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Mykosen

Pilze: Vom Untermieter zum Krankheitserreger

Für ansonsten gesunde Menschen ist eine Pilzerkrankung zwar unangenehm und muss behandelt werden, sie stellt aber meist keine große Gefahr dar. Bei Risikopatienten kann eine Mykose jedoch schnell lebensgefährlich werden.
Clara Wildenrath
11.09.2020  15:30 Uhr

Pilze sind überall – auch wenn wir die allermeisten nicht sehen können. In mikroskopisch kleiner Form bevölkern sie die Umwelt: die Luft, die Erde, Pflanzen, unsere Haut und meist auch unseren Darm. Die meisten sind sogenannte Kommensalen, also harmlose Untermieter. Zu einem Problem für die Gesundheit werden sie erst, wenn sie sich im oder auf dem Körper übermäßig vermehren. Von den weltweit mindestens einer Million Pilzarten gelten etwa 150 als mögliche Krankheitserreger beim Menschen.

Normalerweise werden Pilze von der Bakterienflora der Haut und Schleimhäute und durch das Immunsystem in Schach gehalten. Gerät dieses Gefüge aus dem Gleichgewicht, zum Beispiel durch eine Antibiotikabehandlung, eine Abwehrschwäche, durch Stress oder ungünstige Umweltbedingungen, können Pilze die Überhand gewinnen. Das bezeichnen Mediziner als opportunistische Infektion. Bei älteren Menschen und Säuglingen kommen sie häufiger vor, weil deren Abwehrkräfte nicht mehr oder noch nicht voll leistungsfähig sind. Obligat pathogen, also potenziell immer krankheitserregend, sind nur sehr wenige Pilze. Schimmelpilzsporen sind darüber hinaus ein häufiger Auslöser von Allergien. Allerdings profitiert die Medizin aber auch von Pilzen – zum Beispiel von antibiotikaproduzierenden Arten wie dem Schimmelpilz Penicillium.

Als Krankheitsverursacher kommen im Wesentlichen drei Gruppen von Pilzen vor: Dermatophyten (Fadenpilze), Hefen (Sprosspilze, vor allem Candida-Arten) und Schimmelpilze. Diese in der Medizin übliche Einteilung anhand der Wachstumsform wird nach den Anfangsbuchstaben DHS-System genannt. Als Sonderfall gelten sogenannte dimorphe Pilze. Sie verändern ihr Erscheinungsbild je nach der Umgebungstemperatur: Im Boden wachsen sie als Fadenpilze und innerhalb eines menschlichen oder tierischen Wirts als sprossbildende Hefepilze. Deshalb passen sie nicht in das DHS-System. Einige von ihnen zählen zu den obligat pathogenen Krankheitserregern.

Dermatophyten lieben Haut und Nägel

Eine Mykose kann die Haut, Schleimhäute, Fuß- und Fingernägel sowie innere Organe befallen. Am weitaus häufigsten kommen oberflächliche Haut- und Nagelpilzinfektionen vor. Die Erreger sind fast immer Dermatophyten der Gattungen Epidermophyton, Trichophyton oder Microsporum. Diese Pilze leben als Parasiten und bauen zur Energiegewinnung Keratin ab, das in Haut, Haaren und Nägeln enthalten ist. Wenn sie die natürliche Hautbarriere überwinden können, etwa durch kleinste Verletzungen, dringen sie mit ihren Zellfäden, den sogenannten Hyphen, in die Hornhaut ein. Besonders gern breiten sie sich in feucht-warmem Milieu aus – also zum Beispiel in luftundurchlässigen Schuhen. An Fußpilz, den Mediziner Tinea pedis nennen, leidet Schätzungen zufolge etwa ein Drittel der europäischen Bevölkerung. Viele stecken sich über befallene Hautschüppchen in öffentlichen Bädern, in Umkleidekabinen oder auf Teppichböden in Hotelzimmern an.

