Selten, aber lebensbedrohend |
Vor allem bei Kindern sollte einem Verdacht auf eine Arzneimittelallergie immer eine allergologische Abklärung folgen. / Foto: Shutterstock/Elnur
Etwa 10 bis 20 Prozent aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind auf eine Arzneimittelallergie zurückzuführen. Für diese gilt: Sie sind nicht vorhersehbar, von der Dosis unabhängig und nicht durch die normale pharmakologische Wirkung des Medikaments zu erklären. Arzneimittelallergien werden durch eine individuelle Veranlagung des Betroffenen ausgelöst und sind das Ergebnis einer überschießenden Abwehrreaktion des Immunsystems auf das Medikament selbst oder ein im Körper entstandenes Abbauprodukt. Darüber hinaus gibt es Arzneimittel-Intoleranzen, die symptomatisch einer Allergie ähneln, eine Beteiligung des Immunsystems ist jedoch nicht nachweisbar.
Zu den häufigsten allergieauslösenden Arzneimitteln gehören Antibiotika, Antiepileptika und Narkosemittel. Zudem spielt die Verabreichungsform eine Rolle. So gilt das Risiko einer allergischen Reaktion bei der oralen Einnahme als relativ gering, während der intravenösen, intramuskulären oder intrakutanen Verabreichung ein mittleres Risiko zugeschrieben wird. Das höchste Risiko besteht bei der örtlichen Anwendung, wie zum Beispiel bei der Behandlung mit antibiotikahaltigen Cremes. Mediziner unterteilen alle Unverträglichkeitsreaktionen nach dem Zeitpunkt ihres Auftretens in Sofort- und Spätreaktionen. Während Sofortreaktionen innerhalb von Minuten bis wenigen Stunden entstehen, zeigen sich Spätreaktionen erst nach mehreren Stunden, Tagen oder Wochen. Zu den typischen Symptomen der Sofortreaktion gehören Nesselsucht, Angioödem, Bindehautentzündung, allergisches Asthma und schwere anaphylaktische Reaktionen. Spätreaktionen verlaufen in vielen Fällen harmloser und fallen oft als großflächiger Hautausschlag auf.
Eine Ausnahme bilden das Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und die toxisch epidermale Nekrolyse (TEN), die früher auch als Lyell-Syndrom bezeichnet wurde. Heute werden beide Syndrome aufgrund ihrer Ähnlichkeit zu einer Krankheit mit unterschiedlichen Schweregraden zusammengefasst. Mit einer Inzidenz von 1,5 bis 1,8 pro 1 Million Menschen gelten beide Syndrome als sehr selten, gehen aber mit einer hohen Letalität einher. Betroffen sind überwiegend ältere Menschen, auftreten können beide Syndrome aber in allen Altersgruppen, wobei Kinder und Jugendliche eine bedeutend bessere Prognose haben. SJS und TEN treten mit Hautrötungen und Hautflecken in Folge von Veränderungen des Pigmentgehalts, der Durchblutung oder von Blutaustritt sowie teils ausgedehnter Blasenbildung in Erscheinung. Aufgrund der Ähnlichkeit mit Verbrennungen oder Verbrühungen zweiten Grades, sprechen Mediziner auch vom »Syndrom der verbrühten Haut«. Mund, Lippen, Nase, Genitale und Bindehäute sind von einer Schleimhauterosion betroffen. Dazu kommen Fieber und ein ausgeprägtes Krankheitsgefühl.
Die Übergänge zwischen SJS und TEN sind fließend. Per Definition sprechen Mediziner vom SJS, wenn sich die Hautveränderungen vorwiegend am Körperstamm zeigen und die Hautablösung weniger als 10 Prozent der Körperoberfläche betrifft. Beträgt die Hautablösung mehr als 30 Prozent der Körperoberfläche, liegt ein TEN vor.
Neben SJS und TEN gibt es eine weitere schwere Spätreaktion, das sogenannte DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms). Es tritt zwischen zwei und acht Wochen nach der ersten Einnahme des auslösenden Arzneimittels auf. Das Erscheinungsbild ist sehr variabel. Oft ist gerade zu Beginn der Erkrankung die Abgrenzung von einem klassischen Arzneimittelexanthem nicht möglich. Häufig beginnen die Hautveränderungen zuerst im Gesicht, an den Armen oder dem Oberkörper und breiten sich anschließend über den gesamten Körper aus. Dazu kommt eine Gesichtsschwellung. DRESS betrifft neben der Haut auch verschiedene Organsysteme. Die Patienten entwickeln Fieber, leiden unter Gelenkschmerzen, die Lymphknoten schwellen an, Leber und Niere zeigen Entzündungsanzeichen. Im schlimmsten Fall versagen Leber oder Niere. Typisch für DRESS ist ein Fortbestehen und eine Verschlechterung der Leberentzündung auch nach dem Absetzen des auslösenden Arzneimittels. Bis zum vollständigen Ausheilen können Monate vergehen. Darüber hinaus können das Herz, die Lunge und das zentrale Nervensystem betroffen sein. Die Patienten leiden unter Atemnot und Sprachstörungen, entwickeln eine Meningitis oder fallen ins Koma. Eine schwere Komplikation der Erkrankung ist der plötzliche Herztod. In seltenen Fällen ist der Gastrointestinaltrakt beteiligt, was zu Schmerzen und blutigen Durchfällen führt.
