Vorbeugen ist besser als Heilen

Heilkundige in der Antike erklärten Wohlbefinden vor allem mit der Harmonie von Körper und Geist. Ihren Patienten gaben sie umfangreiche Empfehlungen an die Hand, die sich an der damals gültigen »Säftelehre« orientierten: Krankheiten entstehen aufgrund von Ungleichgewichten zwischen Blut, Galle und Schleim. Die Säfte selbst wurden mit Luft, Feuer, Erde und Wasser in Verbindung gebracht, was später Schnittstellen zur Alchemie bot. Doch Gelehrte wie Hippokrates von Kos (460 v. Chr. bis 370 v. Chr.) erkannten bereits auch, wie wichtig es ist, sich gesund zu ernähren.

Ab dem frühen Mittelalter vereinnahmten die Kirchen Prävention für sich. Sie sahen in Krankheiten oder Behinderungen eine »Strafe Gottes« und boten Regeln zum »gottesfürchtigen Leben« als Präventionsstrategie. Heilungen vermeintlich schwerer Krankheiten wurden schnell zu Wundern stilisiert. Alchemisten fischten zeitgleich im Trüben, landeten aber doch so manchen Zufallstreffer. Beispielsweise entdeckten sie das Potenzial von Opium.

Ab der Neuzeit, sprich dem späten 15. Jahrhundert, nahm die moderne Forschung langsam an Fahrt auf und verbreitete sich durch den gerade entwickelten Buchdruck rasch. Mikroskope gaben erstmals Einblick in die Feinstruktur des Körpers. Das und die zunehmende Hinwendung zur Naturwissenschaft führte zum grundlegenden Paradigmenwechsel. Plötzlich bewerteten Wissenschaftler Krankheiten als Störungen physiologischer Prozesse.

Kennt man die Mechanismen, eröffnen sich neue Wege zur Prävention. Die Mikrobiologie und Bakteriologie führten zur Hygiene als neuer Präventionsstrategie. Auch der Kühlschrank erwies sich nach heutigem Wissen als präventiv: Deutlich weniger Menschen sterben seither an Lebensmittel-Infektionen oder an Magenkrebs durch Aflatoxine aus Schimmelpilzen. Fortschritte in der Analytik und in der Medizin führten zur Bewertung diverser Risikofaktoren. Welche Wirkung Tabakrauch oder Asbest auf den Körper haben, erkannten Forscher schon recht bald.

In Deutschland  gab es bis in die 1970er-Jahre hinein eher paternalistische Vorsorgekonzepte: Prävention war Pflicht in Schulen oder Betrieben. Fotos von Röntgen-Reihenuntersuchungen zum Nachweis von Tuberkulose oder von Impfkampagnen erinnern noch heute daran. Mit der Ottawa-Charta definierten WHO-Experten ab 1986 Gesundheit als »umfassendes körperliches, seelisches und soziales Wohlbefinden«. Sie spannten einen deutlich weiteren Bogen für Präventionsmaßnahmen als zuvor. Zu den Akteuren gehören neben Heilberuflern auch Politiker, Mitarbeiter in der Verwaltung, Lehrer oder Eltern.

Während die Ottawa-Charta recht allgemein bleibt, finden sich Details für Deutschland im V. Sozialgesetzbuch (SGB V): Maßnahmen zur Primärprävention sollen verhindern, dass Erkrankungen ausbrechen. Dazu gehören beispielsweise die »Volkskrankheiten« wie Typ-2-Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen, aber auch viele Infektionserkrankungen. Lungenkrebs durch Tabakkonsum oder Funktionsstörungen der Leber durch übermäßigen Alkoholkonsum fallen auch in diesen Bereich. Gezielte Ratschläge im Bereich der Lebenswelt von Versicherten tragen dazu bei, sinnvolle Lebensweisen wie Sport oder gesunde Ernährung zu fördern. Und Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert-Koch-Institut sind ein Anhaltspunkt für sinnvolle Schutzimpfungen. Gleichzeitig werden Bürger informiert, welche Risiken ein ungesunder Lebensstil mit sich bringt.

Sinn der Sekundärprävention ist, bei beschwerdefreien Personen Krankheiten möglichst früh zu erkennen und durch Interventionen zu heilen oder wenigstens im weiteren Fortschreiten zu verlangsamen. Dazu gehören Vorsorge-Untersuchungen, Neugeborenen-Screenings oder die Gesundheitsuntersuchung »Check-up 35«, bei der Risiken für Herz-Kreislauf-, Nieren- oder Zuckererkrankungen festgestellt werden sollen. Die Tertiärprävention zielt darauf ab, Folgeschäden einer bereits eingetretenen Erkrankung zu mindern, etwa in Form von Anschlussbehandlungen oder Rehabilitationen.

