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Anticholinerge Nebenwirkungen

Stark belastend, oft vermeidbar

Wer wundert sich schon, wenn ältere Menschen über trockenen Mund, Verstopfung, verschwommenes Sehen oder Gedächtnisschwäche klagen? Sind das nicht normale Alterserscheinungen? Nein, keineswegs. In jedem Fall lohnt sich ein Blick auf die Medikamente, die der Senior einnimmt
Brigitte M. Gensthaler
12.04.2019
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Ein Fallbeispiel: Die etwa 70-jährige Stammkundin Frau Huber fragt in der Apotheke nach künstlichen Tränen und Lutschpastillen gegen ihren trockenen Mund. Sie mag gar nichts Festes mehr essen, weil das beim Schlucken so kratzt, und sie hat abgenommen. Das hänge wohl mit der Depression zusammen, doch dagegen nehme sie ja Tabletten ein. Dass die Harninkontinenz trotz Tabletten nicht wirklich besser wird, sei peinlich und schränke sie stark ein. Der PTA fällt ein, dass Frau Huber schon vor wenigen Tagen Augentropfen und Lutschbonbons gekauft hat. Was soll sie tun? Trockene Augen, trockener Mund, leichte Vergesslichkeit: Die PTA wird hellhörig. In der Kundenkartei liest sie, dass der Neurologe Frau Huber seit einigen Monaten das Antidepressivum Amitriptylin (25 mg 1-1-1) verordnet. Gegen die Blasenschwäche hat der Hausarzt kürzlich Tolterodin (2 mg 1-0-1) angesetzt. Die PTA erfährt weiterhin, dass die Kundin gelegentlich Diphenhydramin (25 mg 0-0-1) als leichtes Schlafmittel kauft. Jetzt weiß sie Bescheid!

Was bedeutet anticholinerge Belastung?

Das Fallbeispiel zeigt typische Symptome einer anticholinergen Belastung der Patientin.  Zur Erinnerung: Acetylcholin (ACh) ist ein wichtiger Botenstoff (Neurotransmitter) in den großen Nervensystemen. So ist ACh essenziell für die Erregungsleitung im vegetativen (autonomen) Nervensystem, das für alle unwillkürlichen Funktionen der inneren Organe zuständig ist. Es vermittelt zahlreiche Körperfunktionen wie die Senkung von Herzfrequenz und Blutdruck, Verengung der Bronchien, verstärkte Drüsensekretion, zum Beispiel von Tränen-, Speichel- und Schweißdrüsen, Anregung der Magen-Darm-Motilität und der Verdauung sowie eine Verengung der Pupillen. Im Zentralnervensystem steht ACh mit vielen kognitiven Funktionen in Zusammenhang. Es ist unter anderem an Lernprozessen und der Ausbildung des Gedächtnisses beteiligt. Das wird ganz eindrücklich bei der Alzheimer-Demenz deutlich, die mit einem schweren Acetylcholin-Mangel infolge des zunehmenden Absterbens von Nervenzellen einhergeht. Seine Effekte vermittelt der Neurotransmitter durch Bindung an spezifische Rezeptoren, die auf molekularer Ebene unterschiedlich gestaltet sein können. Der Botenstoff wird enzymatisch rasch abgebaut von der (spezifischen) Acetylcholinesterase und der (unspezifischen) Pseudocholinesterase. Somit wirkt der Neurotransmitter zeitlich eng begrenzt.

Welche Arzneistoffe?

In dieses feinregulierte körpereigene System greifen viele Arzneistoffe ein. Wenn sie die Effekte von ACh abschwächen oder unterdrücken, spricht man von anticholinerger Wirkung. Diese kann erwünscht sein, zum Beispiel

  • zur Entspannung der Muskulatur bei Magen-Darm-Krämpfen (Beispiel Butylscopolamin),
  • zur Erleichterung des Wasserlassens (»urologische Spasmolytika« wie Oxybutynin oder Tolterodin) oder
  • zur Erschlaffung der Bronchialmuskulatur bei Asthma- oder COPD-Patienten (inhalative Bronchodilatatoren wie Tiotropium, Ipratropium).

