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Schmerz ist nicht gleich Schmerz

Schmerztherapie bei Tumorerkrankung

Bei Tumorerkrankungen können unterschiedliche Schmerzen auftreten, die eine differenzierte Behandlung erforderlich machen. Mit dem geeigneten Medikament ist bei der Mehrzahl der Patienten meist sogar Schmerzfreiheit möglich.
Ulrike Viegener
06.09.2019
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Eine Tumorschmerztherapie muss auf Augenhöhe mit den Patienten und ihrer Leidenswirklichkeit erfolgen. Das betont die Deutsche Gesellschaft für Schmerzmedizin (DGS) zu Beginn ihrer Praxisleitlinie Tumorschmerz. Wenn man dieser Leidensrealität gerecht werden will, dürfe man sich nicht allein auf die Ergebnisse kontrollierter pharmakologischer Studien – den Goldstandard der evidenzbasierten Medizin – stützen. Mindestens so wichtig seien die persönliche Erfahrung der Schmerzmediziner (als interne Evidenz) sowie die Wünsche und Bedürfnisse der Patienten.

Wer Tumorpatienten schmerztherapeutisch begleitet, müsse sich klarmachen, dass es für einen Außenstehenden kaum vorstellbar ist, mit welcher Wucht der Schmerz die Betroffenen trifft. Und wie unermesslich der Zugewinn an Lebensqualität ist, wenn sie von diesem Schmerz befreit werden. Oft ist es gar nicht primär die Krebserkrankung selbst, sondern der Schmerz, der Krebskranke daran hindert, aktiv und selbstbestimmt am Leben teilzunehmen. Tagtäglich starke Schmerzen aushalten zu müssen, raubt sehr viel Kraft, die die Patienten zum Leben brauchen. Die Schmerzen tangieren alle Lebensbereiche, sie gefährden die Autonomie der Patienten und belasten ihre Beziehungen zu Angehörigen und Freunden. Der Schmerz hält den Patienten – vielleicht mehr als alles andere – in seiner Krebserkrankung gefangen.

Vor diesem Hintergrund ist die aktuelle schmerzmedizinische Versorgungsrealität zu sehen. 2017 hat die DGS gemeinsam mit der Deutschen Schmerzliga (DSL) als Patientenorganisation eine Online-Befragung durchgeführt, an der mehr als 5000 Tumorschmerzpatienten teilnahmen. Viele Krebskranke sind schmerzmedizinisch unter- beziehungsweise fehlversorgt, so das Ergebnis dieser Umfrage. Das hat die Befürchtungen der Initiatoren noch weit übertroffen. 3707 Patienten gaben an, unter Dauerschmerzen und zusätzlich unter akuten Schmerzattacken zu leiden.

Rescue-Therapie bei Durchbruchschmerzen

Allein durch Optimierung der Basisschmerztherapie wäre es bei etwa einem Drittel dieser Patienten möglich gewesen, die Akutschmerzen zu verhindern, so DSL-Präsident Dr. Michael Überall. In zwei Drittel der Fälle sei davon auszugehen, dass es sich bei den akuten Schmerzattacken um sogenannte Durchbruchschmerzen handelt. Durchbruchschmerzen sind anfallsartige Schmerzen von starker Intensität, die trotz adäquater Basisschmerztherapie auftreten und durch deren Anpassung nicht zu beseitigen sind. Diese Schmerzanfälle kommen urplötzlich und meist ohne erkennbaren Grund. Um sich in diesem Fall rasch selbst helfen können, sollten betroffene Patienten – zusätzlich zur Basisschmerztherapie – mit einem schnell wirksamen Opioid versorgt werden. Laut der Umfrage hatten aber tatsächlich weniger als ein Drittel der Betroffenen ein solches Rescue-Medikament verordnet bekommen.

Die Umfrage zeugt davon, dass viele Tumorpatienten unter vermeidbaren Schmerzen leiden. Die enorme Dimension des Problems wird auch deutlich, wenn man bedenkt, dass 70 bis 80 Prozent aller Krebspatienten in fortgeschrittenen Stadien von mittelstarken bis starken Schmerzen betroffen sind. Diese Zahlen werden in der S3-Leitlinie »Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung« genannt. Herausgeber dieser Leitlinie sind die Deutsche Krebsgesellschaft (DKG), die Deutsche Krebshilfe und die Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Federführend war die Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin.

