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Knotige Veränderung

Schilddrüsenknoten: heiß oder kalt, gut oder böse

Knotige Veränderungen der Schilddrüse sind sehr häufig. In den meisten Fällen verhalten sie sich still und werden zufällig entdeckt. Maligne Knoten sind extrem selten.
Ulrike Viegener
26.05.2020  13:00 Uhr

Jeder dritte Deutsche hat Schilddrüsenknoten – bei den über 65-Jährigen soll es sogar jeder zweite sein. Frauen sind viermal häufiger betroffen als Männer. Doch nur ein Bruchteil aller Fälle macht eine Behandlung erforderlich. Handlungsbedarf besteht, wenn die Knoten Beschwerden verursachen oder wenn Verdacht auf Schilddrüsenkrebs besteht.

Maßgeblich für die hohe Prävalenz von Schilddrüsenknoten ist ein allgemein geltender Jodmangel. Zwar hat sich die Versorgung durch den Gebrauch von jodiertem Speisesalz verbessert. Laut Experten ist aber immer noch von einer suboptimalen Versorgungslage auszugehen. Vor allem der Süden Deutschlands gilt auch heute noch als Jodmangelgebiet. Hinzukomme, dass man aktuell mit den Nachwehen einer über Jahrzehnte hinweg herrschenden massiven Unterversorgung konfrontiert werde, so der Bundesverband Deutscher Nuklearmediziner.

Die Schilddrüse braucht Jod, um die Hormone Triiodthyronin (T3) und Thyroxin (T4) zu produzieren. Steht zu wenig Jod zur Verfügung, löst dies eine hormonelle Gegenregulation aus: Die Hypophyse produziert vermehrt TSH und die Schilddrüse selbst schüttet Wachstumsfaktoren aus. In der Folge vermehren sich die Schilddrüsenzellen, und es können sich gutartige Schilddrüsentumoren (Adenome) und auch Zysten bilden.

Langsames Wachstum

Einzelne Schilddrüsenknoten sind eher die Ausnahme. Meist sind mehrere Knoten auf einmal vorhanden, die aber in der Regel nur sehr langsam wachsen. Kleine Knoten verhalten sich in aller Regel ruhig. Beschwerden können dann auftreten, wenn einzelne Knoten sehr groß werden oder wenn die ganze Schilddrüse knotig verändert ist und an Größe zunimmt. Eine solche Struma multinodosa liegt bei rund 10 Prozent aller Menschen mit Schilddrüsenknoten vor. Typische Symptome sind der sprichwörtliche »Kloß im Hals«, Heiserkeit und Schluckbeschwerden. Die Funktion der Schilddrüse ist bei knotigen Veränderungen meistens normal. Auch das ist ein wichtiger Aspekt bei der Frage, ob eine Intervention erforderlich ist.

Maligne Knoten und Knoten mit Entartungspotenzial sind äußerst selten. Laut der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (DGE) sind nur rund 2 Prozent aller kalten Schilddrüsenknoten bösartig. Kalte Knoten lagern bei der Szintigrafie kaum Jod (beziehungsweise jodähnlichen radioaktiven Tracer) ein. Das heißt, sie produzieren kaum oder gar keine Hormone. Heiße, aktive Knoten hingegen produzieren Schilddrüsenhormone und sind laut der DGE »regelhaft gutartig«. Auf alle Schilddrüsenknoten bezogen, liegt der Anteil maligner Veränderungen deutlich unter einem Prozent.

Das stellt Mediziner vor die Herausforderung, aus dem riesigen Topf knotiger Veränderungen die wenigen potenziell gefährlichen herauszufischen. Die Zielsetzung, keine malignen Tumoren zu übersehen, sollte nicht zu einer Überdiagnostik und Übertherapie führen. Häufig scheint jedoch genau das zu passieren.

