PTA-Forum online
Diagnose

Bei Demenz so früh wie möglich handeln

Demenz beginnt schleichend – oft lassen sich die ersten Symptome erst im Nachhinein richtig deuten. Doch obwohl die Wissenschaft heute schon recht gut weiß, welche Veränderungen im Gehirn für die Erkrankung verantwortlich sind, sind die Möglichkeiten der Früherkennung und Therapie bislang begrenzt. Dennoch: Eine möglichst frühe Diagnose hilft.
Clara Wildenrath
04.04.2019  10:05 Uhr

Der Name einer Bekannten ist entfallen, der Geburtstag eines Freundes wurde vergessen oder der Schlüssel verlegt - das ist normal und kommt mit zunehmendem Alter tendenziell häufiger vor. Wenn aber Gedächtnisprobleme den Alltag immer stärker beeinträchtigen, kann das ein Zeichen für eine beginnende Demenz sein. Vergesslichkeit ist jedoch nur eines von zahlreichen Merkmalen einer Demenz. Auch andere geistige Fähigkeiten leiden, zum Beispiel die Auffassungsgabe, das Denkvermögen, die Sprache und der Orientierungssinn. Menschen mit Demenz entwickeln deshalb zunehmend Schwierigkeiten, sich neue Informationen einzuprägen, sich auf eine Sache zu konzentrieren, Gedankengänge zu artikulieren und Aussagen anderer zu verstehen. Auch die Fähigkeit, Zusammenhänge zu erkennen, sich örtlich oder zeitlich zurechtzufinden und mit bislang vertrauten Gegenständen umzugehen, leidet. Zu den kognitiven Einschränkungen kommen oft Veränderungen des Sozialverhaltens und eine verringerte Impulskontrolle, die sich in Angst, Unruhe oder Aggressivität äußern kann.

In Deutschland leiden nach Angaben der Deutschen Alzheimer-Gesellschaft derzeit 1,7 Millionen Menschen an einer Demenz. Jedes Jahr werden es etwa 40 000 mehr. Die Erkrankungshäufigkeit steigt mit zunehmendem Alter: Von den 60-Jährigen ist nur jeder Hundertste betroffen, von den 80-Jährigen schon fast jeder Sechste und von den über 90-Jährigen sogar nahezu jeder Zweite. Allerdings können manche Demenzformen auch bei deutlich jüngeren Menschen auftreten.

Etwa 80 Prozent aller Demenzen, darunter auch die Alzheimer-Erkrankung, sind die Folge eines Verlusts von Nervenzellen und -verbindungen im Gehirn. Mediziner sprechen deshalb von neurodegenerativen Erkrankungen. An zweiter Stelle der Ursachen stehen Veränderungen der Blutgefäße im Gehirn, die die Durchblutung beeinträchtigen – was ebenfalls das Hirngewebe schädigt. Bei etwa einem Drittel der Demenzpatienten liegt eine Kombination von neurodegenerativen und vaskulären Ursachen vor. Reine Gefäßerkrankungen bedingen etwa zehn Prozent aller Demenzen. Sogenannte sekundäre Demenzen, die zum Beispiel in Folge einer Infektion oder Hirnverletzung auftreten, machen ebenfalls etwa ein Zehntel aller Fälle aus.

Eiweiß verklumpt

Welches die genauen Ursachen für den fortschreitenden Verlust von Nervenzellen sind, ist noch weitgehend unbekannt. Forscher haben aber herausgefunden, dass an neurodegenerativen Demenzen bestimmte Eiweißbestandteile (Proteine) beteiligt sind, die fehlerhaft verarbeitet werden. Sie lagern sich zusammen und schädigen die Nervenzellen.

Schon Anfang des vergangenen Jahrhunderts fand der fränkische Nervenarzt Alois Alzheimer bei verstorbenen Patienten knötchenförmige „eigenartige Stoffe in der Hirnrinde“. Heute weiß man, dass es sich dabei um Beta-Amyloid handelt: Diese Eiweißbruchstücke lagern sich bei der „Krankheit des Vergessens“ in Form von charakteristischen Plaques zwischen den Nervenzellen ab. Auch die Existenz veränderter Neurofibrillen entdeckte Alois Alzheimer. Diese zusammengeklumpten Fasern bestehen aus Tau-Protein – eigentlich einem normalen Bestandteil des Zellskeletts. Im Gehirn von Alzheimer-Patienten wird das Tau-Protein jedoch mit zahlreichen Phosphatgruppen beladen. Das stört Stabilisierungs- und Transportprozesse und führt letztlich dazu, dass die Nervenzelle abstirbt. Durch den Zelluntergang werden zudem geringere Mengen des Überträgerstoffes Acetylcholin produziert, während geschädigte Nachbarzellen gleichzeitig mehr Glutamat freisetzen. Diese Prozesse stören die Informationsverarbeitung.

