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Abhängigkeit überwinden

Teufelskreis Alkoholsucht stoppen

Vor mehr als 60 Jahren erkannte das Bundessozialgericht Alkoholismus als Krankheit an. Doch so richtig angekommen ist diese Botschaft in der Gesellschaft bis heute nicht. Noch immer ist die Erkrankung mit einem Tabu belegt. Betroffene und Angehörige haben oft keinen Mut, offen darüber zu sprechen.
Annette Immel-Sehr
21.02.2020  15:30 Uhr

Alkohol ist in unserer Gesellschaft weitgehend akzeptiert. Bei vielen Anlässen gehört er selbstverständlich dazu, und oft wird erwartet, dass jeder mittrinkt. Wenn jemand mit der »Volksdroge« allerdings nicht zurechtkommt und zu viel oder zu häufig Alkohol trinkt, kann er nicht unbedingt mit Anteilnahme rechnen. Nicht selten werden Alkoholiker lächerlich gemacht oder ausgegrenzt.

Dabei ist Alkoholabhängigkeit keine Charakterschwäche, sondern eine Erkrankung, deren Behandlungskosten die Krankenkassen beziehungsweise die Rentenversicherung tragen. Wissenschaftler gehen heute davon aus, dass die Ursache multifaktoriell ist. Das heißt, dass viele Faktoren zusammen die Erkrankung auslösen. Dazu gehören unter anderem die genetische Ausstattung, das familiäre und weitere soziale Umfeld und die Verfügbarkeit der Droge. Daneben erhöhen verschiedene psychiatrische Erkrankungen das Risiko für eine Alkoholsucht.

Wer regelmäßig Alkohol konsumiert oder ab und zu deutlich »über den Durst« trinkt, ist deswegen noch nicht alkoholkrank. Dennoch ist ein solches Verhalten nicht harmlos. Aus diesem Lebensstil kann sich schleichend eine Abhängigkeit entwickeln. Im Jahrbuch 2019 der Deutschen Hauptstelle für Suchtfragen heißt es: »Deutschland ist ein Hochkonsumland in Bezug auf Alkohol.« Nach Angaben der Drogenbeauftragten der Bundesregierung aus dem vergangenen Jahr weisen rund 18 Prozent der Männer und 14 Prozent der Frauen in Deutschland einen riskanten Alkoholkonsum auf. So bezeichnen Fachleute einen Verbrauch, durch den der Betreffende mit hoher Wahrscheinlichkeit künftig Schaden nehmen wird. Während Risikokonsum bei Männern in allen sozialen Schichten etwa gleich häufig vorkommt, sind es bei den Frauen vor allem die mit einem hohen Sozialstatus, die riskant trinken.

Fast 2 Millionen abhängig

Auch Alkoholismus selbst ist weit verbreitet. Nach Angaben der Techniker Krankenkasse gibt es in Deutschland etwa 1,9 Millionen Alkoholabhängige. Allerdings nehmen nur rund 10 bis 15 Prozent der Betroffenen eine spezialisierte Behandlung in Anspruch, um die Erkrankung zu überwinden und weitere negative Folgen zu verhindern. Dass sich der Großteil der Alkoholiker nicht für eine Therapie entscheidet, hat weitreichende Folgen: Die Lebenserwartung von Alkoholabhängigen ist statistisch gesehen um etwa zwölf Jahre verkürzt. Schätzungsweise 74.000 Todesfälle jährlich sind durch Alkoholkonsum oder den kombinierten Konsum von Tabak und Alkohol verursacht.

Nach der Definition der zuständigen Fachgesellschaften liegt ein »Alkoholabhängigkeitssyndrom« vor, wenn innerhalb eines Jahres mindestens drei der folgenden Kriterien gleichzeitig auftreten:

  • starkes Verlangen oder Zwang, Alkohol zu trinken
  • eingeschränkte Kontrolle bezüglich Beginn, Ende und Menge des Konsums
  • körperliche Entzugserscheinungen wie Schwitzen und Zittern nach Beenden oder Vermindern des Konsums
  • Erfordernis von zunehmend größeren Mengen Alkohol, um den gewünschten Effekt zu erreichen (Toleranzentwicklung)
  • erhöhter Zeitaufwand, um Alkohol zu beschaffen, zu trinken oder sich von den Folgen zu erholen; Vernachlässigung anderer Aktivitäten und Interessen
  • fortgesetzter Alkoholkonsum trotz schädlicher Folgen im körperlichen, geistig-psychischen oder sozialen Bereich

Um die Situation des Patienten besser einschätzen zu können, nutzen Ärzte für die Diagnosestellung meist standardisierte Fragebögen. Auch wenn jede Krankheitsgeschichte individuell ist, so gibt es doch viele Gemeinsamkeiten im Verlauf einer Alkoholabhängigkeit. Es beginnt meist damit, dass Betroffene tagsüber immer öfter an den Alkohol denken (Prodromalphase). Sie sorgen dafür, dass genügend Alkohol verfügbar ist. Immer häufiger trinken sie heimlich oder schon morgens in gierigen Schlucken. Gleichzeitig entwickeln sie Schuldgefühle, weil sie merken, dass etwas an ihrem Verhalten nicht in Ordnung ist.

