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Rücken

Stress geht aufs Kreuz

»Ich hab Rücken.« Der Satz von Kultfigur Horst Schlämmer alias Hape Kerkeling ist zum stehenden Begriff geworden, wenn jemand hierzulande über Schmerzen im Rücken klagt. Und das ist gar nicht selten, denn Rückenschmerzen zählen zu den häufigsten Erkrankungen. Plötzlich auftretende Kreuzschmerzen sind aber meist harmlos und verschwinden wieder von selbst.
Annette Immel-Sehr
11.02.2019
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Nach Angaben der Kranken­kasse DAK-Gesundheit ist die Zahl der Menschen, die an Rücken­schmerzen leiden, in den vergangenen 15 Jahren deutlich gestiegen. Hatte im Jahr 2003 noch gut die Hälfte der Berufstätigen angegeben, mindestens einmal im Jahr derartige Beschwerden zu haben, waren es 2018 drei Viertel. Nach Angaben der Techniker Krankenkasse entfallen rund 9 Prozent aller Krankschreibungstage auf Rückenbeschwerden. Daran wird deutlich, dass Rückenschmerzen nicht nur für den Betroffenen ein Problem sind, sondern auch volkswirtschaftliche Bedeutung haben. Nach Berechnungen gehen fast 60 Millionen Fehltage pro Jahr in Deutschland auf das Konto von Rückenbeschwerden. Auch als Ursache vorzeitiger Berentung spielen Er­krankungen des Muskel-Skelett-Systems eine bedeutende Rolle: Sie stehen an zweiter Stelle.

Rückenschmerzen nehmen mit dem Lebensalter zu. Frauen sind in allen Altersgruppen häufiger betroffen als Männer. Doch was genau sind Rückenschmerzen? Wo sind sie lokalisiert? Allzu präzise ist die deutsche Sprache mit dem Begriff »Rücken« nicht. Manch einer wird vielleicht Schmerzen im Schultergürtel als Rückenschmerzen bezeichnen. In der Medizin ist jedoch in der Regel der untere Rücken gemeint, der Bereich zwischen den unteren Rippen­bogen bis zur Gesäßfalte. Umgangs­sprachlich wird oft auch der Begriff »Kreuzschmerz« verwendet, obwohl es sich um Schmerzen oberhalb des Kreuzbeins, im Lendenwirbelbereich handelt.

Ärzte unterscheiden zwischen spezifischen und nicht-spezifischen Rückenschmerzen. Spezifische Rückenschmerzen haben definitionsgemäß eine eindeutig feststellbare Ursache, wie etwa ein Bandscheibenvorfall, eine Ent­zündung oder ein Knochenbruch. Sie machen nur den kleineren Anteil der Rückenschmerzen aus; die überwiegende Zahl der Fälle ist unspezifisch. Nach Angaben der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Unfallchirurgie (DGOU) lässt sich bei 85 bis 90 Prozent der Betroffenen die Ursache für den Schmerz nicht eindeutig feststellen.

Des Weiteren differenzieren Me­diziner hinsichtlich der Schmerzdauer. Als akute Kreuzschmerzen gelten Beschwerden, die neu auftreten und weniger als sechs Wochen anhalten. Schmerz­episoden, die länger als sechs Wochen und kürzer als zwölf Wochen bestehen, werden subakut genannt. Bestehen­ die Symptome über zwölf Wochen, ist von chronischen Kreuzschmerzen die Rede. Die Schmerzintensität kann während dieser Perioden variieren.

Blick auf die Anatomie

Rückenschmerzen entstehen meist im Umfeld der Wirbelsäule. Diese ist eine bewegliche Knochensäule in der Form eines übereinanderstehenden doppelten »S«. Im Hals- und Lendenbereich ist sie nach vorne gewölbt, im Brust- und Kreuz-Steißbeinbereich nach hinten. Die Wirbelsäule lässt sich in fünf Abschnitte unterteilen: die Halswirbelsäule, bestehend aus sieben Wirbeln, die Brustwirbelsäule mit zwölf Wirbeln, die Lendenwirbelsäule mit fünf Wirbeln sowie das Kreuzbein aus fünf verschmolzenen Wirbeln und das Steißbein, das aus drei bis fünf sehr kleinen, ebenfalls miteinander verwachsenen Wirbeln besteht. Ent­sprechend des Drucks, der auf ihnen lastet, nehmen die Wirbel von oben nach unten an Größe zu. So sind die Lendenwirbel im Vergleich zu den Halswirbeln wesentlich massiver.