Unnötige Eingriffe

Vor wenigen Jahren sorgte eine Analyse der Internationalen Agentur für Krebsforschung (IARC) für Aufsehen. Demnach war in verschiedenen Ländern weltweit die diagnostizierten Fälle von Schilddrüsenkrebs sprunghaft angestiegen. Am deutlichsten war dieser Trend in Südkorea, wo sich die Diagnosen verfünffacht haben. Der Anstieg der Diagnosen steht in Zusammenhang mit dem in den neunziger Jahren eingeführten landesweiten Screening auf Schilddrüsenkrebs. Die Sterblichkeit infolge Schilddrüsenkrebs konnte dadurch jedoch nachweislich nicht reduziert werden. In den erfassten europäischen Ländern wie Italien und Frankreich war die Entwicklung gleichsinnig, wenn auch nicht ganz so ausgeprägt.

Das Fazit der IARC: Im Zuge der verbesserten diagnostischen Möglichkeiten würde Schilddrüsenkrebs in erheblichem Ausmaß überdiagnostiziert. Häufig würden knotige Veränderungen als gefährlich und behandlungsbedürftig eingestuft, die niemals Probleme bereitet und auch nicht zum Tod geführt hätten.

Viele Menschen werden laut IARC einer unnötigen, radikalen Therapie ausgesetzt. Ihnen werden Schilddrüse und Lymphknoten entfernt, und sie werden angehalten, sich einer Strahlentherapie zu unterziehen. Der geschätzte Anteil solcher Überdiagnosen und -therapien bewegte sich in den erfassten Ländern bei Frauen zwischen 50 und 90 Prozent. Die IARC sprach sich vor diesem Hintergrund gegen ein systematisches Screening und bei »Low-risc«-Tumoren für eine »Watch-and-wait-Strategie« aus.

In Deutschland gibt es bisher kein Routine-Screening auf Schilddrüsenkrebs. Aber auch hier werden zunehmend neue Diagnosetechniken wie hochauflösender Ultraschall genutzt, um knotige Veränderungen der Schilddrüse abzuklären. Was chirurgische Eingriffe bei Schilddrüsenknoten anbetrifft, steht Deutschland im internationalen Vergleich weit vorne. Zwar sind die Operationen rückläufig, aber es werden immer noch 80.000 Eingriffe jährlich durchgeführt. Das sei viel zu viel, sagen Experten. Viele knotige Veränderungen erweisen sich im Nachhinein als harmlos und wären mit schonenderen Methoden gut behandelbar gewesen. In einem Großteil der Fälle hätte man sogar erst einmal warten und die Knoten beobachten können.

In punkto »Operationsfreudigkeit« hat ein Umdenken stattgefunden, das allerdings noch längst nicht überall etabliert ist. Experten raten deshalb, bei knotigen Schilddrüsenveränderungen immer die Meinung eines ausgewiesenen Spezialisten einzuholen beziehungsweise sich in einem interdisziplinären Schilddrüsenzentrum vorzustellen, bevor man sich unters Messer legt.

Verdächtiger Tastbefund

Wichtige Informationen bei der Abklärung »gut oder böse«liefert die Anamnese. Ionisierende Strahlen können Schilddrüsenkrebs auslösen. Deshalb tragen Menschen, die früher einmal eine Strahlentherapie erhalten haben, ein erhöhtes Risiko. Auch eine genetische Prädisposition spielt bei bestimmten Formen von Schilddrüsenkrebs eine Rolle. Jodmangel dagegen ist nach aktuellem Erkenntnisstand kein Risikofaktor.

Erfahrene Ärzte sind sich oft schon allein auf Basis des Tastbefunds relativ sicher, ob ein Schilddrüsenknoten bösartig sein könnte. Verdächtig sind sehr harte, feste Knoten, die sich nicht verschieben lassen und schlecht abgrenzbar sind. Auch vergrößerte Lymphknoten am Hals sind ein Verdachtsmoment. Per Ultraschall lässt sich die Verdachtsdiagnose erhärten. Mit modernen Verfahren ist eine verstärkte Durchblutung nachweisbar, die für maligne Knoten typisch sind.

