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Lebensstilfaktoren

Was hilft, dem zweiten Schlaganfall vorzubeugen

Nach einem ersten Schlaganfall gilt es, ein zweites Ereignis dieser Art mit allen Mitteln zu vermeiden – schließlich handelt es sich um eine lebensbedrohliche Situation. Nicht nur Medikamente wie Plättchenhemmer oder Blutdrucksenker helfen dabei, auch der Lebensstil spielt eine Rolle.
Juliane Brüggen
23.01.2023  16:00 Uhr

Fakt ist, dass der Lebensstil mitentscheidend ist, wenn es um die Prävention eines ischämischen Schlaganfalls geht. Ischämisch heißt, dass der Hirninfarkt durch eine plötzliche Minderdurchblutung entstanden ist. Das ist – vorübergehend – auch bei einer transitorisch-ischämischen Attacke (TIA) der Fall, die auch als »kleiner Schlaganfall« bezeichnet wird.

Evidenz gibt es vor allem für die Primärprophylaxe. Was aber an Lebensstilmaßnahmen hilft, um ein zweites Ereignis zu verhindern, ist wissenschaftlich kaum untersucht. »Grundsätzlich ist anzunehmen, dass Veränderungen des Lebensstils in der Sekundärprävention ähnlich wichtig sind wie in der Primärprävention«, heißt es in Teil 2 der S2k-Leitlinie »Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke« (2022). In der Leitlinie werden neun Lebensstilmaßnahmen bewertet.

Regelmäßige körperliche Aktivität

Eine klare Sache: Nach TIA oder Schlaganfall ist es wichtig, wieder in Bewegung zu kommen – am besten »im Rahmen eines strukturierten Programms« und unter ärztlicher Begleitung, heißt es in der Leitlinie. Grund für diese Empfehlung sind vor allem Daten aus der Primärprävention, nach denen körperliche Aktivität das Risiko für einen ersten Hirninfarkt um ein Viertel reduziert.

Um zu beurteilen, wie wirksam Sport und Bewegung zur Prävention eines weiteren Schlaganfalls sind, fehlen noch aussagekräftige Studien. Die wenigen vorhandenen Daten zeigten zwar positive Effekte auf vaskuläre – also gefäßbezogene – Risikofaktoren, nicht jedoch auf Rezidive und Tod.

Täglich Obst und Gemüse essen

Mindestens drei Portionen Obst und Gemüse am Tag, lautet die Empfehlung. Das kann einerseits die vaskulären Risikofaktoren positiv beeinflussen und andererseits das Risiko eines weiteren Schlaganfalls vermindern. Begründend sind wieder vor allem die Daten zur Primärprävention. Eine 2006 veröffentlichte Metaanalyse zeigte eindrücklich die »Dosis-Wirkungs-Beziehung«: Probanden, die täglich drei bis fünf Obst- und Gemüseportionen aßen, hatten ein um 11 Prozent niedrigeres Schlaganfallrisiko als Personen, die weniger Obst und Gemüse auf dem Speiseplan hatten. Bei Personen, die mehr als fünf pflanzliche Portionen zu sich nahmen, war das Risiko um 26 Prozent reduziert.

In einer neueren Studie zur Sekundärprävention (INSPIRE) zeigte sich, dass Probanden, die eine intensivierte Betreuung inklusive Anleitung zur Ernährung erhielten, häufiger die vaskulären Zielwerte wie Blutdruck oder LDL-Cholesterin erreichten als Personen mit der regulären Nachsorge. Im Hinblick auf Sterberate und Folgeereignisse wie Schlaganfall war zumindest ein präventiver Trend zu verzeichnen. Die empfohlene Ernährung bestand hier aus vier bis fünf Portionen Obst und Gemüse pro Tag mit reduziertem Salzkonsum oder aus einer mediterranen Diät.