Ohne Schmerzen Abschied nehmen

Im finalen Stadium von Krebserkrankungen steigt die Inzidenz von stärkeren bis sehr starken Tumorschmerzen auf 90 bis 100 Prozent an. Auch diese Schmerzen sind mit den heutigen schmerztherapeutischen Möglichkeiten in den meisten Fällen gut zu kontrollieren. Oft ist Schmerzfreiheit möglich, oder die Schmerzen lassen sich zumindest auf ein gut erträgliches Maß reduzieren. Ein qualvolles Sterben ist das, was viele unheilbar kranke Krebspatienten mit Blick auf den nahenden Tod am meisten fürchten. Sie wünschen sich, die ihnen verbleibende Zeit ohne Schmerzen verbringen und in Ruhe Abschied nehmen zu können.

Es ist jedoch falsch, anzunehmen, Tumorschmerzen kämen ausschließlich in der zeitlich überschaubaren finalen Krankheitsphase vor. Stärkere Schmerzen können durchaus auch in relativ frühen Stadien auftreten und Krebspatienten über viele Jahre begleiten. Dasselbe gilt für Patienten in Remission, bei denen ein Fortschreiten der Erkrankung gestoppt werden konnte.

Laut der DGS sind bei der Versorgung von Tumorschmerzpatienten in den beiden letzten Jahrzehnten punktuelle Fortschritte zu beobachten, die in erster Linie spezialisierte stationäre Einrichtungen betreffen. Verbesserungen im ambulanten Bereich seien vor allem der Arbeit interdisziplinärer Palliativ-Netzwerke (allgemeine und spezialisierte ambulante Palliativversorgung AAPV/SAPV) zu verdanken. Leitlinienempfehlungen zur Schmerztherapie hätten dagegen bislang wenig dazu beigetragen, die ambulante schmerztherapeutische Versorgung zu verbessern. Von einer flächendeckend adäquaten Versorgungsqualität sei man nach wie vor weit entfernt.

Aktualisierte WHO-Empfehlungen

Eine wichtige Empfehlung zur Schmerztherapie hat die Weltgesundheitsorganisation WHO 1996 in Form des Stufenschemas ausgesprochen. Das Stufenschema propagiert eine schrittweise Intensivierung der medikamentösen Tumorschmerztherapie. Gestartet wird mit Nicht-Opioiden wie Paracetamol, nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR), COX2-Inhibitoren oder Metamizol. In der zweiten Stufe sind schwach wirksame Opioide vorgesehen (zum Beispiel Tramadol, Tilidin+Naloxon, Dihydrocodein). Und erst wenn sich mit diesen Wirkstoffen keine ausreichende Schmerzkontrolle erzielen lässt, sollen auf der dritten Stufe starke Opioide (wie Buprenorphin, Fentanyl, Hydromorphon, Morphin, Oxycodon) zum Einsatz kommen.

In ihren 2019 aktualisierten Empfehlungen ist die WHO jetzt allerdings von diesem Stufenschema abgerückt. Sie hat sich von einem starr strukturierten Vorgehen verabschiedet zugunsten einer auf den Einzelfall abgestimmten Flexibilität. Bei starken Schmerzen, so die neuen Empfehlungen, mache es Sinn, gleich mit starken Opioiden einzusteigen. Mit anderen Worten: Die Stufen 1 und 2 können übersprungen werden.

Das allerdings sei für Schmerzmediziner gar nichts Neues, schreibt Professor Dr. Lukas Radbruch, Präsident der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin, in einem Kommentar zur neuen WHO-Leitlinie, an deren Entwicklung er selbst beteiligt war. In der bereits erwähnten deutschsprachigen S3-Leitlinie zur palliativen Versorgung von Krebspatienten, deren Überarbeitung kurz vor dem Abschluss steht, soll das Stufenschema dagegen auch in Zukunft beibehalten werden. Wieso diese Diskrepanz?

Stufenschema ja oder nein?

Das hat damit zu tun, dass die WHO-Empfehlungen den Anspruch erheben, weltweit anwendbar zu sein. Das ist Vor- und Nachteil zugleich. Der Nachteil besteht darin, dass sie sozusagen den kleinsten gemeinsamen Nenner darstellen, der weltweit praktikabel scheint. Unterschiede im medizinischen Standard zwischen verschiedenen Nationen finden keine Berücksichtigung. Auch für Länder mit hochentwickelten Medizinsystemen wie Deutschland gelten die WHO-Richtlinien durchaus als Impulsgeber. Die nationale Leitlinie orientiere sich allerdings in erster Linie an den evidenzbasierten Empfehlungen der »European Association for Palliative Care« (EAPC), erklärte Radbruch gegenüber Medscape, einem Online-Portal für Ärzte und andere Gesundheitsberufe.

