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Vigilanz-mindernde Arzneimittel

Risiken erkennen, Patienten aufklären

Aufmerksamkeit und Reaktionsfähigkeit sind vor allem im Straßenverkehr wichtig. Verschiedene Krankheiten und Medikamente können diese Fähigkeiten herabsetzen. PTA und Apotheker sollten die Risiken kennen und Patienten diesbezüglich genau über das eingenommene Arzneimittel aufklären.
Egid Strehl
07.08.2019
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Vigilanz meint entsprechend ihrer Definition Wachheit und andauernde Aufmerksamkeit bei eintöniger Reizfrequenz, wie sie beispielsweise beim Rollen im fließenden Verkehr auf einer Autobahn vorherrscht.

Herabgesetzte Wachheit und Aufmerksamkeit können schon bei Tätigkeiten im häuslichen Bereich Verletzungen und Unfälle (mit-)verursachen, etwa beim Begehen von Treppen oder beim Besteigen von Leitern. Im Straßenverkehr und im Beruf aber kann sich eine Vigilanzminderung in beträchtlichem Ausmaß sowohl selbst- als auch fremdgefährdend auswirken und ernste Konsequenzen für Leib und Leben der Betroffenen haben.

 

Erkrankungen können per se – also allein schon aufgrund ihrer Pathologie – die Vigilanz beeinflussen (siehe Kasten). Beispielsweise beeinträchtigen Hypertonie und Diabetes die Energie- und Sauerstoffversorgung des Gehirns. Bei vielen dieser (chronischen) Erkrankungen macht aber andererseits eine gut eingestellte Pharmakotherapie die Teilnahme am Straßenverkehr und die Ausübung anderer, volle Vigilanz erfordernder Tätigkeiten überhaupt erst (wieder) möglich.

Für die im Kasten genannten Erkrankungen werden zudem häufig Arzneimittel verordnet, die Vigilanz-mindernde Nebenwirkungen haben können. Die Kooperation von Arztpraxis und Apotheke kann dazu beitragen, die potenzielle Gefährdung dieser Patienten erheblich zu reduzieren.

Therapie und Missbrauch

Medikamente können bekanntlich nicht nur helfen, sondern auch schaden. Unerwünschte Wirkungen können bereits bei bestimmungsgemäßem Gebrauch auftreten. Zu erwarten ist dies jedoch auch, wenn Arzneimittel missbräuchlich, also bei nicht gegebener Indikation oder in überhöhter Dosierung, eingesetzt werden. Ein Risiko für eine Vigilanzminderung selbst bei korrekter Anwendung besteht beispielsweise bei Benzodiazepinen, die vielfach gewohnheitsmäßig zur Beruhigung der Nerven oder routinemäßig als Schlafbringer geschluckt werden. Falsch oder missbräuchlich angewendete Sympathomimetika, hoch dosiert als Mittel zum Gehirndoping eingenommen, bergen unerwartete Risiken. So ist bei der Einnahme von Pseudoephedrin unter anderem gefährlich, dass sein Wirkende in einen abrupten Leistungsabfall münden kann.

Schätzungen zufolge nehmen gut zwei Millionen Berufstätige vermeintlich leistungssteigernde Medikamente gelegentlich ein, knapp eine Million davon sogar regelmäßig. Bereits 2009 waren in 19 Prozent der Fälle Arzneimittel und Drogen Anlass für eine Medizinisch-Psychologische Untersuchung (MPU). Sie standen dabei nach dem Alkoholabusus (54 Prozent) an zweiter Stelle. Arzneimittelmissbrauch stellt also neben der zu erwartenden Vigilanzminderung (bei zugelassener beziehungsweise explizit verordneter Dosierung) durch entsprechend wirkende Medikamente ein zusätzliches Risiko im Straßenverkehr und beim Bedienen von unfallträchtigen Maschinen dar.

15 bis 20 Prozent der im deutschen Markt verfügbaren Arzneimittel beeinflussen laut Herstellerangaben die Vigilanz und damit auch die Fahrtüchtigkeit nachteilig. Darunter sind auch Präparate, die viel Ethanol enthalten (Beispiele: Wick Medinait® und Klosterfrau Melissengeist®). Als Symptome können Schwindel, Müdigkeit, Sehbeeinträchtigungen und eine zu lange Reaktionszeit auftreten. Allerdings lässt sich bei Pharmaka keine klare Schwellgrenze festlegen, oberhalb der Autofahren und Maschinenbedienen tabu und damit verboten sind – so wie das mit 0,5 Promille Alkohol im Blut der Fall ist.