Bei der Alzheimer-Erkrankung sind vor allem der Schläfen- und der Scheitellappen des Gehirns vom Zellverlust betroffen. Diese Regionen sind für das Gedächtnis, die Sprache und den Orientierungssinn wichtig. In der Regel ist der neurodegenerative Prozess jedoch schon viele Jahre fortgeschritten, bis sich erste Symptome bemerkbar machen. Sie beginnen meist mit leichten kognitiven Beeinträchtigungen, vor allem im Bereich des Kurzzeitgedächtnisses. Die Schwelle zur Demenz wird überschritten, wenn sich negative Auswirkungen auf die Alltagsbewältigung zeigen.

Stark schwankend

Deutlich seltener als die Alzheimer-Krankheit, nämlich nur bei etwa 5 Prozent aller Demenzpatienten, tritt die Lewy-Körperchen-Demenz auf. Sie entwickelt sich als Folge zusammengeballten Alpha-Synukleins, eines Proteins im Zellinneren. Diese Einschlusskörper tragen den Namen ihres Entdeckers Friedrich H. Lewy, der als junger Arzt im Labor von Alois Alzheimer tätig war. Der Vorgang beginnt in Bereichen unterhalb der Großhirnrinde, die Bewegungsabläufe steuert. Patienten mit einer Lewy-Körperchen-Demenz leiden deshalb vor allem an parkinsonähnlichen Bewegungsstörungen und Einschränkungen der geistigen Leistungsfähigkeit. Auch optische Halluzinationen treten bereits im Frühstadium häufig auf; das Gedächtnis bleibt dagegen oft noch länger erhalten. Auffällig sind zudem starke Schwankungen des Gesundheitszustands im Tagesverlauf.

An einer sogenannten frontotemporalen Degeneration leiden etwa 3 bis 9 Prozent aller Demenzkranken. Sie entsteht durch regional begrenzte Ausfälle von Nervenzellen im Stirnhirn und im vorderen Teil des Schläfenlappens. Von hier aus werden unter anderem Gefühle und das Sozialverhalten gesteuert. In den meisten Fällen macht sich die Erkrankung daher zunächst durch Veränderungen der Persönlichkeit und des zwischenmenschlichen Verhaltens bemerkbar. Dazu zählen beispielsweise zunehmende Aggressivität und Taktlosigkeit im Umgang mit anderen Menschen, aber auch Teilnahmslosigkeit oder maßloses Essen. Im weiteren Verlauf kommen oft Probleme beim Sprachverständnis und Wortfindungsstörungen hinzu. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt mit 50 bis 60 Jahren niedriger als bei der Alzheimer-Krankheit. Den Betroffenen fehlt meist die Krankheitseinsicht – sie halten sich also selbst für völlig gesund und eine Therapie für unnötig.

Bei der Entstehung einer frontotemporalen Demenz spielen ebenfalls Eiweiß-Zusammenballungen im Zellinneren eine Rolle. Forscher fanden bisher drei beteiligte Proteine: TDP-43 (Transactive Response DNA-binding Protein), Tau-Protein und FUS (Fused in Sarcoma). Bei der Pick-Krankheit, einem Subtyp der frontotemporalen Degenerationen, bildet das Tau-Protein kugelförmige Gebilde, die zu Ehren des Prager Neurologen Arnold Pick als Pick-Körper bezeichnet werden.

Mangelnde Blutversorgung schädigt Nervengewebe

Bei vaskulären Demenzen sind Durchblutungsstörungen im Gehirn die Ursache für das Absterben von Nervenzellen. In den meisten Fällen werden sie durch eine Arteriosklerose der kleinen Blutgefäße hervorgerufen, die die tiefen Strukturen des Gehirns mit Sauerstoff versorgen. Mediziner sprechen auch von einer »subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie« oder – nach ihrem Entdecker, dem deutschen Nervenarzt Otto Ludwig Binswanger – von Morbus Binswanger. Anders als bei der Alzheimer-Erkrankung stehen meist nicht Gedächtnisprobleme, sondern Denkschwierigkeiten und Stimmungsschwankungen im Vordergrund. Seltener tritt die Multi-Infarkt-Demenz auf. Hier schädigen viele kleine Schlaganfälle das Gehirn