Die Wirbel sind durch Zwischenwirbelgelenke (Facettengelenke), Bänder und Zwischenwirbelscheiben (Band­scheiben) zu einer stabilen, aber dennoch beweglichen Gliederkette verbunden. Die kleinste funktionelle Einheit ist das sogenannte Bewegungs­segment. Es besteht aus zwei Wirbeln und der dazwischenliegenden Bandscheibe. Bandscheiben haben eine Puffer­funktion und gewährleisten die Druckverteilung innerhalb der Bewegungssegmente. Sie bestehen aus einem gallertartigen Kern und einem äußeren festen Faserring. Mit zunehmendem Alter sinkt der Wassergehalt des Bandscheibenkerns von etwa 88 auf 65 Prozent, gleichzeitig nimmt der Anteil an Kollagenfasern zu. In der Folge­ sinkt die Elastizität der Bandscheiben. In der Gesamtheit der übereinander­liegenden Wirbel entsteht durch deren charakteristische Form der Wirbelkanal, der das Rückenmark enthält.

Haltung und Beweglichkeit des Rumpfs werden durch ein System von Rumpf- und Gliedmaßenmuskeln gewähr­leistet, die übereinander liegen und deren Fasern­ in unterschiedliche Richtungen verlaufen. Bewegungsarmut führt zu einer Schwächung der Muskulatur. Damit verschlechtern sich die Haltung und die muskuläre Führung der Wirbelsäule. Das System kommt aus dem Gleichgewicht, das Gefüge lockert sich und Druck- und Zugkräfte ändern ihre Richtungen.

Charakteristisch ist ein dumpfer, ziehender, schlecht lokalisierbarer Schmerz. Er ist bewegungsabhängig und kann ein- und beidseitig auftreten. Manchmal strahlt er in das Gesäß oder die Oberschenkel aus. In der medizinischen Klassifikation zählt auch der Hexen­schuss (Lumbago) zu den nicht-spezifischen Rückenschmerzen.

Seelische Belastungen

Ursachen für akute nicht-spezi­fische Kreuzschmerzen sind vor allem mangelnde Bewegung, Verspannungen der Muskulatur oder degenerative Veränderungen. Nicht zu unter­schätzen ist die Bedeutung der Psyche für das Auftreten dieser Art von Rücken­schmerzen. Epidemiologische Studien haben vielfach einen engen Zusammen­hang zwischen Rückenschmerzen und seelischer Gesundheit gezeigt. Dauerhafter Stress, psychische Belastungen und Depressionen können sich in körperlichen Symptomen äußern­, ohne dass dies den Betroffenen bewusst ist. So führen Ängste beispiels­weise häufig zu Verspannungen in der Nacken-, Schulter- und Rücken­muskulatur. Psychische und körper­liche Beschwerden verstärken sich dann oft wechselseitig.

In den überwiegenden Fällen verschwinden Kreuzschmerzen nach einiger Zeit von selbst wieder. Dennoch ist es erforderlich, dass der Patient sich einem Arzt vorstellt. Denn, wie immer in der Medizin, muss zunächst geklärt werden, ob nicht eine ernsthafte Erkrankung möglicherweise Grund der Beschwerden ist, wie ein eingeklemmter Nerv, ein Wirbelkörperbruch oder Osteoporose. Die Ursachen für Kreuzschmerzen können auch außerhalb des Bewegungsapparats liegen. So kann eine Entzündung der Bauchspeichel­drüse, der Gallenblase, eine Nieren­erkrankung oder eine Endometriose schmerzhaft in den Rücken ausstrahlen.

Wenn der Arzt eine bestimmte Erkrankung als Ursache vermutet, wird er entsprechend Ultraschall- oder Blutuntersuchungen durchführen, um eine Diagnose stellen zu können. Kommt er jedoch bereits nach einem ausführ­lichen Gespräch und der körperlichen Untersuchung zu dem Schluss, dass keine gefährlichen Ursachen für die Rückenschmerzen und keine Ursachen außerhalb des Bewegungsapparates vorliegen, lautet die Diagnose »nicht-spezifische Kreuzschmerzen«. Mög­licherweise beklagen sich die Patienten später in der Apotheke darüber, dass der Arzt »noch nicht mal ein Röntgenbild gemacht hat«. Sie fühlen sich vielleicht mit ihren starken Schmerzen nicht ernst genommen, wenn der Arzt ihnen nur mehr Bewegung verordnet. In solchen Fällen gilt es, den Patienten aufzuklären und zu beruhigen. Denn die Vorgehensweise des Arztes entspricht der Empfehlung der aktuellen »Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Nicht-spezifischer Kreuzschmerz«, die bild­gebende diagnostische Verfahren in solchen Fällen für überflüssig er­achtet.

