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Schmerz ist nicht gleich Schmerz
Schmerztherapie bei Tumorerkrankung

Aktualisierte WHO-Empfehlungen

Eine wichtige Empfehlung zur Schmerztherapie hat die Weltgesundheitsorganisation WHO 1996 in Form des Stufenschemas ausgesprochen. Das Stufenschema propagiert eine schrittweise Intensivierung der medikamentösen Tumorschmerztherapie. Gestartet wird mit Nicht-Opioiden wie Paracetamol, nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR), COX2-Inhibitoren oder Metamizol. In der zweiten Stufe sind schwach wirksame Opioide vorgesehen (zum Beispiel Tramadol, Tilidin+Naloxon, Dihydrocodein). Und erst wenn sich mit diesen Wirkstoffen keine ausreichende Schmerzkontrolle erzielen lässt, sollen auf der dritten Stufe starke Opioide (wie Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Morphin, Oxycodon) zum Einsatz kommen.

In ihren 2019 aktualisierten Empfehlungen ist die WHO jetzt allerdings von diesem Stufenschema abgerückt. Sie hat sich von einem starr strukturierten Vorgehen verabschiedet zugunsten einer auf den Einzelfall abgestimmten Flexibilität. Bei starken Schmerzen, so die neuen Empfehlungen, mache es Sinn, gleich mit starken Opioiden einzusteigen. Mit anderen Worten: Die Stufen 1 und 2 können übersprungen werden.

Das allerdings sei für Schmerzmediziner gar nichts Neues, schreibt Professor Dr. Lukas Radbruch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, in einem Kommentar zur neuen WHO-Leitlinie, an deren Entwicklung er selbst beteiligt war. In der bereits erwähnten deutschsprachigen S3-Leitlinie zur palliativen Versorgung von Krebspatienten, deren Überarbeitung kurz vor dem Abschluss steht, soll das Stufenschema dagegen auch in Zukunft beibehalten werden. Wieso diese Diskrepanz?

Stufenschema ja oder nein?

Das hat damit zu tun, dass die WHO-Empfehlungen den Anspruch erheben, weltweit anwendbar zu sein. Das ist Vor- und Nachteil zugleich. Der Nachteil besteht darin, dass sie sozusagen den kleinsten gemeinsamen Nenner darstellen, der weltweit praktikabel scheint. Unterschiede im medizinischen Standard zwischen verschiedenen Nationen finden keine Berücksichtigung. Auch für Länder mit hochentwickelten Medizinsystemen wie Deutschland gelten die WHO-Richtlinien durchaus als Impulsgeber. Die nationale Leitlinie orientiere sich allerdings in erster Linie an den evidenzbasierten Empfehlungen der »European Association for Palliative Care« (EAPC), erklärte Radbruch gegenüber Medscape, einem Online-Portal für Ärzte und andere Gesundheitsberufe.

Das Abrücken vom Stufenschema sieht Radbruch kritisch. Es gebe sehr wohl Tumorschmerzen, die sich mit peripheren Analgetika gut kontrollieren lassen. Und sie sollen auch weiterhin mit peripheren Analgetika behandelt werden. Das Signal lautet: Nach der lange fälschlich geübten Zurückhaltung gegenüber Opioiden sollten jetzt nicht alle Patienten mit Opioiden therapiert werden. Schmerzexperten mit Fingerspitzengefühl und Erfahrung wissen oft intuitiv, worauf ein Patient ansprechen wird. Nur leider werden in der Realität die wenigsten Tumorpatienten von Schmerzspezialisten betreut. Und wenn ein spezieller schmerztherapeutischer Hintergrund fehlt, kann ein strukturiertes Vorgehen nach Plan, wie es das Stufenschema vorsieht, durchaus sinnvoll sein.

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