Sprechstunde aufsuchen

Ob eine zunehmende Vergesslichkeit noch alterstypisch ist oder bereits auf eine Demenz hinweist, kann der Arzt mit relativ einfachen Mitteln abklären. In zahlreichen deutschen Städten gibt es Gedächtnis-Sprechstunden oder Memory-Kliniken, die auf die Diagnose von Hirnleistungsstörungen spezialisiert sind (siehe Kasten). Dabei können standardisierte Tests helfen, wie beispielsweise der Mini-Mental-Status-Test (MMST) oder der Uhrentest. Ein Gespräch mit den Angehörigen ist wichtig, um herauszufinden, ob sich die Persönlichkeit, das Verhalten oder die Stimmungslage des Betroffenen verändert haben. Eine Schrumpfung bestimmter Gehirnareale durch den Verlust von Nervenzellen, aber auch Blutungen, Infarkte oder Tumoren können durch bildgebende Verfahren wie die Computertomographie (CT) oder Kernspintomographie (MRT) sichtbar gemacht werden. Manchmal veranlasst der Facharzt zusätzlich eine Positronen-Emissionstomographie (PET), um den Gehirnstoffwechsel oder Proteinablagerungen darzustellen. Im Nervenwasser des Gehirns (Liquor) lässt sich die Konzentration der Proteine Beta-Amyloid und Tau bestimmen, die sich bei der Alzheimer-Krankheit bereits im Frühstadium verändert.

Eine genaue Diagnostik ist bei Demenzen unter anderem deshalb wichtig, weil sich daraus manchmal behebbare Ursachen ergeben. Das können beispielsweise Blutungen innerhalb des Schädels sein, operable Tumoren, Depressionen, eine Infektion des Gehirns mit Herpesviren oder eine Abflussbehinderung des Nervenwassers. Manchmal trägt auch eine Unterversorgung mit Vitaminen (vor allem Vitamin B12 und Folsäure) oder ein Hormonmangel, etwa durch eine Schilddrüsenerkrankung, zum Rückgang der geistigen Leistungsfähigkeit bei.

Aber auch, wenn eine irreversible Demenz diagnostiziert wird, kann das helfen: zum Beispiel bei der Planung und Organisation des Alltagslebens mit der fortschreitenden Krankheit und bei der Suche nach Hilfsangeboten zur Betreuung und therapeutischen Möglichkeiten. Zudem bleibt durch eine frühzeitig einsetzende Behandlung die geistige Leistungsfähigkeit unter Umständen länger erhalten. Gegen den Willen des Patienten kann eine diagnostische Untersuchung jedoch nur durchgeführt werden, wenn für ihn oder seine Mitmenschen Gefahr besteht. Ein Tipp der Alzheimer-Gesellschaft: Wenn der Betroffene die Abklärung der Gedächtnisprobleme ablehnt, hilft es manchmal, den Arztbesuch mit einer allgemeinen Vorsorgeuntersuchung zu begründen.

Den Verfall bremsen

Dass eine Demenz durch Faktoren verursacht wird, die sich durch Medikamente beseitigen lassen, kommt leider nur sehr selten vor. Möglich ist das zum Beispiel im Fall einer Schilddrüsenunterfunktion oder eines Vitaminmangels. Bei Demenzen, die durch eine mangelhafte Durchblutung des Gehirns entstehen, können Medikamente zumindest dazu beitragen, das Fortschreiten gefäßbedingter Schäden zu vermeiden: Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen und ein erhöhter Blutzuckerspiegel lassen sich durch entsprechende Arzneimittel beeinflussen.

Zur Behandlung der Alzheimer-Krankheit im Stadium der leichtgradigen und mittelschweren Demenz werden Cholinesterase-Hemmer (Donepezil, Galantamin, Rivastigmin) eingesetzt. Sie verringern den Abbau des Neurotransmitters Acetylcholin, dessen Produktion im Gehirn von Alzheimer-Patienten eingeschränkt ist. Dadurch lässt sich die geistige Leistungsfähigkeit über einen Zeitraum von bis zu einem Jahr erhalten. Der Verlust von Nervenzellen wird durch diese Medikamente aber nicht beeinflusst. Deswegen müssen Patienten und Angehörige damit rechnen, dass die Beschwerden allmählich wieder zunehmen. Häufige Nebenwirkungen der Cholinesterase-Hemmer sind Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Schwindel, Durchfall und Kopfschmerzen. Meist treten sie aber nur vorübergehend auf.