Wer aufgrund seines Berufs häufig flüssigkeitsdichte Handschuhe tragen muss – etwa im Gesundheitswesen oder in Reinigungsunternehmen –, ist anfälliger für Pilzansiedlungen in den Fingerzwischenräumen, Tinea interdigitalis genannt. Auch in Hautfalten, beispielsweise unter der Brust, in den Achselhöhlen oder im Analbereich, siedeln sich gerne Pilze an (Tinea intertriginosa). Typischerweise sind die befallenen Hautstellen rot und schuppig und zeigen einen erhabenen Randsaum. Sie können jucken und brennen, manchmal sogar schmerzen. Stark übergewichtige Personen sind besonders gefährdet. Diabetes begünstigt Pilzerkrankungen ebenfalls. Der Grund: Dauerhaft erhöhte Blutzuckerwerte beeinträchtigen das Immunsystem, zudem haben Patienten oft eine trockene, rissige Haut und schlecht heilende Wunden.

Ein Kopfpilz, auch Tinea capitis genannt, tritt vorwiegend bei Kindern auf. Er wird durch Katzen, Meerschweinchen oder andere Haustiere übertragen, aber auch durch kontaminierte Gegenstände wie Stofftiere oder Autositze. Typische Symptome sind kreisrunde kahle Stellen auf der Kopfhaut. Meist sind diese von stoppeligen Resten der abgebrochenen Haare bedeckt, manchmal auch von grauen Schuppen. Einige Erreger verursachen darüber hinaus Entzündungen, die in schweren Fällen zu tiefen Abszessen führen können. Werden sie nicht rechtzeitig behandelt, bleiben die betroffenen Stellen dauerhaft kahl.

Eine relativ häufig auftretende, aber harmlose Pilzerkrankung der oberen Hautschichten ist die Kleienpilzflechte (Pityriasis versicolor). Sie äußert sich vor allem durch helle Flecken am Rücken und Bauch, die in der Regel – außer der optischen Beeinträchtigung – keine Beschwerden bereiten. Verursacht wird sie durch den Hefepilz Malassezia. Er ernährt sich von Talg und gehört bei fast allen Menschen zur gewöhnlichen Hautflora. Warum er sich bei manchen so stark vermehrt und was zu den typischen Pigmentveränderungen der Haut führt, konnte die Wissenschaft noch nicht genau klären. Als Risikofaktoren gelten eine starke Schweißproduktion, also eine Hyperhidrose, fettige Haut und feucht-heißes Klima. Betroffen sind in Mitteleuropa ein bis vier Prozent, in tropischen Regionen sogar bis zu 50 Prozent der Menschen.

Seltener finden sich Candida-Pilze als Verursacher einer Hautmykose. Diese äußert sich – ähnlich wie die von Dermatophyten ausgelösten Pilzerkrankungen – meist durch schuppige, rötliche Flächen, die jucken oder brennen. Beispielsweise geht die Windeldermatitis, also der wunde Po von Wickelkindern, in vielen Fällen auf eine Candida-Infektion zurück.

Candida bevorzugt Schleimhäute

Häufiger als für Hauterkrankungen zeichnen Candida-Pilze allerdings für Infektionen der Schleimhäute verantwortlich. Der verbreitetste Erreger ist hier der »Soorpilz« Candida albicans. Als typischer Kommensale bevölkert er bei 50 bis 75 Prozent aller gesunden Menschen die Schleimhäute und den Darm, ohne Schaden anzurichten. Zu einem opportunistischen Pathogen wird er erst, wenn die physiologische Bakterienflora gestört ist – zum Beispiel durch eine Antibiotikatherapie, übertriebene Körperhygiene oder eine Erhöhung des pH-Werts. Darüber hinaus können sich manche Candida-Stämme durch zufällige Genmutationen so verändern, dass sie den Abwehrmechanismen des körpereigenen Immunsystems entkommen.