Kontrollverlust nimmt zu

Im weiteren Verlauf verlieren die Betroffenen zunehmend die Kontrolle. Sie sind nicht mehr in der Lage, Beginn, Menge und Ende des Trinkens zu bestimmen. Ihr Denken kreist in dieser Phase nahezu vollständig um den Alkohol. Sie bemitleiden sich, quälen sich zugleich mit Selbstvorwürfen und schaffen es trotzdem nicht, das Trinken einzustellen.

Allmählich verändert sich die Persönlichkeit des Kranken. Konflikte in der Familie sowie am Arbeitsplatz bleiben nicht aus, und der Alltag des Alkoholikers wird zunehmend problematisch. Die Erkrankung ist nicht mehr zu übersehen und bringt auch gravierende soziale Folgen mit sich, wie Verlust des Führerscheins, des Arbeitsplatzes, des Bekanntenkreises, des Partners oder der familiären Unterstützung.

Vollbild der Abhängigkeit

Selbst einfache Tätigkeiten kann der Kranke nur noch unter Alkohol ausführen. Sobald er keine alkoholischen Getränke zur Verfügung hat, zeigen sich deutliche körperliche Symptome. Entzugserscheinungen beginnen meist vier bis zwölf Stunden nach dem »letzten Schluck«. Am zweiten Tag sind sie am stärksten: Angstzustände, Schweißausbrüche, Zittern, Übelkeit und Erbrechen, Herzrasen, Kopfschmerzen, Sprechstörungen und Doppelbilder. Je nach Stärke der Symptomatik können Krampfanfälle auftreten, die lebensbedrohlich werden können. Depressive Verstimmungen bis hin zu Selbstmordgedanken sind keine Seltenheit. Die schwerste Form des Alkoholentzugssyndroms ist das Delir. Neben den genannten Symptomen treten Desorientiertheit, Bewusstseinsstörungen, Halluzinationen bis zum Koma auf. Störungen der Herz-Kreislauf-Regulation und der Atmung können dann lebensbedrohlich werden. Das Entzugsdelir ist ein medizinischer Notfall und muss sofort behandelt werden. Unbehandelt verläuft es in bis zu 15 Prozent der Fälle tödlich.

Chronischer Alkoholmissbrauch schädigt auf Dauer nahezu alle Organe. Die Weltgesundheitsorganisation WHO bringt in einem Bericht rund 200 Krankheiten mit Alkoholkonsum in Verbindung, darunter einige Krebsarten. Die allgemeinen Symptome sind vielfältig und unspezifisch: schlechter Allgemeinzustand, Appetitmangel, Gewichtsverlust, gerötete Gesichtshaut, vermehrte Schweißbildung und Schlafstörungen. Besonders gefährdet durch übermäßigen Alkoholkonsum ist die Leber, die mehr als 90 Prozent des Alkohols abbaut. Dabei entsteht aus Ethanol Acetat, das unter anderem zum Aufbau von Fett verwendet wird. Alkohol hemmt die Fettsäureoxidation und die Abgabe von Lipoproteinen. Auf diese Weise lagert sich Fett in der Leber ein, es entsteht eine alkoholische Fettlebererkrankung (ASH).

Hepatitis und Aszites

Die fortschreitende Schädigung der Leberzellen führt zu einer Alkoholhepatitis, die sich typischerweise mit einem Druckgefühl im Oberbauch, Mattigkeit und Leistungsschwäche äußert. Im weiteren Verlauf kommt es zu knotig-narbigen Veränderungen im Lebergewebe und zu einer Schrumpfung des Organs. Dies wird als Leberzirrhose bezeichnet. Die Narben und Bindegewebsknoten schränken die Funktion der Leber zunehmend ein. Sie kann beispielsweise nicht mehr genügend Gerinnungsfaktoren synthetisieren, was Blutungen begünstigt. Da nicht mehr ausreichend Albumin und andere Transporteiweiße gebildet werden, entstehen Ödeme in den Beinen und im schlimmsten Fall eine Bauchwassersucht (Aszites). Eine weitere gefürchtete Komplikation ist die Schädigung des Gehirns durch Giftstoffe wie Ammoniak, die die Leber nicht mehr ausreichend abbauen kann. Ärzte bezeichnen diese Störung der Gehirnfunktion als hepatische Enzephalopathie. Bei langjährigem Alkoholismus ist die Leberzirrhose mit ihren Komplikationen die häufigste Todesursache.