Ein medizinischer Laie hat ohnehin bei den meisten der ihm verordneten Medikamente keine Ahnung davon, ob sie seine mentalen Leistungen mindern – es sei denn, sein Arzt oder seine Apotheke haben ihn ausdrücklich darauf aufmerksam gemacht. Außerdem nehmen auf seine Vigilanz etliche sehr individuelle Faktoren Einfluss, zum Beispiel Alter und Geschlecht, Körperbau, Gewicht, Grund- und Begleiterkrankungen und nicht zuletzt auch die genetische Disposition (CYP450-Enzymausstattung) sowie Dosierung, Darreichungsform und der Einnahmezeitpunkt der Wirkstoffe.

Hypnotika, Sedativa, Anxiolytika

Bei den Arzneimitteln mit direktem Einfluss auf die Vigilanz sind an erster Stelle Hypnotika, Sedativa und Anxiolytika zu nennen, allen voran die Benzodiazepine und aufgrund ihrer vergleichbaren Wirkung auch die neueren Nicht-Benzodiazepin-Hypnotika Zaleplon, Zopiclon und Zolpidem. Studien und Verursacheranalysen haben gezeigt, dass von allen Wirkstoffgruppen die Benzodiazepine wegen der bevorzugten Verordnung am häufigsten bei Unfällen eine Rolle spielen, Diazepam an erster Stelle. Für Benzodiazepine wird ein bis zu fünffach erhöhtes, für Antidepressiva und Antihistaminika ein bis zu zweifach erhöhtes Unfallrisiko genannt.

Direkt im Anschluss an die Einnahme von Präparaten aus dieser Wirkstoffgruppe hat ein absolutes Fahrverbot zu gelten. Gilt dies aber auch noch am folgenden Morgen, wenn am Abend zuvor ein schlafauslösendes Benzodiazepin eingenommen wurde? Hier spielen eine Reihe von individuellen Faktoren wie Alter, Konstitution, Dosis und Halbwertszeit, eventuell auch eine Gewöhnung, eine entscheidende Rolle. Um den bei dieser Substanzgruppe gefürchteten Hang-over am nächsten Tag besser in den Griff zu bekommen, sollte ein kurz wirksames Schlafmittel bevorzugt werden. Eine ausreichende Schlafdauer, die mindestens acht bis zehn Stunden betragen sollte, ist eine Voraussetzung für eine weniger eingeschränkte Fahrtauglichkeit. Bei länger wirksamen Substanzen kann die Fahrtauglichkeit bis zu 24 Stunden nicht gegeben sein. Bei längerem

Gebrauch ist mit der Gefahr der Kumulation und den damit verbundenen Nebenwirkungen zu rechnen, beispielsweise mit Koordinationsstörungen, Verlangsamung, Apathie oder gar psychotischen Einbrüchen.

Bei den freiverkäuflichen, als Schlafmittel eingesetzten Antihistaminika Diphenhydramin, Dimenhydrinat und Doxylamin, selbst wenn sie als Antiallergika eingenommen wurden, sind zunächst ähnliche Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen, auch wenn sie schwächer wirksam sind als Benzodiazepine und Z-Substanzen. Besonders zu Therapiebeginn ist mit einer Beeinträchtigung der Fahrsicherheit zu rechnen. Wichtig ist der Hinweis, der für alle Schlafmittel gilt: dass sie rechtzeitig am Abend einzunehmen sind und nicht erst mitten in der Nacht.

Bei den als Tranquilizer eingesetzten Benzodiazepinen, die je nach Wirkstoff kurze, mittlere oder längere Halbwertszeiten aufweisen können, ist in der Initialphase ein Fahrverbot auszusprechen. Die Fahrtauglichkeit kann sich nach einer Gewöhnungsphase und sorgfältiger Abklärung durch den Arzt wieder einstellen, eventuell abgesichert durch entsprechende Reaktionstests. Gleichzeitiger Alkoholkonsum ist bei allen Hypnotika und Sedativa kontraindiziert. Die additive Wirkungsverstärkung kann zu starken mentalen Leistungseinbußen führen. Ebenso gilt ein Fahrverbot für Patienten, die durch Benzodiazepine ausgelöste paradoxe Erregungszustände entwickeln oder die sich in einer Entzugstherapie befinden. Ein abruptes Absetzen des Medikaments in der Absicht, schneller wieder fahrtüchtig zu werden, sollte ohne Rücksprache mit dem Arzt vermieden werden.

Trotz aller zukünftig zu erwartenden Automatisierung – bis hin zum nahezu selbstständig fahrenden Fahrzeug – bleibt die geistige Gegenwärtigkeit des verantwortlich Steuernden unerlässlich, zumindest in dem Sinne, dass dieser schnell reagieren und eingreifen können muss. Eine wie auch im Einzelnen verlangte Art der Präsenz schließt Einschränkungen des Bewusstseins bis hin zum Schlaf aus. Die Wachheit reduzierende Pharmaka beeinflussen das Reaktionsvermögen auf plötzlich auftauchende Hindernisse und Gefahren nachteilig.

