Selten, aber lebensbedrohend

Etwa 10 bis 20 Prozent aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind auf eine Arzneimittelallergie zurückzuführen. Für diese gilt: Sie sind nicht vorhersehbar, von der Dosis unabhängig und nicht durch die normale pharmakologische Wirkung des Me­di­ka­­ments zu erklären. Arzneimittel­allergien werden durch eine individu­elle Veranlagung des Betroffenen ­aus­gelöst und sind das Ergebnis einer überschießenden Abwehrreaktion des Immunsystems auf das Medikament selbst oder ein im Körper entstandenes Abbauprodukt. Darüber hinaus gibt es Arzneimittel-Intoleranzen, die symptomatisch einer Allergie ähneln, eine Beteiligung­ des Immunsystems ist jedoch nicht nachweisbar.

Zu den häufigsten allergieauslösenden Arzneimitteln gehören Antibiotika, Antiepileptika und Narkosemittel. Zudem spielt die Verabreichungsform eine Rolle. So gilt das Risiko einer allergischen Reaktion bei der oralen Ein­nahme als relativ gering, während der intravenösen, intramuskulären oder ­intrakutanen Verabreichung ein mittleres Risiko zugeschrieben wird. Das höchste Risiko besteht bei der örtlichen Anwendung, wie zum Beispiel bei der Behandlung mit antibiotikahaltigen Cremes. Mediziner unterteilen alle Unver­träglichkeitsreaktionen nach dem­ Zeitpunkt ihres Auftretens in ­Sofort- und Spätreaktionen. Während Sofortreak­tionen innerhalb von Minuten bis wenigen­ Stunden entstehen, zeigen sich Spätreaktionen erst nach mehreren­ Stunden, Tagen oder Wochen. Zu den typischen Symptomen der Sofortreaktion gehören Nesselsucht, Angioödem, Bindehautentzündung, allergisches Asthma und schwere anaphylaktische Reaktionen. Spätreaktionen verlaufen in vielen Fällen harmloser und fallen oft als großflächiger Hautausschlag auf.

Eine Ausnahme bilden das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN), die früher auch als Lyell-Syndrom bezeichnet wurde. Heute werden beide Syndrome ­aufgrund ihrer Ähnlichkeit zu einer Krankheit mit unterschiedlichen Schweregraden zusammengefasst. Mit einer Inzidenz von 1,5 bis 1,8 pro 1 Million Menschen gelten beide Syndrome als sehr selten, gehen aber mit einer hohen Letalität einher. Betroffen sind überwiegend ältere Menschen, auftreten können beide Syndrome aber in allen Altersgruppen, wobei Kinder und Jugendliche eine bedeutend bessere Prognose haben. SJS und TEN treten mit Hautrötungen und Hautflecken in Folge von Veränderungen des Pigmentgehalts, der Durchblutung oder von Blutaustritt sowie teils ausgedehnter Blasenbildung in Erscheinung. Aufgrund der Ähnlichkeit mit Verbrennungen oder Verbrühungen zweiten Grades­, sprechen Mediziner auch vom »Syndrom der verbrühten Haut«. Mund, Lippen, Nase, Genitale und Bindehäute sind von einer Schleimhauterosion betroffen. Dazu kommen Fieber und ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl.

Die Übergänge zwischen SJS und TEN sind fließend. Per Definition sprechen Mediziner vom SJS, wenn sich die Hautveränderungen vorwiegend am Körperstamm zeigen und die Haut­ablösung weniger als 10 Prozent der Körperoberfläche betrifft. Beträgt die Hautablösung mehr als 30 Prozent der Körperoberfläche, liegt ein TEN vor.