Moderate Bewegung hilft

Bewegung ist tatsächlich das zen­trale Element in der Behandlung nicht-spezifischer Kreuzschmerzen. Bettruhe hat dagegen keinen Effekt oder ver­zögert­ sogar die Heilung. Moderate Bewegung stärkt die Rückenmuskulatur, schmiert die Gelenke und massiert die Bandscheiben. Doch viele Patienten bewegen sich aus Furcht, die Beschwerden zu verstärken, möglichst wenig und nur sehr vorsichtig. Die Angst vor den Schmerzen »lähmt« den Patienten geradezu. Die Folge: Die Muskulatur verspannt sich immer mehr und die Beschwerden werden immer schlimmer.

Wenn die Kreuzschmerzen so stark sind, dass die Betroffenen eine Schonhaltung einnehmen, benötigen sie schmerzlindernde Medikamente. Ziel ist, dass sich die Patienten wieder frei bewegen können und den Teufelskreis von Verspannung und Schmerz durchbrechen. PTA und Apotheker sollten ihnen­ erklären, dass Analgetika die Rücken­schmerzen nicht heilen, sondern die eigentliche Therapie – nämlich die Bewegung – erst ermöglichen.

Mittel der Wahl ist die Gabe eines nicht steroidalen Antirheumatikums (NSAR) wie Diclofenac, Ibuprofen oder Naproxen über einen begrenzten Zeitraum. Die Leitlinienautoren raten, eine Tagesdosis von 100 mg Diclofenac, 1200 mg Ibuprofen oder 750 mg Naproxen nicht zu überschreiten. Wenn gleichzeitig ein erhöhtes Risiko für gastro­intestinale Komplikationen vorliegt, sollte prophylaktisch ein Protonenpumpenhemmer gegeben werden. Dies gilt beispielsweise bei Patienten über 60 Jahren.

Falls NSAR kontraindiziert sind, kann der Arzt auf Opioide oder Metamizol ausweichen. Auch COX-2-Hemmer können laut NVL bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen angewendet werden, wenn NSAR kontraindiziert sind oder nicht vertragen werden. Allerdings sind Kreuzschmerzen kein zugelassenes Anwendungsgebiet für COX-2-Hemmer (off-label-Anwendung).

Wirksamkeit nicht erwiesen

Von Paracetamol rät die NVL ab, da es bei Kreuzschmerzen im Vergleich zu Placebo keinen Vorteil zeigt. Ebenso wenig empfiehlt die NVL Muskel­relaxanzien, Antidepressiva, Antiepileptika sowie die Kombination von Uridinmonophosphat, Vitamin B12 und Folsäure (Keltican®), weil die Wirksamkeit bei nicht-spezifischen Kreuzschmerzen nicht überzeugend nachgewiesen ist. Auch Teufelskralle-Präparate, topische Zubereitungen von NSAR oder Beinwell sowie Injektionen oder Infusionen von Analgetika, Lokalanästhetika oder Gluco­corticoiden lehnt die NVL aufgrund fehlender Wirksamkeit bei Rücken­schmerzen ab. Weidenrinde-Präparate sowie Capsaicinpflaster und -cremes bewertet sie hingegen positiv, sofern gleichzeitig aktivierende Maßnahmen stattfinden.

Da Rückenschmerzen sehr ver­breitet sind, stellt die Behandlung einen­ wirtschaftlich interessanten Markt dar. In der Laienpresse und ebenso in manchen Arztpraxen wird eine Fülle nicht-medikamentöser Verfahren beworben. Die NVL bewertet die meisten als nicht empfehlenswert bei nicht-spezifischen Rückenschmerzen. Dies gilt etwa für Korsetts, Einlagen für die Schuhe, perkutane oder transkutane elektrische Nervenstimulation (PENS beziehungsweise TENS), Kinesio-Taping­, Kurzwellendiathermie oder Laser­therapie. Manuelle Therapie, Akupunk­tur, Massage und Wärme­therapie lässt die NVL nur in Kombi­nation mit aktivierenden Maßnahmen als Therapieoption gelten. Denn diese Behandlungen helfen nur kurzfristig. Über kurz oder lang werden­ die Schmerzen zurückkehren, denn die Ursache­ besteht weiterhin. Nur wenn der Patient dauerhaft Bewegungen, die die Rückenmuskulatur lockern und stärken­, in seinen Alltag verankert, bleiben­ die Beschwerden aus.

