Therapie ist kein Selbstläufer

Eine Fülle an Indikationen, unterschiedliche Darreichungsformen und eine Reihe von Vorurteilen auf Patientenseite machen die Therapietreue im Umgang mit Glucocorticoiden nicht zu einem Selbstläufer. »Eine fundierte Beratung ist ein wichtiger Baustein, um die Adhärenz einer Therapie mit Glucocorticoiden zu steigern«, ist sich Bender-Leitzig sicher.

In der Therapie und auch bei den damit verbundenen Nebenwirkungen gilt es, grob zwischen einer Hochdosis­therapie (etwa als Notfalltherapie bei einem allergischen Schock) und einer­ geringer dosierten länger­fristigen Behandlung (wie die Therapie einer rheumatoiden Arthritis) zu unterscheiden. Hierbei werden entweder vorwiegend genomische oder nicht genomische Effekte der Glucocorticoide genutzt. Nicht genomische Effekte treten­ erst bei sehr hohen Gaben auf: Die Glucocorticoide wirken dann vorwiegend über verschiedene Mecha­nismen membranabdichtend und -stabi­lisierend innerhalb von Minuten. Sie sind somit oft lebensrettend. »Einmalgaben so hoher Dosen sind nahezu nebenwirkungsfrei«, erklärte die Fachapothekerin für Offizinpharmazie bei der Herbstfortbildung der Landesapothekerkammer Baden-Württemberg.

Anders ist die Lage, wenn genomische Effekte die Wirkung bestimmen. Die Glucocorticoide binden im Zytoplasma an entsprechende Rezep­toren und greifen sowohl in die Genexpression als auch die -suppression ein. Dadurch hervorgerufene Wirkungen setzen langsamer ein, halten aber länger an. Die vorhandenen, verstärkt gebildeten Proteine müssen erst wieder verschwinden, damit die Wirkung­ nachlässt. »Gut zu beobachten ist dieses Phänomen bei Asthma­tikern, die ein Glucocorticoid eine Zeit lang nehmen, dann aber unkontrolliert absetzen. Die Beschwerden setzen erst nach einer Weile verstärkt wieder ein. Die Wirkung bleibt also auch dann noch bestehen, wenn keine Wirkstoffspiegel vorhanden sind«, erklärte die Referentin.

Im vergangenen Jahrzehnt habe ein Umdenken bezüglich der Therapie­regime chronisch entzündlicher Erkrankungen stattge­funden, informierte die Expertin. »Heute propagiert man den Einsatz hochdosierter Corticoide, aber zeitlich eng begrenzt. Steroide werden quasi als Anfangsstütze oder Brücke genutzt, um später auf besser verträgliche Langzeittherapien überzugehen.«

Die Apothekerin erklärte dieses Bridging am Beispiel der Therapie einer rheumatoiden Arthritis. So sieht die aktuelle Leitlinie zwar vor, dass die initiale Therapie nach wie vor aus Methotrexat besteht. Glucocorticoide sollen er­gänzend gegeben werden, wobei eine Startdosis bis 30 mg/Tag Prednisolon-Äquivalent empfohlen wird. Das Glucocorticoid ist dann innerhalb von acht Wochen auf eine niedrige Dosis (7,5 mg Prednisolon-Äquivalent oder weniger) zu reduzieren. Der Steroid-Einsatz ist auf insgesamt drei bis sechs Monate zu beschränken.

Dem zeitlich begrenzten Corticoid-Einsatz liegt das prinzipielle Risiko eines­ Cushing-Syndroms zugrunde. Die Cushing-Schwelle liegt bei 1,5 bis 7,5 mg Prednisolon-Äquivalent pro Tag. Allerdings, so machte Bender-Leitzig klar, gibt es »keine allgemeingültige Schwelle, die Dosis kann individuell sehr unterschiedlich sein«. So sei die Schwelle abhängig vom Geschlecht oder Alter; bei Frauen nach der Menopause liege sie etwas tiefer als vor der Menopause.

Manche Patienten sind dennoch auf eine Langzeit-Cortison-Gabe angewiesen. Dann ist es nach den Ausführungen Bender-Leitzigs erforderlich, verschiedene Parameter zu kontrollieren, wie das Körpergewicht, den Blutdruck und die Herzfunktion, Blutzucker, Augendruck und Serumfette. Um dem Osteoporoserisiko zu begegnen, ist die prophylaktische Gabe von Vitamin D3 und Calcium Pflicht. Ist eine Co-Medikation mit NSAR nicht zu vermeiden, ist an Magenschutz mit einem Protonenpumpenhemmer zu denken oder der Umstieg auf Coxibe erforderlich. Bei der Therapie von Kindern sollte das Wachstum regelmäßig kontrolliert werden.