Neben SJS und TEN gibt es eine weitere schwere Spätreaktion, das sogenannte DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms). Es tritt zwischen­ zwei und acht Wochen nach der ersten Einnahme des auslösenden Arzneimittels auf. Das Erscheinungsbild ist sehr variabel. Oft ist gerade zu Beginn der Erkrankung die Abgrenzung von einem klassischen Arznei­mittelexanthem nicht möglich. Häufig beginnen die Hautveränderungen zuerst im Gesicht, an den Armen oder dem Oberkörper und breiten sich anschließend über den gesamten Körper aus. Dazu kommt eine Gesichts­schwellung. DRESS betrifft neben der Haut auch verschiedene Organsysteme. Die Patienten entwickeln Fieber, leiden unter Gelenkschmerzen, die Lymphknoten schwellen an, Leber und Niere zeigen Entzündungsanzeichen. Im schlimmsten Fall versagen Leber oder Niere. Typisch für DRESS ist ein Fortbestehen und eine Verschlechterung der Leberentzündung auch nach dem Absetzen des auslösenden Arzneimittels. Bis zum vollständigen Ausheilen können Monate vergehen. Darüber hinaus können das Herz, die Lunge und das zentrale Nervensystem betroffen sein. Die Patienten leiden unter Atemnot und Sprachstörungen, entwickeln eine Meningitis oder fallen ins Koma. Eine schwere Komplikation der Erkrankung ist der plötzliche Herztod. In seltenen­ Fällen ist der Gastrointestinaltrakt beteiligt, was zu Schmerzen und blutigen Durchfällen führt.

Obwohl Arzneimittelallergien selten vorkommen, sind gerade bei Kindern Fehldiagnosen weit verbreitet. Laut der Gesellschaft für Pädiatrische Allergo­logie und Umweltmedizin berichten etwa fünf Prozent der Eltern, die ihr Kind in einer Notfallambulanz vor­stellen, von einer Arzneimittelallergie. Vor allem Hautausschläge im Zusammenhang mit der Einnahme eines Antibiotikums führen häufig zu einer Fehlein­schätzung.

Die unkritische Annahme einer Arzneimittelallergie allein auf Grundlage von anamnestischen Hinweisen führt dazu, dass betroffene Patienten oft unbe­gründet auf wirksame und gut verträgliche Arzneimittel verzichten müssen. Experten raten deshalb immer zu einer allergologischen Diagnostik. Nach Angaben der Leitlinie »Allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel« sollte diese innerhalb von vier Wochen bis sechs Monaten nach der Reaktion erfolgen. Für die Erkennung der Allergie­auslöser stehen neben der genauen Anamnese Haut-, In-vitro- und Provokationstests zur Verfügung. Dafür wird unter ärztlicher Aufsicht der vermutete Auslöser in steigender Dosis und definierten Abständen verabreicht. Zeigt sich eine Reaktion, wird der Test abgebrochen und der Patient behandelt. Um schwere Reaktionen bei erneuter Exposition zu verhindern, muss das entsprechende Arzneimittel lebenslang vermieden werden. Tritt keine Reaktion ein, kann der Patient das Medikament künftig bedenkenlos einnehmen.

Für SJS und TEN gibt es bis heute keine den Auslöser sicher identifizierenden Testverfahren, so dass oft nur der genaue zeitliche Verlauf der Medikamenteneinnahme und des Symptombeginns einen Rückschluss zulässt. Anhaltspunkte liefern den Medizinern, dass bei SJS und TEN in den meisten Fällen ein bis vier Wochen zwischen der Einnahme des auslösenden Arznei­mittels und dem Auftreten erster Symptome liegen. Zudem tritt die Reaktion bereits nach der ersten Einnahme des Arzneimittels auf.

Auch bei DRESS stützt sich die Risiko­einschätzung der eingenommenen Arzneimittel vor allem auf die zeitlichen Zusammenhänge. Jedoch sind Epikutantestungen wesentlich aus­sagekräftiger als bei SJS/TEN und können­ dazu beitragen, den Auslöser nachzuweisen. Die Testung erfolgt frühestens­ zwei Monate nach der Erkran­kung, da zuvor eine erhöhte Re­aktivität besteht. Auf orale Konfrontationen verzichten Mediziner aufgrund der Schwere der Reaktion bei beiden Syndromen.