Der Glutamat-Gegenspieler Memantin ist zur Behandlung der mittelschweren bis schweren Alzheimer-Demenz zugelassen. Er schützt die Nervenzellen vor der Überstimulation durch den Neurotransmitter Glutamat. Ebenso wie die Cholinesterase-Hemmer verlangsamt Memantin das Fortschreiten der Krankheitssymptome, kann aber den Verlust von Nervenzellen nicht aufhalten. Zu den typischen Nebenwirkungen der Therapie zählen Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Verstopfung und erhöhter Blutdruck.

Neben den Einbußen der geistigen Leistungsfähigkeit treten bei vielen Demenz-Patienten weitere Symptome auf, die ihre Lebensqualität erheblich beeinträchtigen oder für ihre Mitmenschen sehr belastend sind. Dazu gehören beispielsweise Depressionen, Aggressivität, Unruhe, Sinnestäuschungen und Schlafstörungen. Wenn sich diese durch andere Maßnahmen – wie körperliche Aktivität oder Veränderungen des Tagesablaufs – nicht bessern, kann der Arzt auch Neuroleptika, in erster Linie Risperidon, oder Antidepressiva (Citalopram, Fluoxetin, Paroxetin oder Sertralin) verordnen.

Den Untergang ausschalten

Neuere pharmakologische Strategien zielen darauf ab, nicht nur die Symptome einer Demenz zu beeinflussen, sondern den zugrundeliegenden Nervenzelluntergang zu bremsen. Schätzungsweise etwa 120 Substanzen zur Therapie der Alzheimer-Erkrankung befinden sich derzeit in Entwicklung. So sollen monoklonale Antikörper gegen das Protein Beta-Amyloid den Abbau der Plaques anregen. Erste Vertreter (Gantenerumab, Aducanumab, Crenezumab) sind bereits in klinische Phase-3-Studien eingetreten. Die Ergebnisse überzeugten allerdings nicht immer: Ende Januar beendete der Hersteller Roche vorzeitig die Studie mit Crenezumab, weil es im Vergleich zu Placebo keine signifikant bessere Wirksamkeit zeigte.

Ein weiterer Ansatz liegt in der Entwicklung spezifischer Hemmstoffe, die den Aufbau von Beta-Amyloid verhindern. Aussichtsreichster Kandidat ist hier bisher Elenbecestat, derzeit ebenfalls in Phase-3-Studien getestet. Eine Art Impfstoff gegen die Alzheimer-Erkrankung, der die Ablagerung von Tau-Protein verhindern soll, befindet sich noch in einem früheren Studienstadium.

Einen ganz anderen Weg beschritten australische Wissenschaftler: Sie testeten die Wirkung von Ultraschallwellen auf die Amyloid-Plaques im Gehirn von Alzheimer-Patienten. Bei Mäusen und Schafen konnten sie damit bereits Erfolge erzielen; Ende des Jahres sollen erste Untersuchungen am Menschen beginnen.

Um Demenzen möglichst wirkungsvoll behandeln zu können, ist es wichtig, sie frühzeitig zu erkennen – idealerweise schon bevor die ersten Beschwerden auftreten. Auch auf diesem Gebiet hat die Forschung einige Fortschritte zu verzeichnen. So fand eine deutsche Studiengruppe heraus, dass ein Bluttest auf ein kleines Stück Neurofilaments den Ausbruch einer seltenen familiären Form der Alzheimer-Erkrankung schon viele Jahre vor dem Symptombeginn vorhersagen kann. Andere Studien weisen darauf hin, dass möglicherweise auch Depressionen, Schlafstörungen und Schwerhörigkeit ein frühes Zeichen einer Demenz sein oder aber das Risiko einer Erkrankung erhöhen können.

Die Möglichkeiten, einer Demenz vorzubeugen, sind bislang begrenzt. Zwar deuten Studien darauf hin, dass Antidiabetika wie Pioglitazon und Metformin das Erkrankungsrisiko senken können. Offen ist aber noch, ob dies auch für Nicht-Diabetiker zutrifft. Zumindest für vaskuläre Demenzen – die immerhin bei fast jedem zweiten Betroffenen eine gewisse Rolle spielen – gilt: Wer sich gesund ernährt, Sport treibt, Nikotin und zu viel Alkohol meidet und auf ein normales Körpergewicht achtet, tut schon viel, um sein Erkrankungsrisiko zu senken.

Mehr von Avoxa