Im nächsten Schritt erfolgt in der Regel eine Szintigrafie, bei der eine jodähnliche radioaktive Tracersubstanz injiziert wird. Bei kalten Knoten, die diesen Tracer nicht anreichern, besteht ein – wenn auch sehr geringes – Malignitätsrisiko. Kontrovers diskutiert wird die Aussagekraft der Feinnadelbiopsie, bei der mit einer langen Nadel einzelne Zellen aus der Schilddrüse entnommen werden. Das Problem ist, dass man bei der Probeentnahme nicht zwangsläufig die »richtigen« Zellen erwischt. Sicherheit, ob ein Knoten gut oder böse ist, bringt immer erst die Operation.

InidviduelleTherapie

Abhängig davon, welcher Zelltyp entartet, werden verschiedene Formen des Schilddrüsenkarzinoms unterschieden. Am häufigsten sind papilläre, follikuläre, onkozytäre, medulläre und undifferenzierte (anaplastische) Schilddrüsenkarzinome. Die ersten vier sind differenzierte Formen von Schilddrüsenkrebs. Das heißt, die Krebszellen weisen noch eine relativ hohe Ähnlichkeit mit den Ursprungszellen auf, was grundsätzlich bei malignen Tumoren mit einer besseren Prognose verbunden ist.

Das papilläre Schilddrüsenkarzinom macht rund 60 Prozent aller Fälle aus. Es bildet oft mehrere Herde und neigt zur Absiedelung von Metastasen in die umgebenden Lymphknoten. Die therapeutischen Optionen richten sich nach Tumorgröße und Krankheitsstadium und umfassen Teil- beziehungsweise Komplettresektion der Schilddrüse, Ausräumung befallener Lymphknoten und anschließende Radiojodtherapie. Bei der Radiojodtherapie wird radioaktives Jod in Form einer Kapsel oder Lösung verabreicht. Dosisabhängig reichert sich die radioaktive Substanz in malignen Schilddrüsenzellen an und zerstört sie selektiv. Nach der Strahlenschutzverordnung darf die Behandlung in Deutschland nur in speziell dafür eingerichteten Kliniken erfolgen. Der stationäre Aufenthalt dauert in der Regel zwei bis sechs Tage. Die Patienten befinden sich in Quarantäne, weil sie in ihren Ausscheidungen und ihrer Atemluft noch mindestens 48 Stunden nach Einnahme Radioaktivität abgeben.

Bei papillären Mikrokarzinomen, die eine extrem günstige Prognose besitzen, kann auf eine Radiojodtherapie verzichtet werden. Die Heilungschancen gelten hier als sehr gut.

Das follikuläre Schilddrüsenkarzinom siedelt dagegen eher Fernmetastasen ab. Auch dieses Karzinom speichert Jod und reagiert deshalb empfindlich auf eine Radiojodtherapie. Die differenzierte Behandlungsstrategie wird individuell festgelegt. Das onkozytäre Schilddrüsenkarzinom, das früher zu den follikulären Karzinomen gezählt wurde, gilt heute als eigene Form. Die Jodaufnahme ist deutlich geringer, das Wachstum meist aggressiver.

Das medulläre Schilddrüsenkarzinom geht nicht von Schilddrüsenhormon-produzierenden Zellen aus, sondern von C-Zellen, die Calcitonin ausschütten. Erhöhte Calcitonin-Spiegel dienen als Marker für diesen Krebs, der einer Radiojodtherapie nicht zugänglich ist. Wegen der frühen Aussaat in die Lymphknoten ist in der Regel eine radikale Operation mit systematischer Ausräumung der Lymphabstromgebiete erforderlich. Dasselbe gilt auch bei undifferenziertem Lymphknotenkrebs, der in der Regel schneller fortschreitet und eine schlechtere Prognose besitzt als die differenzierten Formen.

Patienten mit verdächtigen Schilddrüsenknoten müssen ausführlich über Nutzen und Risiken vorhandener Optionen aufgeklärt und in die Entscheidung eingebunden werden. Sie sollten wissen, dass sich nach chirurgischer Entfernung nur ein kleiner Bruchteil der knotigen Veränderungen als tatsächlich maligne erweist. Eine Watch-und wait-Strategie bei Low-risc-Konstellationen setzt voraus, dass die Betroffenen gut – ohne sich ständig Sorgen zu machen – mit diesem Vorgehen leben können.

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