Konzepte zur Primär-, Sekundär- oder Tertiärprävention gehen heute immer auf große, internationale Studien zurück. Sogenannte Metaanalysen umschließen mehrere Studien und führen zu noch deutlicheren Aussagen. Dennoch unterscheiden sich Präventionsmaßnahmen zwischen einzelnen Ländern erheblich.

Diese eklatanten Differenzen haben rein politische Gründe. Bestes Beispiel ist die Impfpflicht. Deutschland, die Schweiz und Österreich diskutieren mit großer Leidenschaft darüber, lehnen solche Maßnahmen jedoch ab. Länder wie unter anderem Frankreich, Griechenland, Italien, Kroatien und Lettland sind weniger zimperlich. Hier wurden Impfpflichten in unterschiedlichem Maße gesetzlich geregelt.

Aber auch Konzerne versuchen, Erkenntnisse und Strategien im eigenen Interesse zu nutzen. Professor Dr. Susan Greenhalgh vom Department of Anthropology der Harvard University Cambridge fand heraus, dass mehrere Softdrink-Hersteller Chinas Adipositas-Prävention torpedieren. Im Jahr 2011 waren 42,3 Prozent der chinesischen Erwachsenen übergewichtig oder adipös, verglichen mit 20,5 Prozent im Jahr 1991. Greenhalgh erklärt die Zahlen unter anderem mit Änderungen bei staatlichen Präventionsprogrammen zwischen 2009 und 2015. Standen anfangs Empfehlungen zur Ernährung im Fokus, gab es später überwiegend Tipps, sich mehr zu bewegen. Dies stehe im Einklang mit der Position von Coke, dass ein aktiver Lebensstil der Schlüssel zur Bekämpfung von Adipositas sei, schreibt die Forscherin. Ihren Analysen zufolge hat das International Life Sciences Institute (ILSI), eine stark industriefinanzierte Institution, regionale Behörden beeinflusst. Denn nur beides – Ernährungs- und Bewegungsintervention fördert eine langfristige Gewichtsreduktion.

China ist kein Einzelfall. In Großbritannien regte sich Widerstand, weil Public Health England als Organisator von Präventionskampagnen mit der industriefinanzierten Wohltätigkeitsorganisation Drinkaware kooperiert.

In Deutschland drehen sich Kontroversen hauptsächlich um die Frage, wer bei Präventionsmaßnahmen gefragt ist. Zum Hintergrund: Seit Mitte 2015 gilt in Deutschland das Gesetz zur Stärkung der Gesundheitsförderung und der Prävention (Präventionsgesetz). Ziel der Regierung war es, Angebote für alle Altersgruppen weiterzuentwickeln. Krankenkassen und Pflegekassen müssen demnach mehr als 500 Millionen Euro im Jahr in Gesundheitsförderung und Prävention investieren. Die Gelder sind vor allem für Kitas, Schulen, Kommunen, Betriebe und Pflegeeinrichtungen gedacht. Selbsthilfegruppen bekommen von Krankenkassen zusätzlich 30 Millionen Euro pro Jahr. Eine Impfpflicht nach dem Vorbild anderer Länder gibt es nicht. Allerdings haben Kitas das Recht, Bescheinigungen über ärztliche Impfberatungen zu fordern – und nicht geimpfte Kinder beispielsweise im Falle einer Masernwelle auszuschließen.

Das Gesetz zielt stark auf Ärzte und Kostenträger ab. PTA und Apotheker finden sich nicht wieder: Eine vertane Chance, denn Tag für Tag haben öffentliche Apotheken 3,6 Millionen Kontakte. Das bietet Potenzial für Leistungen zu Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Im Rahmen des Diabetes-Präventionsprogramms GLICEMIA, das auch vom bayerischen Gesundheitsministerium gefördert wurde, konnte gezeigt werden, dass persönliche Beratungsgespräche und Schulungen die Erkrankungsrate für Typ-2-Diabetes bei Risikopatienten senken. Ein weiteres Thema sind Impfungen inklusive Beratung beim Apotheker. Bundesgesundheitsminister Jens Spahn (CDU) hält das zumindest für denkbar. Und nicht zuletzt bieten Medikationsanalysen die Chance, Patienten besser zu versorgen, indem weniger unerwünschte Effekte auftreten.