Bei Frauen begünstigt ein hoher Östrogenspiegel durch orale Kontrazeptiva oder eine Schwangerschaft die Entstehung einer Vaginalmykose. Drei von vier Frauen machen mindestens einmal im Leben damit Bekanntschaft. Charakteristische Symptome für eine Vaginalmykose sind Jucken, Brennen und weißlich-krümeliger Ausfluss. Fischartiger Geruch spricht dagegen eher für eine bakterielle Scheideninfektion. Bei Männern können sich die Eichel und die Vorhaut durch eine Candida-Besiedlung entzünden (Balanitis), was sich ebenfalls durch Jucken und Brennen äußert. Die Pilze werden oft beim Geschlechtsverkehr übertragen, führen aber beim Partner längst nicht immer zur Erkrankung.

Mundsoor ist eine bei Babys, Senioren und abwehrgeschwächten Menschen häufiger vorkommende Candidose der Mundschleimhaut und des Rachens. Auch schlechtsitzende Zahnprothesen, kortisonhaltige Asthmasprays oder eine Antibiotikatherapie können ihre Entstehung fördern. Die befallenen Stellen sind gerötet und von einem weißen, abwischbaren Belag überzogen.

Eine Überwucherung des Darms mit Candida-Vertretern kann die Ursache für Blähungen, Bauchschmerzen und Durchfall sein. Sie tritt manchmal nach einer längeren Antibiotikatherapie auf, die die Zahl der nützlichen Bakterien im Darm reduziert. Von einer Darmpilz-Infektion gehen Mediziner allerdings erst aus, wenn sich bei einer Stuhluntersuchung mindestens eine Million Pilze pro Gramm Stuhl finden. Dass Darmpilze grundsätzlich der Gesundheit schaden und für viele Erkrankungen verantwortlich sein sollen, lässt sich durch Studien nicht belegen. Einen möglichen Zusammenhang vermuten Wissenschaftler lediglich zwischen einer Candida-Besiedlung des Darms und dem Auftreten von Allergien bei Menschen mit einer entsprechenden Veranlagung.

Invasive Mykosen

In andere innere Organe dringen Pilze nur selten vor. Solche invasiven Mykosen treffen in Deutschland etwa 13.000 Menschen pro Jahr, fast ausschließlich immungeschwächte Personen. Die Häufigkeit ist in den vergangenen Jahrzehnten deutlich gestiegen – vor allem deshalb, weil es immer mehr Risikopatienten gibt. Am größten ist die Gefahr bei einem lang anhaltenden Mangel an weißen Blutkörperchen, einer sogenannten Granulozytopenie. Sie ist häufig die Folge einer Chemotherapie. Auch Patienten mit Leukämie, nach einer Organ- oder Stammzelltransplantation, einer größeren Bauchoperation, einer im Krankenhaus behandelten schweren Influenza oder chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) sind gefährdet. Eine längere Therapie mit Glukokortikoiden oder Breitbandantibiotika begünstigt eine invasive Pilzinfektion.

In deutschen Intensivstationen sind Candida-Pilze nach Staphylokokken und Enterokokken die dritthäufigsten Erreger der gefürchteten nosokomialen (Krankenhaus-) Infektionen. Meist kommen die Keime über einen Katheter, offene Wunden oder den Verdauungstrakt in die Blutbahn. Sie können einzelne Organe befallen und/ oder eine lebensgefährliche Blutvergiftung auslösen. Je nach Ausbreitung äußert sich das durch ganz unterschiedliche Symptome; bei einer solchen Sepsis treten meist hohes Fieber, Benommenheit und Herz-Kreislauf-Probleme auf. Systemische, also sich innerhalb des Körpers ausbreitende Pilzinfektionen sind potenziell lebensbedrohlich: Die Sterblichkeit beträgt in Deutschland etwa 30 Prozent.