Das Abrücken vom Stufenschema sieht Radbruch kritisch. Es gebe sehr wohl Tumorschmerzen, die sich mit peripheren Analgetika gut kontrollieren lassen. Und sie sollen auch weiterhin mit peripheren Analgetika behandelt werden. Das Signal lautet: Nach der lange fälschlich geübten Zurückhaltung gegenüber Opioiden sollten jetzt nicht alle Patienten mit Opioiden therapiert werden. Schmerzexperten mit Fingerspitzengefühl und Erfahrung wissen oft intuitiv, worauf ein Patient ansprechen wird. Nur leider werden in der Realität die wenigsten Tumorpatienten von Schmerzspezialisten betreut. Und wenn ein spezieller schmerztherapeutischer Hintergrund fehlt, kann ein strukturiertes Vorgehen nach Plan, wie es das Stufenschema vorsieht, durchaus sinnvoll sein.

Nozizeptor- und Nervenschmerz

Anderseits kann das schrittweise Austesten der verschiedenen Therapieoptionen auch wertvolle Zeit kosten und eine adäquate Schmerzkontrolle verzögern. Außerdem hat das Stufenschema den Nachteil, dass es sich in erster Linie an der Schmerzintensität orientiert. Schmerzqualität und Schmerzursache, die eng zusammenhängen, werden dabei nicht berücksichtigt, obwohl sie für die Therapieauswahl von größter Bedeutung sind.

Tumorschmerz ist nicht gleich Tumorschmerz. Ein Schmerz, der dadurch entsteht, dass der wachsende Tumor in gesundes Gewebe einbricht und dabei Schmerzrezeptoren (Nozizeptoren) aktiviert, ist anders als ein Schmerz infolge einer tumorbedingten Nervenkompression. Nozizeptor-vermittelte Eingeweideschmerzen fühlen sich häufig dumpf an, während Nervenschmerzen eher als brennend beschrieben werden. Nervenschmerzen sprechen gut auf Antidepressiva oder Antikonvulsiva an, die als Koanalgetika gegeben werden. Die Kombination dieser Wirkstoffe mit klassischen Analgetika macht nicht zuletzt deshalb Sinn, weil oft Mischformen aus Nozizeptor- und Nervenschmerzen vorliegen. Aber nicht nur der Tumor selbst kann Schmerzen provozieren. Auch chirurgische Eingriffe sowie Radio- und Chemotherapien können dauerhafte Schmerzen zur Folge haben. In der Tabelle ist beispielhaft eine differenzierte Therapie von Tumorschmerzen dargestellt. 

Schmerztyp Beispiele Analgetika Koanalgetika
somatisch Knochenmetastasen, Hirndruck NSAR, Metamizol, Opioide Steroide, Bisphosphonate, Diuretika
viszeral Pankreaskarzinom, Lebermetastasen NSAR, Metamizol, Opioide Butylscopolamin, Steroide
neuropathisch Tumorbedingte Nerveninfiltration Opioide, NSAR Antidepressiva, Antikonvulsiva
Tabelle 1: Differentialtherapie von Tumorschmerzen

Maßgeschneiderte Schmerztherapie

Zielsetzung ist immer eine individuell maßgeschneiderte Schmerztherapie. Dabei sind einige allgemeine Grundsätze zu beachten. Ein wichtiger Grundsatz lautet: Die Basisschmerztherapie erfolgt immer nach festen Zeiten. Die Dosierintervalle werden – je nach Wirkdauer der eingesetzten Präparate – so festgelegt, dass die Schmerzen rund um die Uhr gut unter Kontrolle sind. Die Basisschmerztherapie zielt also auf eine effektive Schmerzprophylaxe ab. Sie ist keine Bedarfstherapie, die auftretende Schmerzen bekämpft. Die orale Gabe ist die Darreichungsform der Wahl und auch transdermalen Systemen vorzuziehen, bei deren Anwendung eine individuelle Dosistitration nicht möglich ist.

Eine Titration wird beim Einsatz von Opioiden empfohlen, um die Dosis zu ermitteln, die eine effektive Schmerzkontrolle gewährleistet und dabei auch gut vertragen wird. Da unter Opioiden in über 90 Prozent der Fälle mit einer Obstipation als persistierender Nebenwirkung gerechnet werden muss, ist die begleitende Gabe eines Laxans indiziert. Übelkeit und Sedierung sind deutlich seltener und lassen in aller Regel nach einigen Tagen nach. Wichtig ist, dass die Patienten über mögliche Nebenwirkungen der Opioidtherapie informiert sind. Ausdrücklich sollten sie auch darüber aufgeklärt werden, dass das Risiko einer Suchtentwicklung bei richtiger Anwendung der Opioide zu vernachlässigen ist.