Tritt nach sechs Wochen keine Besserung ein, sollte der Patient unbedingt noch einmal den Arzt konsultieren. Denn nun gibt es Handlungsbedarf, damit­ die Schmerzen nicht chronisch werden. Zunächst wird der Arzt vermutlich noch einmal seine Diagnose prüfen. Handelt es sich wirklich um nicht-spezifischen Rückenschmerz oder wurde vielleicht ein weiteres Symptom übersehen? Vielleicht setzt der Arzt nun doch das Röntgengerät oder eine Magnetresonanztomografie (MRT) zur Abklärung ein.

Therapien kombinieren

Bestätigt sich die Diagnose nicht-spe­zifischer Kreuzschmerz, sollten nun unterschiedliche Behandlungsansätze kombiniert werden, um möglichst bald eine spürbaren Effekt zu erzielen. Es ist bekannt, dass bestimmte Faktoren das Risiko für eine Chronifizierung erhöhen, allen voran psychosoziale Faktoren. Der Arzt wird daher wahrscheinlich noch einmal gezielt nachfragen, ob Sorgen, depressive Verstimmungen, Ängste oder Schwierigkeiten mit der Familie vorliegen. Dazu empfiehlt die NVL bestimmte standardisierte Fragebögen, um dem Problem auf die Spur zu kommen. Auch Belastungen am Arbeitsplatz, wie schweres Heben, Vibration, ungünstige oder monotone Haltungen, aber auch Mobbing, Unzufriedenheit, mentaler Stress oder Zeitdruck können zu einer Chronifizierung beitragen.

Adhärenz stärken

Die sogenannte multimodale Therapie setzt an verschiedenen Punkten an und versucht, unterschiedliche Ur­sachen der Rückenschmerzen zu beheben. Dazu braucht es Experten verschie­dener Disziplinen, zum Beispiel Mediziner, Physiotherapeuten und Psycho­logen. Wichtig ist auch, dass PTA und Apotheker durch Information und Beratung deren Arbeit unterstützen und die Adhärenz des Patienten stärken­. Schwerpunkt bleibt die Bewegung in Form gezielter Bewegungs­programme. Sehr positiv bewertet die NVL die kognitive Verhaltenstherapie als ergänzende Maßnahme bei chronischen nicht-spezifischen Kreuzschmerzen. Vor allem, wenn psychosoziale Risiko­faktoren, also beispielsweise Ängste oder Stress am Arbeitsplatz vorliegen, sollte die Verhaltenstherapie zusammen mit Bewegungsprogrammen Teil eines vielseitigen Behandlungskonzeptes sein. Daneben spielen die medikamentöse Schmerzbehandlung, Informationen zur Krankheits­entstehung und das Erlernen von Entspannungs- und Stressbewältigungstechniken eine Rolle. Wichtig sind auch berufsbezogene Therapieanteile und schließlich Hilfen bei der Wieder­eingliederung in die Berufstätigkeit.

Epidemiologische Studien haben einen auffallenden Zusammenhang zwischen chronischen Rückenschmerzen und sozialem Status gezeigt. Menschen mit niedrigem Sozialstatus (gemessen­ an Bildung, beruflicher Stellung­ und Einkommen) leiden häufiger an Rückenschmerzen als Personen mit mittlerem oder hohem Sozialstatus. Je niedriger das Bildungsniveau, desto höher ist das Risiko für akute und vor allem chronische Rückenschmerzen. Die Gründe dafür sind individuell sicher verschieden: Es kann die Art der Arbeit sein, ein geringes Gesundheitsbewusstsein, zu wenig sportliche Aktivität und/oder ein fehlender Ausgleich bei psychischen Belastungen. Auf diese Bevölkerungsgruppe sollten Ärzte ebenso wie das Team in der Apotheke ein besonderes Augenmerk haben. Verständliche und mehrmalige Information und Beratung stehen hier an erster Stelle.

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