Aspergillus sucht die Lunge

Schimmelpilze, vor allem Aspergillus-Arten, werden meist eingeatmet und setzen sich bei immungeschwächten Menschen in der Lunge fest. Von dort können sie sich ebenfalls über die Blutbahn verbreiten und andere Organe befallen. Mögliche Symptome sind Fieber, Husten, blutiger Auswurf und Schmerzen im Brustkorb. Autopsiestudien an Verstorbenen haben gezeigt, dass invasive Aspergillosen zu den am häufigsten übersehenen Diagnosen zählen und nur bei schätzungsweise der Hälfte der Betroffenen vor dem Tod festgestellt werden.

Auch Schimmelpilze der Gattung Fusarium kommen als Erreger einer invasiven Mykose in Betracht. Sie sind normalerweise vor allem als Erreger von Pflanzenerkrankungen bekannt. Beim Menschen können sie über kleinste Verletzungen zum Beispiel ins Auge gelangen und dort eine Hornhautentzündung hervorrufen. Eine solche Schimmelpilz-Keratitis führt oft zu bleibenden Schäden bis hin zum Verlust des betroffenen Auges. Anders als andere systemische Mykosen betrifft sie auch Menschen ohne zugrundeliegende Vorerkrankungen. Als wichtigster Risikofaktor gilt das Tragen von weichen Kontaktlinsen.

Bislang noch selten, aber zunehmend häufiger treten sogenannte Mucormykosen auf. Sie werden durch verschiedene Erreger aus der großen Gruppe der fadenförmigen Mucorales hervorgerufen, die über die Nasennebenhöhlen oder die Lunge in den Körper gelangen. In den meisten Fällen verlaufen sie lebensbedrohlich. Ähnliches gilt für einige Pilzinfektionen, die Urlauber manchmal aus heißen, tropischen Ländern mitbringen, zum Beispiel durch Cryptococcus oder den dimorphen Pilz Histoplasma.

Behandlung von innen …

Systemische Pilzerkrankungen sind meist schwer zu behandeln. Weniger als die Hälfte aller Pilzinfektionen spricht auf die Ersttherapie an. Einer der Gründe: Die Erreger sind viel schwerer nachzuweisen als bei einer bakteriellen Erkrankung. Zwar lässt sich eine Pilzinfektion oft schon bei der mikroskopischen Untersuchung befallener Gewebeproben erkennen. Die jeweilige Spezies zu identifizieren, ist jedoch aufwendig. Pilze wachsen langsamer und sind deshalb in Kulturen erst später sichtbar – manchmal erst nach Wochen.

Antigen- und Antikörpertests können helfen, sind aber oft nur begrenzt aussagekräftig. Sicherer ist der molekularbiologische Nachweis von Pilz-DNA durch Polymerase-Kettenreaktion. Sie wird in zunehmendem Umfang eingesetzt, ist jedoch nicht in allen Einrichtungen und nicht für alle Pilzarten verfügbar. In der Regel werden Mykosen deshalb zunächst empirisch, also ohne Erregernachweis behandelt.

Im Wesentlichen stehen Medizinern vier Wirkstoffgruppen unter den Antimykotika zur Verfügung: Azole, Echinocandine, Polyene (Amphotericin B) und Nukleosidanaloga (Flucytosin). In den vergangenen 20 Jahren hat sich die Zahl der zugelassenen Substanzen mehr als verdoppelt. Die meisten Antimykotika stören die Bildung der Zellwand der Pilze und hemmen so ihr Wachstum. Das Pyrimidin-Derivat Flucytosin wird dagegen als falscher Baustein in die Erbsubstanz der Pilze eingebaut.

Sorge bereitet Infektiologen die steigende Zahl von Resistenzen gegen die verfügbaren Substanzen, besonders gegen die wichtige Gruppe der Azole (etwa Fluconazol, Itraconazol). Aber auch Echinocandine wie Caspofungin oder Micafungin wirken bei immer mehr Stämmen nur noch unzureichend. Im Gegensatz zu den USA und manchen europäischen Nachbarländern beurteilen Experten die Resistenzlage in Deutschland aber noch als weitgehend unproblematisch. Weil systemische Pilzinfektionen so gefährlich sind, verordnen Ärzte manchen Risikopatienten, zum Beispiel nach einer Transplantation, schon prophylaktisch Antimykotika.