Bei Arzneimittelexanthem muss das Medikament abgesetzt werden. / Foto: Getty Images/Johner RF
Die wichtigste Sofortmaßnahme bei einer Arzneimittelallergie ist die Identifikation und das Absetzen des auslösenden Arzneimittels. Das weitere therapeutische Vorgehen richtet sich anschließend nach der Schwere der Symptome. Auf der Haut können steroidhaltige Cremes zur Anwendung kommen, bei starkem Juckreiz können Antihistaminika eingesetzt werden. DRESS-Patienten mit Beteiligung der inneren Organe erhalten zudem systemische Glucocorticosteroide.
Die Pathogenese von SJS/TEN ist bis heute nicht abschließend geklärt. Hier beschränkt sich die Therapie auf symptomatische Maßnahmen. Patienten mit einer Hautablösung von mehr als 30 Prozent werden in der Regel in ein auf Verbrennungen spezialisiertes Klinikum verlegt. Meist heilt die Haut narbenlos ab, oft bleibt aber eine Hyper- oder Hypopigmentierung der Haut bestehen, die sich erst Monate bis Jahre nach der Erkrankung zurückbildet. In Einzelfällen bilden sich Verwachsungen im Bereich der Schleimhäute. Eine schwere Augenbeteiligung kann Erblindung zur Folge haben.
Obwohl Arzneimittelallergien selten vorkommen, sind gerade bei Kindern Fehldiagnosen weit verbreitet. Laut der Gesellschaft für Pädiatrische Allergologie und Umweltmedizin berichten etwa fünf Prozent der Eltern, die ihr Kind in einer Notfallambulanz vorstellen, von einer Arzneimittelallergie. Vor allem Hautausschläge im Zusammenhang mit der Einnahme eines Antibiotikums führen häufig zu einer Fehleinschätzung.
Die unkritische Annahme einer Arzneimittelallergie allein auf Grundlage von anamnestischen Hinweisen führt dazu, dass betroffene Patienten oft unbegründet auf wirksame und gut verträgliche Arzneimittel verzichten müssen. Experten raten deshalb immer zu einer allergologischen Diagnostik. Nach Angaben der Leitlinie »Allergologische Diagnostik von Überempfindlichkeitsreaktionen auf Arzneimittel« sollte diese innerhalb von vier Wochen bis sechs Monaten nach der Reaktion erfolgen. Für die Erkennung der Allergieauslöser stehen neben der genauen Anamnese Haut-, In-vitro- und Provokationstests zur Verfügung. Dafür wird unter ärztlicher Aufsicht der vermutete Auslöser in steigender Dosis und definierten Abständen verabreicht. Zeigt sich eine Reaktion, wird der Test abgebrochen und der Patient behandelt. Um schwere Reaktionen bei erneuter Exposition zu verhindern, muss das entsprechende Arzneimittel lebenslang vermieden werden. Tritt keine Reaktion ein, kann der Patient das Medikament künftig bedenkenlos einnehmen.
Für SJS und TEN gibt es bis heute keine den Auslöser sicher identifizierenden Testverfahren, so dass oft nur der genaue zeitliche Verlauf der Medikamenteneinnahme und des Symptombeginns einen Rückschluss zulässt. Anhaltspunkte liefern den Medizinern, dass bei SJS und TEN in den meisten Fällen ein bis vier Wochen zwischen der Einnahme des auslösenden Arzneimittels und dem Auftreten erster Symptome liegen. Zudem tritt die Reaktion bereits nach der ersten Einnahme des Arzneimittels auf.
Auch bei DRESS stützt sich die Risikoeinschätzung der eingenommenen Arzneimittel vor allem auf die zeitlichen Zusammenhänge. Jedoch sind Epikutantestungen wesentlich aussagekräftiger als bei SJS/TEN und können dazu beitragen, den Auslöser nachzuweisen. Die Testung erfolgt frühestens zwei Monate nach der Erkrankung, da zuvor eine erhöhte Reaktivität besteht. Auf orale Konfrontationen verzichten Mediziner aufgrund der Schwere der Reaktion bei beiden Syndromen.