Auch Patienten mit Morbus Parkinson bekommen mitunter Anticholinergika (Beispiel Trihexyphenidyl, Biperiden) gegen Tremor und übermäßigen Speichelfluss. Zudem gibt es zahlreiche Arzneistoffe, die anticholinerge Nebenwirkungen hervorrufen können, weil sie die Wirkung von ACh hemmen. Laut Literatur soll dies für mehr als 600 Arzneistoffe gelten. Zu den »Klassikern« mit anticholinergen Nebenwirkungen gehören trizyklische Antidepressiva (Beispiel: Amitriptylin, Doxepin), Antipsychotika (Beispiel: Clozapin, Olanzapin, Haloperidol) und Opioid-Analgetika (Beispiel Tramadol, Fentanyl). Oft wird vergessen, dass auch Benzodiazepine wie Diazepam und Lorazepam sowie Antibiotika wie Ciprofloxacin anticholinerg wirken. In der Selbstmedikation ist an H1-Antihistaminika als Antiallergika und Sedativa (Beispiel Diphenhydramin, Doxylamin, Clemastin), an H2-Anthistaminika als Magenschutz (Ranitidin) und an Antidiarrhoika wie Loperamid zu denken.

Welche Symptome sind typisch?

Wenn man sich die Effekte von Acetylcholin im Körper vor Augen führt, lässt sich leicht erklären, welche vielfältigen Beschwerden Anticholinergika auslösen können (Tabelle). Trockener Mund ist die häufigste periphere Nebenwirkung anticholinerger Medikation und kann mehr als unangenehm sein. Manche Patienten sind eingeschränkt beim Sprechen, können die Nahrung nicht mehr richtig schlucken oder haben Probleme mit der Zahnprothese.

Weitere Nebenwirkungen sind trockene Augen, Verstopfung, Getröpfel beim Wasserlassen bis hin zum Harnverhalt, zu geringe Schweißproduktion trotz Hitze oder beschleunigter Herzschlag. Auch im zentralen Nervensystem macht sich ein Mangel an Acetylcholin massiv bemerkbar: Benommenheit, Schwäche, gestörte Aufmerksamkeit und Konzentration, Vergesslichkeit und Verwirrtheit. In schweren Fällen kann es sogar zu starker Unruhe, Halluzinationen, Desorientiert, starken kognitiven Einschränkungen und einem Delir kommen. Ein Delir ist eine schwere kognitive Störung, die plötzlich (innerhalb von Stunden bis Tagen) einsetzt und lebensbedrohlich verlaufen kann. Sehr oft lässt sich ein externer Auslöser, zum Beispiel eine Infektion, hohes Fieber oder eben eine stark anticholinerg wirkende Medikation finden. Studien deuten darauf hin, dass ältere Patienten mit stark anticholinerger Polymedikation ein erhöhtes Risiko für Stürze, kognitive Verschlechterung und Delir haben.

Organ Nebenwirkungen mögliche Folgen
Mund-Rachen-Raum Mundtrockenheit, Probleme beim Sprechen, Kauen, Schlucken Schleimhautschäden, Zahn- und Zahnfleischerkrankungen, reduzierter Appetit, Unterernährung
Auge Sehstörungen, Lichtempfindlichkeit, trockene Augen erh”htes Sturzrisiko, Gefahr fr Glaukomanfall (cave: Engwinkelglaukom)
Magen-Darm-Trakt verminderte Peristaltik und Sekretion, verzögerte Magenentleerung Völlegefühl, Obstipation, Darmverschluss
Harnwege Miktionsstörung Harnverhalt, Harnwegsinfekt
Herz erhöhte Herzfrequenz Überleitungsstörungen, Herzinsuffizienz, Angina-Pectoris-Anfall
Haut vermindertes Schwitzen, trockene Haut gestörte Thermoregulation bis hin zur Hyperthermie
ZNS Benommenheit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Schwäche, Erregung, Unruhe, Verwirrtheit Halluzinationen, Delirium, Krampfanfälle, starke kognitive Einschränkungen, zentrales anticholinerges Syndrom
Tabelle 1: Anticholinerge Effekte auf verschiedene Organsysteme; modifiziert nach Titelbeitrag in PZ 6/2019

Auf welche Patienten achten?

