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Tropenkrankheiten

Gelbfieber: Spanische Flagge auf der Haut

Die Impfung gegen Gelbfieber ist die einzige Reiseimpfung, die die Behörden im Zielgebiet nur dann anerkennen, wenn sie von einer offiziellen Stelle vorgenommen und beglaubigt worden ist. Warum ist es für diese Länder so wichtig, bereits bei der Einreise den Impfschutz zu kontrollieren, warum ist diese Erkrankung anders als andere Tropenkrankheiten?
Edith Schettler
15.08.2019  12:00 Uhr

Gelbfieber ist eine Infektionskrankheit, hervorgerufen von speziellen Flaviviren. Hauptüberträger sind sowohl tag- als auch nachtaktive ausschließlich weibliche Stechmücken. Eine direkte Übertragung von Mensch zu Mensch ist nur über kontaminierte Blutkonserven möglich. Sowohl die Erreger als auch die Überträger der Erkrankung sind beidseitig des Äquators in Afrika und Südamerika aktiv. Nach Schätzung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) kommt es jährlich zu etwa 200.000 Erkrankungen, von denen 60.000 tödlich verlaufen. Der überwiegende Teil davon entfällt mit rund 90 Prozent auf die afrikanischen Länder.

Drei bis sechs Tage nach der Infektion kommt es zu einem plötzlichen Anstieg der Körpertemperatur auf 39 bis 40 °C mit starkem allgemeinem Unwohlsein. In leichten Fällen, vor allem bei Kindern, klingt das Fieber nach drei bis vier Tagen wieder ab. In den schwereren Fällen schließt sich mit einem erneuten Fieberanstieg eine zweite Krankheitsphase an, die für etwa die Hälfte der Patienten tödlich verläuft.

Typisches Merkmal ist die »Spanische Flagge« mit einer erhöhten Blutungsneigung der Haut und der Schleimhäute (rot) und einer Gelbsucht infolge einer Leberschädigung in der ersten Krankheitsphase (gelb). Die Gelbsucht verhalf der Krankheit zu ihrem Namen, der gefährlichere Teil der Erkrankung ist jedoch das hämorrhagische Fieber.

Nach überstandener Krankheit besteht lebenslange Immunität, die Hepatitis heilt in der Regel folgenlos aus. Eine ursächliche Therapie gibt es bisher nicht, meist ist eine intensivmedizinische Behandlung der Symptome notwendig.

Zwischen Dschungel und Stadt

Der Weg der Weitergabe des Virus über Mücken, vor allem Aedes, verläuft in zwei Zyklen, was die Besonderheit der Krankheit ausmacht. Als Erregerreservoir sind in den Wipfeln von Bäumen lebende Affen bekannt, in deren Populationen das Virus überdauert. Buschmoskitos (Aedes africanus) fungieren als Vektoren und übertragen das Gelbfieber zwischen den Affen.

Bei einer Blutmahlzeit an einem infizierten Tier nehmen sie Viren aus seinem Blut in ihren Magen auf. Dort vermehren sich die Viren in den Epithelzellen und gelangen vom Magen über den Blutkreislauf in den Speichel der Mücke. Beim nächsten Stich injiziert das Insekt zunächst ein wenig Speichel in die Stichstelle, um mit einem Lokalanästhetikum das Schmerzempfinden des Opfers auszuschalten und unbehelligt saugen zu können.

Die Speichelinjektion enthält jetzt aber Gelbfieber-Viren, die sofort ins Blut des Opfers gelangen und nun einen neuen Wirt infizieren. Die Mücke kann die Viren auch auf ihre direkten Nachkommen übertragen, also auf das Gelege und die Larven, die dann ohne vorherige Blutmahlzeit Träger der Viren sind. Dieser erste Zyklus der Verbreitung der Gelbfieber-Viren nennt sich silvatischer oder Dschungel-Zyklus. Afrikanische Affen sind gegen das Gelbfieber-Virus resistent. Die Primaten in Südamerika hingegen erkranken am Gelbfieber mit meist tödlichem Ausgang.

Epidemiegefahr

Der zweite Infektionszyklus, der urbane Zyklus, findet in den Städten und Siedlungen statt. Hier erfolgt die Übertragung der Viren von Mensch zu Mensch und kommt es zu den größten Epidemien. Überträger ist die Tiger- oder Gelbfiebermücke (Aedes - oder Stegomyia - aegypti), die sich an das urbane Leben gut angepasst hat. Sie vermehrt sich in kleinsten Wasseransammlungen im Müll oder auf Pflanzen und kommt mit wenigen Millilitern aus.