Neben der Leber schädigt Alkohol vor allem das zentrale und das periphere Nervensystem erheblich. Dies zeigt sich durch Konzentrations- und Gedächtnisstörungen bis hin zur Demenz, Persönlichkeitsveränderungen und Polyneuropathien. Auch Magengeschwüre, eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse, Bluthochdruck oder Depressionen können sich als Folge des Alkoholismus entwickeln.

Qualifizierte Entzugsbehandlung

Nur durch eine Therapie haben Alkoholiker die Chance, die negative Spirale von Sucht und körperlichen, psychischen und sozialen Schäden zu durchbrechen. Doch meist dauert es viele Jahre, bis sich ein Alkoholiker zu einer Behandlung der Alkoholabhängigkeit entschließt. Die bisherige S3-Leitlinie »Screening, Diagnose und Behandlung alkoholbezogener Störungen« – derzeit in Überarbeitung – unterscheidet bei der Therapie zwischen Kurzinterventionen und der sogenannten qualifizierten Entzugsbehandlung.

Bei der meist ambulant durchgeführten Kurzintervention versucht der Therapeut, Menschen mit problematischem Alkoholkonsum in Gesprächen zu einer Reduktion ihres Alkoholverbrauchs oder bestenfalls zur Abstinenz zu motivieren. Der Umfang beträgt bis zu fünf Sitzungen von maximal 60 Minuten. In sehr leichten Fällen mag eine solche Intervention genügen, meist hat sie jedoch keinen langfristigen Erfolg. Sie kann aber genutzt werden, um den Alkoholiker zu einer qualifizierten Entzugsbehandlung zu ermutigen. Diese gliedert sich in der Regel in vier Abschnitte: die Motivationsphase, die Entgiftungsphase, die Entwöhnungsphase sowie die Nachsorge. Dieses Vorgehen hat sich bewährt und gilt als Therapiestandard. Die Prognose ist zum Zeitpunkt des Therapiebeginns individuell sehr unterschiedlich. Sie hängt zum Beispiel davon ab, welche körperlichen und psychischen Schäden bereits vorliegen. Je kürzer die Sucht besteht, desto besser ist die Prognose. Nach einem Jahr Therapie leben noch 25 bis 49 Prozent der Patienten abstinent.

Im ersten Behandlungsabschnitt geht es darum, den Patienten über den Therapieverlauf zu informieren, die Geschichte seiner Abhängigkeit zu erfassen und zu verstehen und ihn in seinem Therapiewillen zu bestärken. Diese Therapiephase kann bei einem qualifizierten Hausarzt oder in einer Suchtambulanz erfolgen.

Die nachfolgende Entgiftung findet häufig in spezialisierten Zentren oder Kliniken statt und dauert in der Regel 7 bis 14 Tage. Sie kann aber auch ambulant durchgeführt werden, wenn keine schweren Entzugssymptome oder -komplikationen zu erwarten sind und eine hohe Adhärenz des Patienten sowie ein unterstützendes soziales Umfeld bestehen. Weitere Voraussetzung ist, dass der Arzt über ausreichende Kenntnisse in der Alkoholentgiftung verfügt und den Zustand des Patienten engmaschig kontrollieren kann. In der Entgiftungsphase geht es in erster Linie um die körperliche Entwöhnung. Psychologische Interventionen können hinzukommen, um die Motivation des Patienten zu stärken.

Entzugskliniken arbeiten auch mit Medikamenten, um die Schwere und Häufigkeit der Entzugssymptome zu verringern und Komplikationen zu vermeiden. An erster Stelle stehen dabei Benzodiazepine und das Sedativum Clomethiazol. Auch Antikonvulsiva oder Neuroleptika werden je nach Situation gegeben. In der Intensivmedizin gilt Clonidin als Mittel der Wahl, um eine Hyperaktivität des Sympathikus zu kontrollieren. Diese zeigt sich in Zittern, Herzjagen, Hypertonie, Schwitzen, Unruhe und gesteigerter Atemfrequenz. Die schwerwiegendsten Komplikationen sind Entzugskrampfanfälle und das Alkoholentzugsdelir.