Grundsätzlichist die anticholinerge Wirksamkeit eine Eigenschaft eines Wirkstoffs und betrifft somit alle Patienten, die diesen einnehmen oder zum Beispiel inhalieren.Allerdings sind ältere Menschen besonders gefährdet, da sie empfindlicher auf Störungendes cholinergen Systems reagieren. Dies liegt zum einen daran, dass diecholinerge Signalübertragung im Alter reduziert und die Blut-Hirn-Schranke durchlässiger ist, andererseits manche Medikamente langsamer verstoffwechselt und ausgeschieden werden. Geriatrische Patienten sind gefährdet, da sie oft an mehreren Erkrankungen leiden und zahlreiche Arzneimittel einnehmen. Tückisch ist, dass viele anticholinerge Symptome als »normale« Alterserscheinung angesehen und gar nicht als Nebenwirkung erkannt werden. Wer wundert sich schon, wenn ein älterer Mensch über trockenen Mund, Verstopfung oder Sehstörungen klagen? Auch Konzentrationsprobleme, Merkschwäche und Verwirrtheit werden schnell als beginnende oder zunehmende Demenz interpretiert. Dabei sind solche Nebenwirkungen für ältere und geschwächte Personen besonders gefährlich, da sie die Lebensfreude einschränken, die Sturzgefahr erhöhen und ein selbstständiges Leben beeinträchtigen und gefährden.

Neben der Risikogruppe der geriatrischen Patienten sollte das Apothekenteam auch auf Personen achten, die bereits an Beschwerden leiden, die auch anticholinerg bedingt sein können. Wer ohnehin an Verstopfung, trockenen Augen (Sicca-Syndrom) oder mangelndem Speichelfluss leidet, wird durch anticholinerge Medikamente noch mehr belastet. Dies gilt auch für Patienten, die bereits durch Schwindel, Gebrechlichkeit oder eine Parkinson-Erkrankung, durch schlechtes Sehen und Hören oder Mangelernährung sturzgefährdet sind oder die bereitsan milden kognitiven Einschränkungen oder Demenz leiden. Zu beachten ist, dass Patienten mit Engwinkelglaukom oder mit benignem Prostatasyndrom (BPS oder BPH) keine Anticholinergika bekommen dürfen. Es droht ein Glaukomanfall beziehungsweise ein Harnverhalt.

Was kann die Apotheke tun?

Die PTA ist im eingangs geschilderten Fallbeispiel zurecht stutzig geworden und hat in der Medikationsdatei nachgesehen. Tatsächlich bekommt Frau Huber zwei Arzneimittel – Amitriptylin und Tolterodin – mit starken anticholinergen Nebenwirkungen. Auch Diphenhydramin, das sie gelegentlich als Schlafhilfe einnimmt, wirkt stark anticholinerg. Es gibt verschiedene Listen, in denen Fachleute die anticholinerge Last (ABC: anticholinergic burden) einzelner Wirkstoffe bewertet haben, zum Beispiel mit Punkten von 0 bis 3 (nicht bis stark anticholinerg). Vergleicht man die Listen, sieht man, dass sich die Fachleute nicht immer einig in der genauen Einstufung sind. Klar ist aber, dass sich die anticholinergen Lasten einer Polymedikation addieren können.

Dies gilt vor allem für stark anticholinerg eingestufte Arzneistoffe.  Die PTA kann Frau Huber erklären, dass die Trockenheit von Mund und Augen möglicherweise eine Nebenwirkung ihrer Medikamente ist und dass sie dies möglichst rasch mit ihren Ärzten besprechen soll. Vielleicht wird der Neurologe ein anderes Antidepressivum, zum Beispiel ein SSRI wie Sertralin oder Citalopram, oder – wenn eine Sedierung erwünscht ist – Mirtazapin verordnen. Mit dem Hausarzt sollte Frau Huber klären, wie gut das Mittel gegen Blasenschwäche bei ihr tatsächlich wirkt. Am besten zeigt dies ein Toilettenprotokoll. Wenn sie keinen oder kaum einen Nutzen spürt, ist es eventuell besser, das Medikament abzusetzen. In der Selbstmedikation sollte das Apothekenteam strikt darauf achten, die anticholinerge Last der Patientin nicht weiter zu erhöhen. Als pharmakologische Schlafhilfe eigen sich dann keine H1-Antihistaminika wie Doxylamin, Diphenhydramin oder Dimenhydrinat. Es bleiben Phytopharmaka oder Melatonin (verschreibungspflichtig) – und natürlich eine gute Beratung zur Schlafhygiene. Die PTA wird Frau Huber ermutigen, den belastenden Beschwerden auf den Grund zu gehen. Denn es bestehen gute Chancen, dass diese nach einer Umstellung der Medikation nachlassen und sich auch das Gedächtnis bessert. Möglicherweise kommen dann Appetit und Lebensfreude wieder zurück.

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