Wirkstoffe aus verschiedenen Arzneimittelgruppen, die Angaben der Fachinformation zufolge Vigilanz-beeinträchtigende Nebenwirkungen hervorrufen können, sind in der Tabelle zusammengestellt.

Indikationsgruppe Wirkstoff-Beispiele
Analgetika Cannabis (kritische Blutkonzentration von THC: 1ng/ml), Morphinderivate*
Antiallergika Azelastin, Clemastin, Dimetinden, (Cetirizin, Loratadin, Terfenadin)
Antiemetika Betahistin, Dimenhydrinat, Hyoscin-Derivate
Antiepileptika Carbamazepin, Phenobarbital, Phenytoin, Primidon, Valproinsäure
Antidepressiva, trizyklische Amitriptylin*, Clomipramin, Doxepin, Imipramin, Nortryptilin
Antidepressiva, andere u. sonstige Psychopharmaka Bromazepam, Clozapin, Haloperidol, Maprotilin, Mianserin*, Olanzapin, Opipramol, Quietapin, Trazodon, Trimipramin
Antitussiva Codein*, Dextromethorphan, Dihydrocodein*,
Hypnotika/Sedativa Brotizolam, Diazepam, Diphenhydramin, Doxylamin, Midazolam, »Z-Substanzen«: Zaleplon, Zolpidem, Zopiclon
Antihypertonika Clonidin, Doxazosin, Methyldopa
Beta-/Calciumkanalblocker Amlodipin, Nifedipin, Nitrendipin, Metoprolol, Propranolol
Koronarmittel Isosorbidmono-/dinitrat, Pentaerythrityltetranitrat (PETN)
Lipidsenker Ezetimib, Fluvastatin
Magen-Darm-Mittel Cimetidin, Loperamid, Omeprazol
Migränemittel Ergotamin-Derivate, Triptane
Muskelrelaxanzien, Myotonolytika Baclofen, Dantrolen, Tolperison
Parkinsonmittel Dopamin-Agonisten, Pramipexol, Ropinirol
Arzneimittelgruppen mit Vigilanz-mindernden Wirkstoffen (Auswahl); *Vigilanzminderung durch diesen Wirkstoff in Verbindung mit Alkohol beträchtlich! Die simultane Anwendung mehrerer dieser Arzneistoffe kann zu additiver bis potenzierter Vigilanzminde

Wechselwirkungen mit Alkohol

Wechselwirkungen zwischen Ethanol und Medikamenten sind vergleichsweise häufig. Mehr als drei Viertel der 65-Jährigen nehmen beispielsweise regelmäßig Medikamente ein, und über die Hälfte dieses Patientenkollektivs trinkt auch gelegentlich oder regelmäßig Alkohol. Die Konsequenzen sind im Allgemeinen nicht gravierend, solange Konsumenten von Alkoholika nicht am Straßenverkehr teilnehmen oder am Arbeitsplatz gefahrenträchtige Maschinen bedienen. Denn das Herabsetzen der Wachheit sowie der Konzentrations- und Reaktionsfähigkeit ist eine der augenfälligsten Alkoholwirkungen. Dieses ist dem genannten Personenkreis völlig bewusst.

Jedoch sind sich die meisten Menschen nicht im Klaren über die zahlreichen und vielfältigen Wechselwirkungen von Ethanol mit Arzneimitteln. Speziell mit Vigilanz-mindernden Pharmaka kommt es in der Regel zu einer fatalen Wirkungsaddition bis -potenzierung. Die Alkohol-abbauenden Enzymsysteme beispielsweise können durch interagierende Pharmaka blockiert oder teilweise sogar längerfristig induziert werden. Grundsätzlich lassen sich pharmakodynamische und pharmakokinetische Interaktionen unterscheiden.

Zusammenfassend kann festgehalten werden: Ein unerwartet hoher Anteil von Pharmaka weist als unerwünschte Wirkungen eine die Sicherheit des Patienten beeinträchtigende Vigilanzminderung auf. Andererseits helfen dem Patienten teilweise dieselben Arzneistoffe erst, (wieder) am Straßenverkehr teilzunehmen und am Arbeitsplatz komplexe Maschinen zu bedienen. Der Arzt und in erhöhtem Maße Apotheker und PTA sind gefordert, ja verpflichtet, durch ihre gewissenhafte und fürsorgliche Beratung das Gefährdungspotential dieser Arzneimittel so gering wie möglich zu halten.

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