Dauerhaft ohne Alkohol leben

Der körperlichen Entgiftung folgt die dritte Phase, die psychische Entwöhnung. Sie dauert mehrere Wochen bis Monate. Betroffene können die Entwöhnungsphase in einer Fachklinik oder ambulant etwa in einer Tagesklinik durchführen. Dabei soll der Patient das Leben ohne Alkohol neu erlernen und seinen Abstinenzwunsch festigen. Dies wird durch ganz verschiedene therapeutische Methoden unterstützt, wie kognitive Verhaltenstherapie, Sporttherapie, Arbeitstherapie und soziale Betreuung. Der Part der psychischen Entwöhnung ist unverzichtbar für einen nachhaltigen Therapieerfolg. Nach einem ausschließlich körperlichen Entzug ist das Rückfallrisiko deutlich höher. Erst die interdisziplinäre Begleitung und Behandlung über einen relativ langen Zeitraum festigt den ehemals Abhängigen, abstinent zu bleiben.

Von großer Bedeutung für den dauerhaften Erfolg ist schließlich eine konsequente und engmaschige ambulante Nachbetreuung, etwa durch eine Suchtambulanz oder einen Facharzt. Sie soll das Therapieergebnis festigen und den Betroffenen dabei unterstützen, im Alltag wieder Fuß zu fassen. Auch regelmäßige Treffen mit einer Selbsthilfegruppe können dem Betroffenen helfen. Vor allem, wenn schwierige Lebenssituationen auftreten, gibt die Gruppe beziehungsweise der fachliche Begleiter in der Nachsorge Halt, damit der Betroffene nicht in die Abhängigkeit zurückfällt.

Ergänzend – aber niemals alternativ – können Medikamente zum Einsatz kommen, um die Abstinenzbemühungen zu stützen. Eingesetzt werden der Glutamatmodulator Acamprosat oder der Opioidantagonist Naltrexon. Acamprosat ist in der Regel dreimal täglich vor oder während den Mahlzeiten einzunehmen. Bei Naltrexon genügt die einmal tägliche Einnahme. Beide Substanzen mindern das Verlangen nach Alkohol. In Studien waren beide Medikamente zwar wirksamer als Placebo, dennoch ist ihr Effekt relativ gering.

Ein weiterer Wirkstoff, der in der Behandlung der Alkoholabhängigkeit außerhalb der qualifizierten Entzugsbehandlung eingesetzt wird, ist der Opioid-Rezeptor-Modulator Nalmefen. Sein Anwendungsgebiet ist die Reduktion des Alkoholkonsums bei Patienten mit Alkoholabhängigkeit.

Weniger trinken oder ganz verzichten?

Die unterschiedlichen Indikationen von Acamprosat und Naltrexon (Abstinenzbemühungen stützen) versus Nalmefen (Trinkmenge reduzieren) spiegeln einen Dauerstreit wider, welches Therapieziel bei Alkoholikern eigentlich anzustreben ist. Ist eine lebenslange Abstinenz überhaupt realistisch oder sollte man sich nicht pragmatisch mit der zweitbesten Lösung arrangieren? Schließlich bringt auch die Reduktion der Alkoholmenge schon einen Gesundheitsvorteil und ermöglicht vielleicht sogar teilweise eine soziale Rehabilitation. Allerdings ist nicht erwiesen, ob Menschen mit Alkoholabhängigkeit »reduziertes« oder »kontrolliertes« Trinken durchhalten können oder ob sie nicht doch früher oder später die Menge wieder erhöhen.

Die Empfehlung vieler Experten lautet, nach einer Entwöhnung lebenslang vollständig auf Alkohol zu verzichten. Auch bei totaler Abstinenz bleibt ein »Suchtgedächtnis« bestehen. Das Gehirn hat gespeichert, dass Alkohol ein gutes Gefühl auslöst. Eine kleine Menge kann genügen, um den Wunsch nach dem vertrauten angenehmen Effekt übermächtig werden zu lassen, und damit einen Rückfall auszulösen.

Bislang konnten Wissenschaftler nicht klären, ob das Suchtgedächtnis jemals wieder gelöscht wird oder ob dies möglicherweise durch eine Pharmakotherapie gelingen kann. Deswegen raten Mediziner trockenen Alkoholikern meist, auch kleine und kleinste Mengen Alkohol zu meiden, also auch alkoholhaltige Saucen, Pralinen oder Desserts.

Dennoch kann es im Einzelfall eine richtige Entscheidung sein, »nur« eine Reduktion der Trinkmenge anzustreben, etwa bei einem besonders schwer Abhängigen oder einem Alkoholiker, der keinerlei sozialen Rückhalt hat. Manchmal kann die Reduktion der Alkoholmenge auch ein Zwischenziel sein. Möglicherweise gelingt es dann anschließend, den Betroffenen zu einer qualifizierten Entzugsbehandlung zu motivieren.

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