Neben dem Gelbfieber überträgt sie auch Chikungunya-, Zika- und Denguefieber, weshalb die Behörden in den Städten zur Vektorbekämpfung immer wieder die Bevölkerung darauf hinweisen, mögliche Brutplätze der Mücken zu vernichten und Wasserreste zum Beispiel in Untersetzern von Blumentöpfen zu vermeiden.

In Südamerika ist das auch bisher sehr gut gelungen, der urbane Zyklus findet hier im Gegensatz zu Afrika so gut wie nicht mehr statt. In Afrika gibt es zudem noch einen dritten Zyklus, den Savannen- oder intermediären Zyklus. Hier infizieren sich Menschen im Dschungel und nehmen das Virus in die Savanne mit. Die dort lebenden Mücken (Aedes furcifer, Aedes luteocephalus) verbreiten die Krankheit unter den Menschen weiter und lösen kleinere Epidemien aus.

Das selbständige Wirken des silvatischen Zyklus ohne die Beteiligung des Menschen macht die Ausrottung der Krankheit durch eine Impfung unmöglich. Epidemien flammen in Abständen immer wieder auf.

Wichtige Reiseimpfung

Viele tropische Länder beidseitig des Atlantiks gestatten Reisenden nur unter Vorlage eines Impfnachweises, das Land zu betreten. Besonders während aktueller Ausbrüche der Krankheit außerhalb des Landes werden bereits bei Einreise die Impfpässe streng kontrolliert.

Dank dieser Impfpflicht bei Reisen in Endemiegebiete werden in Europa nur noch selten Rückkehrer mit einem Gelbfieber behandelt. Zwischen 1999 und 2018 gab es in Deutschland keinen einzigen Gelbfieberfall, im März vergangenen Jahres erkrankten drei ungeimpfte Reisende nach ihrer Rückkehr aus Brasilien, von denen einer verstarb.

Die wirksamste Prophylaxe besteht in einer Impfung mit einem Lebendimpfstoff (Stamaril®). Dieser wird im Unterschied zu den meisten Impfstoffen subcutan appliziert. Er ist für Säuglinge ab 6 Monaten zugelassen und sollte als Erstimpfung nicht nach dem 60. Lebensjahr verabreicht werden. Kinder zwischen sechs und neun Monaten und schwangere Frauen dürfen nur in Ausnahmesituationen geimpft werden. Die Impfungen dürfen nur spezielle Gelbfieber-Impfstellen vornehmen und dokumentieren.

Die Gelbfieber-Impfung ist sehr gut wirksam, nur fünf Prozent der Geimpften entwickeln keine Antikörper.

Da der Impfstoff auf Hühnereiweiß gezüchtet wird, ist er für diesbezüglich allergische Personen nicht geeignet. Säuglinge können mit einer sehr seltenen, aber schwere Nebenwirkungen auf die Impfung reagieren: die Gelbfieber-Vakzine-assoziierte neurologische Erkrankung. Deshalb sollten Säuglinge unter 9 Monaten möglichst nicht geimpft werden. Bei Erwachsenen kann als Folge der Impfung die Gelbfieber-Vakzine-assoziierte viszerale Erkrankung ausbrechen. Diese entspricht klinisch einer Gelbfieberinfektion. Die Häufigkeit liegt vermutlich um 1:1 Million.

Personen über 60 Jahre haben bei einer Erstimpfung ein besonders hohes Risiko schwerer Nebenwirkungen.

Bis zur Ausbildung des Impfschutzes dauert es 10 Tage. Der Schutz besteht nach neuesten Erkenntnissen ein Leben lang. Da noch nicht alle Länder diese Erkenntnisse in geltendes Recht umgesetzt haben, kann es vorkommen, dass bei Einreise eine länger als 10 Jahre zurück liegende Impfung nicht anerkannt wird und Nachimpfungen verlangt werden.

Ein wichtiger Schutz, nicht nur gegen Gelbfieber, sondern gegen alle von Mücken übertragenen Infektionskrankheiten, ist die Verwendung von Repellentien und Moskitonetzen. Helle Kleidung, die so viel wie möglich von der Körperoberfläche bedeckt, kann wie die Netze auch mit Repellentien imprägniert werden. Da die Überträgermücken sowohl tag- als auch nachtaktiv sind, muss der Schutz rund um die Uhr aufrecht erhalten werden. Klimaanlagen und Ventilatoren vertreiben Mücken in geschlossenen Räumen und halten den »Flugraum« im Luftstrom frei. 

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