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Schmerz ist nicht gleich Schmerz
Schmerztherapie bei Tumorerkrankung

Nozizeptor- und Nervenschmerz

Anderseits kann das schrittweise Austesten der verschiedenen Therapieoptionen auch wertvolle Zeit kosten und eine adäquate Schmerzkontrolle verzögern. Außerdem hat das Stufenschema den Nachteil, dass es sich in erster Linie an der Schmerzintensität orientiert. Schmerzqualität und Schmerzursache, die eng zusammenhängen, werden dabei nicht berücksichtigt, obwohl sie für die Therapieauswahl von größter Bedeutung sind.

Tumorschmerz ist nicht gleich Tumorschmerz. Ein Schmerz, der dadurch entsteht, dass der wachsende Tumor in gesundes Gewebe einbricht und dabei Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) aktiviert, ist anders als ein Schmerz infolge einer tumorbedingten Nervenkompression. Nozizeptor-vermittelte Eingeweideschmerzen fühlen sich häufig dumpf an, während Nervenschmerzen eher als brennend beschrieben werden. Nervenschmerzen sprechen gut auf Antidepressiva oder Antikonvulsiva an, die als Koanalgetika gegeben werden. Die Kombination dieser Wirkstoffe mit klassischen Analgetika macht nicht zuletzt deshalb Sinn, weil oft Mischformen aus Nozizeptor- und Nervenschmerzen vorliegen. Aber nicht nur der Tumor selbst kann Schmerzen provozieren. Auch chirurgische Eingriffe sowie Radio- und Chemotherapien können dauerhafte Schmerzen zur Folge haben. In der Tabelle ist beispielhaft eine differenzierte Therapie von Tumorschmerzen dargestellt. 

Schmerztyp Beispiele Analgetika Koanalgetika
somatisch Knochenmetastasen, Hirndruck NSAR, Metamizol, Opioide Steroide, Bisphosphonate, Diuretika
viszeral Pankreaskarzinom, Lebermetastasen NSAR, Metamizol, Opioide Butylscopolamin, Steroide
neuropathisch Tumorbedingte Nerveninfiltration Opioide, NSAR Antidepressiva, Antikonvulsiva
Tabelle 1: Differentialtherapie von Tumorschmerzen

Maßgeschneiderte Schmerztherapie

Zielsetzung ist immer eine individuell maßgeschneiderte Schmerztherapie. Dabei sind einige allgemeine Grundsätze zu beachten. Ein wichtiger Grundsatz lautet: Die Basisschmerztherapie erfolgt immer nach festen Zeiten. Die Dosierintervalle werden – je nach Wirkdauer der eingesetzten Präparate – so festgelegt, dass die Schmerzen rund um die Uhr gut unter Kontrolle sind. Die Basisschmerztherapie zielt also auf eine effektive Schmerzprophylaxe ab. Sie ist keine Bedarfstherapie, die auftretende Schmerzen bekämpft. Die orale Gabe ist die Darreichungsform der Wahl und auch transdermalen Systemen vorzuziehen, bei deren Anwendung eine individuelle Dosistitration nicht möglich ist.

Eine Titration wird beim Einsatz von Opioiden empfohlen, um die Dosis zu ermitteln, die eine effektive Schmerzkontrolle gewährleistet und dabei auch gut vertragen wird. Da unter Opioiden in über 90 Prozent der Fälle mit einer Obstipation als persistierender Nebenwirkung gerechnet werden muss, ist die begleitende Gabe eines Laxans indiziert. Übelkeit und Sedierung sind deutlich seltener und lassen in aller Regel nach einigen Tagen nach. Wichtig ist, dass die Patienten über mögliche Nebenwirkungen der Opioidtherapie informiert sind. Ausdrücklich sollten sie auch darüber aufgeklärt werden, dass das Risiko einer Suchtentwicklung bei richtiger Anwendung der Opioide zu vernachlässigen ist.

 

Nebenwirkungen Geschätzte Häufigkeit (in Prozent) Mögliche Behandlung
Obstipation 95 1. Laxanzien, 2. Anderer Applikationsweg
Übelkeit 30 1. Antiemetika, 2. Opioid wechseln
Sedation 20 1. Opioid wechseln, 2. Andere Applikation
Juckreiz 2 1. Opioid wechseln, 2. Antihistaminika
Halluzinationen 1 1. Opioid wechseln, 2. Haloperidol
Tabelle 2: Nebenwirkungen der Opioidtherapie

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