… und außen

Kleinflächige Pilzerkrankungen der Haut, der Nägel oder der Schleimhäute lassen sich dagegen im Rahmen der Selbstmedikation oft gut behandeln. Die meisten lokal anzuwendenden Antimykotika wirken gleichermaßen gut gegen Dermatophyten und Hefepilze. Je nach Lokalisation der Erkrankung gibt es sie in verschiedenen Darreichungsformen: Cremes, Spray, Puder, Zäpfchen, Vaginaltabletten, Lutschtabletten, Suspensionen, Shampoo oder Nagellack. Viele enthalten Imidazole, wie etwa Clotrimazol (wie Canesten®, Vagisan®), Econazol (wie Pevaryl®) oder Miconazol (wie Mykoderm®, Infectosoor®). Sie wirken in den verwendeten Konzentrationen in erster Linie fungistatisch – sie hemmen also das Wachstum der Pilze, töten sie aber nicht. Deshalb muss der Patient oder die Patientin die Behandlung in der Regel mehrere Wochen durchhalten, selbst wenn subjektiv schnell eine Besserung eintritt. Ansonsten ist ein Rückfall vorprogrammiert. Hier kann die Aufklärungsarbeit durch das Apothekenteam wesentlich zum Therapieerfolg beitragen.

Mit zu den am häufigsten verwendeten Antimykotika zählt Ciclopirox das es in verschiedenen Darreichungsformen für die Anwendung auf der Haut (wie Ciclopirox-ratiopharm), der Kopfhaut (wie Sebiprox® Lösung), der Vaginalschleimhaut (wie Batrafen® Vaginalcreme) und den Nägeln (wie Ciclopoli®, Batrafen®) gibt. Gegen Nagelpilz wird oft auch der Morpholin-Abkömmling Amorolfin (wie Loceryl®) als Nagellack eingesetzt.

Zur Wirkstoffklasse der Allylamine gehören Naftifin (Exoderil®), Terbinafin (wie Lamisil®) und Tolnaftat (Tinatox®). Sie besitzen auch eine fungizide, also pilztötende Wirkung. Je nach Erkrankung und Präparat ist teilweise eine ein- bis siebentägige Behandlung ausreichend. Tolnaftat ist allerdings hauptsächlich gegen Dermatophyten wirksam.

Grenzen der Selbstmedikation

Die Behandlung der Tinea capitis gehört in ärztliche Hand. Hier reicht eine alleinige lokale Behandlung nicht aus. Entsprechend der medizinischen Leitlinien bekommen Erwachsene zusätzlich Terbinafin, Itraconazol oder Fluconazol zur Einnahme über vier bis acht Wochen. Für Kinder steht nur Griseofulvin zur Verfügung, das in Deutschland aber nur noch über internationale Apotheken erhältlich ist.

Generell ist ein Arztbesuch immer dann ratsam, wenn die Symptome einer Pilzerkrankung zum ersten Mal auftreten oder die Eigenbehandlung nicht anschlägt. Kinder, Schwangere und Menschen mit einer chronischen Erkrankung wie Diabetes sollten grundsätzlich an den Arzt verwiesen werden. Sind mehr als zwei Nägel oder mehr als die Hälfte eines Nagels von einem Pilz befallen, ist eine lokale Behandlung nicht mehr ausreichend. Auch großflächige Hautmykosen benötigen in der Regel eine systemische Therapie. Wird ein Vaginalpilz chronisch – das heißt bei mehr als vier Infektionen im Jahr –, ist ebenfalls eine umfassende ärztliche Behandlung nötig, um Komplikationen abzuwenden.

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