dosen und der gleichzeitigen Einnahme bestimmter anderer Medikamente. Besonderes Augenmerk ist beispielsweise dann gefordert, wenn Patienten mit einer Statintherapie wegen einer bakteriellen Infektion oder einer Pilzinfektion mit bestimmten Antibiotika oder Antimykotika behandelt werden (siehe Kasten).

Grund für das große Interaktionspotenzial ist die Verstoffwechslung über CYP3A4. Simvastatin, Lovastatin und Atorvastatin werden vorrangig über dieses Enzym abgebaut; bei der Kombination mit einem CYP3A4-Inhibitor steigt der Statinspiegel im Körper stark an, und damit erhöht sich auch das Myopathierisiko. Bei Simvastatin und Lovastatin sind Kombinationen mit CYP3A4-Hemmern daher kontraindiziert, bei Atorvastatin sollten sie vermieden werden. Pravastatin, Fluvastatin, Rosuvastatin und Pitavastatin werden dagegen überwiegend nicht über CYP3A4 metabolisiert. Hier ist zwar die gleichzeitige Gabe mit einem Inhibitor möglich, sollte aber dennoch mit Vorsicht und Überwachung auf muskelspezifische Symptome erfolgen.

Ist eine kurzfristige Behandlung mit einem CYP3A4-Inhibitor, zum Beispiel einem Antibiotikum, notwendig, kann der Arzt die Statingabe vorübergehend pausieren. Bei einer längerfristigen Gabe sollte er prüfen, ob der Patient auf ein Statin umgestellt werden kann, das nicht hauptsächlich über CYP3A4 verstoffwechselt wird.

Symptome kennen

Wichtig ist in jedem Fall, dass alle Patienten, die ein Statin einnehmen, die Symptome einer Myopathie/Rhabdomyolyse kennen: Das sind vor allem Muskelschmerzen, Muskelschwäche und dunkler, rötlich-brauner Urin. Treten sie auf, sollte sich der Betroffene sofort an einen Arzt wenden. Denn eine starke akute Rhabdomyolyse (CK-Anstieg innerhalb von zwei Stunden auf über 50.000 U/L, massive Myoglobinurie) ist ein medizinischer Notfall. Es besteht die Gefahr einer akuten Niereninsuffizienz.

Die Neurologen geben in der Leitlinie auch Empfehlungen, wie vorzugehen ist, wenn unter der Therapie mit Statinen leichtere Muskelsymptome auftreten. Bei moderaten CK-Wert-Erhöhungen und Myalgien, die nicht zu Einschränkungen führen, ist kein Absetzen des Statins notwendig. Eventuell kann eine Dosisreduktion oder ein Wechsel des Statins zu normalen CK-Werten und Beschwerdefreiheit führen. Beendet werden sollte die Einnahme bei intolerablen Symptomen, einer CK-Erhöhung über das 10-Fache der Norm oder bei einer klinisch relevanten Rhabdomyolyse. Auf routinemäßige CK-Kontrollen bei symptomfreien Patienten kann den Autoren zufolge prinzipiell verzichtet werden.

Autoimmuner Sonderfall

Eine seltene, weitgehend unbekannte Komplikation einer Statintherapie ist eine immunvermittelte nekrotisierende Myopathie, bei der es zu einem Angriff des Immunsystems auf die Muskulatur kommt. Ein Anzeichen ist eine deutliche Muskelschwäche, die sich meist innerhalb kurzer Zeit entwickelt und in der Regel die Beine stärker als die Arme betrifft. Laut einer US-amerikanischen Publikation, in der 63 Fälle beschrieben sind, berichten viele Patienten auch über eine Schwäche der Halsmuskulatur und Schluckbeschwerden. Zudem war die Kreatinkinase stark erhöht und alle Patienten zeigten spontane elektrische Entladungen (Fibrillationspotenzial) in der Elektromyografie. Die Muskelbiopsien aller Betroffenen belegten einen massiven Untergang von Muskelfasern.

Anders als bei der Rhabdomyolyse sind die Muskelschäden bei der nekrotisierenden autoimmunen Myopathie nach dem Absetzen der Medikamente nicht reversibel. Die Patienten benötigen eine immunsuppressive Therapie, oft lebenslang.

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