 

Nebenwirkungen Geschätzte Häufigkeit (in Prozent) Mögliche Behandlung
Obstipation 95 1. Laxanzien, 2. Anderer Applikationsweg
Übelkeit 30 1. Antiemetika, 2. Opioid wechseln
Sedation 20 1. Opioid wechseln, 2. Andere Applikation
Juckreiz 2 1. Opioid wechseln, 2. Antihistaminika
Halluzinationen 1 1. Opioid wechseln, 2. Haloperidol
Tabelle 2: Nebenwirkungen der Opioidtherapie

Präferenz Hydromorphon

Dass die WHO nach wie vor Morphin als Goldstandard unter den starken Opioiden bewertet, ist laut der Deutschen Schmerzgesellschaft in Deutschland heutzutage nicht mehr vermittelbar. Die DGS empfiehlt inzwischen Hydromorphon als Präferenzsubstanz der Stufe 3. Auf der Basis randomisierter klinischer Studien gelten alle hochpotenten Opioide als äquivalent. Das jedoch hat sich in einer großen Analyse, in der Morphin, Oxycodon und Hydromorphon unter Real-Life-Bedingungen vergleichen wurden, nicht bestätigt. Zur Auswertung kamen die Daten von über 16.000 Tumorschmerzpatienten aus dem Praxisregister Schmerz.

Die Ergebnisse wurden im Mai 2019 auf dem »16th World Congress of the European Association for Palliative Care« präsentiert. Eine dauerhaft gute Schmerzkontrolle ließ sich mit retardiertem Morphin bei 21,6 und mit Oxymorphon bei 26,1 Prozent der Behandelten erzielen, unter Hydromorphon dagegen waren es 43,4 (herkömmliche Retardierung) beziehungsweise 53,1 Prozent (24-Stunden-Retardgalenik). Mit der 24-Stunden-Retardgalenik lassen sich bei einmal täglicher Gabe rund um die Uhr wirksame Spiegel aufbauen.

Auch mit Blick auf »end of dose failure« (Schmerzen zum Ende des Dosierintervalls) und Durchbruchschmerzen schnitt das lang wirksame Hydromophon am besten ab.

Hinzu kommt die bessere Verträglichkeit. Bei den ausgewerteten Patienten musste die Schmerztherapie unter Morphin in 35,8 Prozent der Fälle wegen Nebenwirkungen abgebrochen werden, unter Hydromorphon in 24-Stunden-Retardgalenik dagegen war dies nur bei 5 Prozent der Behandelten der Fall. Und ein weiteres Plus: Hydromorphon weist kaum Arzneimittelinteraktionen auf, was bei den oft multimorbiden und/oder mehrgleisig behandelten Tumorpatienten von besonderem Vorteil ist.

Ausführliche Patientenaufklärung

Die bereits mehrfach erwähnten Durchbruchschmerzen stellen eine schmerztherapeutische Herausforderung dar. Treten immer wieder Schmerzen trotz Basismedikation auf, muss diese zunächst daraufhin überprüft werden, ob die Dosis optimal ausgereizt ist und ob die Dosierintervalle der Wirkdauer entsprechen. Erst wenn das gewährleistet scheint, ist von Durchbruchschmerzen auszugehen. Diese plötzlichen, heftigen Schmerzattacken, die bis zu etwa einer halben Stunde andauern, überfallen die Patienten meist unvorhersehbar, obwohl sie mit ihrem Basisopioid optimal eingestellt sind.

Betroffene Patienten sollten mit einem schnell anflutenden Opioid versorgt werden, das sie bei Durchbruchschmerzen selbst anwenden. In der Regel kommt Fentanyl in sublingualer Formulierung oder als Nasenspray zum Einsatz, wobei zu beachten ist, dass die angebotenen transmukosalen Fentanyl-Präparate wegen ihrer unterschiedlichen pharmakokinetischen Profile nicht 1:1 gegeneinander ausgetauscht werden dürfen. Ganz wichtig: Die Patienten müssen sehr genau über den Gebrauch ihres Rescue-Medikaments aufgeklärt werden. Fehler bei der Anwendung kommen offenbar häufig vor, sodass PTA und Apotheker hier besonders gefordert sind.

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