Die Apothekerin zählte eine Fülle von Hinweisen auf, die es bei der Anwendung von Corticoiden zu beachten gilt, um eine optimale Wirkung zu erzielen. Bei oraler Gabe ist es vor allem der morgendliche Einnahmezeitpunkt, der die körpereigene circadiane Rhythmik unterstützt. Die Nebenwirkungen einer Steroid-Therapie lassen sich verringern und die physiologischen Rück­kopp­lungsmechanismen zwischen Nebennierenrinde und Hypothalamus werden am wenigsten beeinflusst, wenn sich das Dosierungsregime am physiologischen Cortisolausstoß orientiert.

»Mit einer Ausnahme«, ergänzte die Referentin. Lodotra® muss aufgrund seiner speziellen Galenik gegen 22 Uhr eingenommen werden, sodass die Patien­ten mit rheumatoider Arthritis vom enthaltenen Prednison bereits morgens beim Aufstehen profitieren können.« Rheumatiker leiden be­sonders in den Morgenstunden unter Gelenk­steifigkeit und können sich nur schlecht bewegen. Lodotras spezielle Galenik erfordert, dass die Patienten die Tablette weder zerkauen, zerteilen noch zerkleinern dürfen, erinnerte die Apothekerin. Ähnlich wichtig sei die unversehrte Einnahme von Präparaten, die zwar oral verabreicht werden, aber lokal in tiefer gelegenen Darmabschnitten wirken, wie oral verabreichtes Budesonid.

Bei der Inhalationstherapie ist es vor allem die richtige Inhalationstechnik des jeweiligen Device, die den Behandlungserfolg bestimmt. Ein Wechsel der Devices ist zu vermeiden. Bender-Leitzig­ empfiehlt, die Technik regel­mäßig in der Apotheke überprüfen zu lassen. Da Kinder und Senioren motorisch eingeschränkt sind, seien Inhala­tionshilfen bei ihnen Pflicht.

Werden Glucocorticoide inhalativ angewendet, ist auf eine sorgfältige Mundhygiene zu achten. So sollte nach der Anwendung der Mund gut ausgespült werden, um das Infektionsrisiko in Mund und Rachen kleinzu­halten. Bender-Leitzig stellte eine weitere Option vor: Der Patient könne vor dem Essen inhalieren. Die Begründung: »Durch das Schlucken der Speisen wird auch der hintere Rachenbereich vollständig vom Arzneistoff gereinigt. Das kann das normale Ausspülen nicht bieten.«

Werden Glucocorticoide topisch angewendet, penetrieren sie nach 15 bis 120 Minuten in die Hornschicht, wo sie ein Depot bilden. »Dieser Umstand ist die Begründung dafür, dass das einmal tägliche Auftragen in der Regel ausreicht«, erklärte die Referentin. Allerdings ist bei der Dosierung die Körperstelle zu berücksichtigen. »Nicht überall ist die Hornhaut gleich dick, und an manchen Stellen herrschen natürliche Okklusionsbedingungen.« So sollte man bei den Augenlidern, der Leistengegend, dem Skrotum und in Körperfalten wie unter der Brust Vorsicht walten lassen. »Hier kann kein Depot in der Hornschicht gebildet werden, die Penetrationsrate ist extrem hoch.« Veränderte, beschleunigte Resorptionsbedingungen sind auch bei Senioren und Säuglingen zu berücksichtigen.

Zum exakten Dosieren empfiehlt die Referentin, mit der sogenannten Fingertip Unit (1 FTU = 0,5 g Zubereitung, wenn der Durchmesser der Salbentube 0,5 Zentimeter beträgt) zu arbeiten. Eine FTU entspricht einem Salben­strang, der das Endglied eines Fingers eines Erwachsenen bedeckt. Mit 1 FTU kann man eine Fläche von zwei Erwachsenenhänden, Vor- und Rückseite mit geschlossenen Fingern, behandeln. Ein einzelner Arm mit Hand benötigt 4 FTU, erklärte Bender-Leitzig.

Die Expertin wies auch auf die Bedeutung der Basispflege hin­. »Bei vielen chronisch entzündlichen Hauterkrankungen sind Corticoide zwar in der Lage, potent akute Symptome zu dämpfen. Sie dienen aber nicht der Erhaltungstherapie. Der langfristige Therapieerfolg ist ent­scheidend von der Basispflege ab­hängig.« Gemäß der Leitlinie Neurodermitis ist die Therapie mangelhaft, wenn Steroide zum Einsatz kommen und die Basispflege vernachlässigt wird.