Herzgesunde Ernährung einhalten

»Eine Ernährung mit viel Obst und Gemüse, die sich an einem mediterranen Ernährungskonzept beziehungsweise der DASH-Diät orientiert, ist mit einer verringerten Inzidenz von Schlaganfällen assoziiert«, heißt es in der Leitlinie. DASH bedeutet »Dietary Approach to Stop Hypertension« und ist eine Ernährungsform, die speziell danach ausgerichtet ist, den Blutdruck zu senken. Ähnlich wie die mediterrane Kost beinhaltet sie viel Obst, Gemüse, Vollkornprodukte, Nüsse und Fisch sowie wenig tierische Fette. Zusätzlich wird der Salzkonsum reduziert.

Auch wenn spezifische Studien zur Ernährung nach Schlaganfall fehlen, empfiehlt die Leitlinie eine kardioprotektive Ernährung, um das Herz-Kreislauf-Risiko zu senken. Bei älteren Menschen müsse dabei immer auf eine ausreichende Proteinzufuhr geachtet werden.

Fisch als Komponente der mediterranen Kost

Die vorbeugende Wirkung der mediterranen Kost auf Herz-Kreislauf-Ereignisse und Schlaganfall ist durch Studien belegt. Dazu gehört laut Leitlinie auch Fischkonsum. Hinsichtlich der Supplementation von Fischöl oder Omega-3-Fettsäuren ist die Datenlage durchwachsen. Während viele Studien keine klinischen Effekte zeigten, kam eine aktuelle randomisierte Multi-Center-Studie zu dem Ergebnis, dass die Einnahme von 4 Gramm Icosapent-Ethyl pro Tag bei Risikopatienten mit hohen Blutfettwerten etwas bringen könnte. Ischämische Endpunkte wie Schlaganfall, Myokardinfarkt und Tod waren in dieser Gruppe signifikant reduziert. Aufgrund der nicht eindeutigen Evidenz gibt es für die Nahrungsergänzungsmittel noch keine Empfehlung in der Leitlinie.

Bei hohem Blutdruck Salzkonsum einschränken

»Arterielle Hypertonie ist der wichtigste beeinflussbare Risikofaktor für Schlaganfall«, betonen die Leitlinienautoren. Und weiter: »Neuere Studien zeigen, dass eine Verminderung des Salzgehalts in Nahrungsmitteln zu einer Ausschaltung des Risikofaktors Hypertonie bei einem Drittel der Bevölkerung führen könnte.« Wird weniger Salz aufgenommen und das Verhältnis von Natrium- zu Kaliumaufnahme durch pflanzliche Kost günstig beeinflusst, kann dies den Blutdruck senken und dadurch auch das Schlaganfallrisiko um bis zu 30 Prozent. Obwohl keine randomisierten Studien zum Salzkonsum nach einem Schlaganfall vorliegen, begründe die aktuelle Datenlage die Empfehlung zu weniger Salz, so die Leitlinie – vor allem, wenn ein arterieller Bluthochdruck vorliegt. Der Salzkonsum sollte möglichst unter 5 Gramm pro Tag liegen.

Vitamine nicht unbedarft einnehmen

Die Leitlinie spricht sich dagegen aus, Folsäure mit oder ohne weitere B-Vitamine, die Vitamine A, C, und E oder Vitamin D mit oder ohne Calcium routinemäßig nach einem Schlaganfall einzunehmen. Eine aussagekräftige Studie zur kombinierten Einnahme von B-Vitaminen und Folsäure zur Senkung des Homocystein-Spiegels nach Schlaganfall oder TIA konnte nicht belegen, dass die Supplementation vor erneutem Schlaganfall, Myokardinfarkt oder vaskulärem Tod schützt. Weitere Studien fanden höchstens minimale Effekte auf die Schlaganfallrate.

Eine chinesische Studie zur Primärprävention (CSPPT) zeichnete ein anderes Bild: Hier konnte die Einnahme von Folsäure oder B-Komplex-Vitaminen das Schlaganfallrisiko signifikant senken. Der Effekt der Studie war jedoch vor allem bei niedrigem Folsäure-Spiegel relevant und könne auf die fehlende Folsäureanreicherung der Nahrung in China zurückgehen, heißt es in der Leitlinie. Empfohlen wird stattdessen eine Ernährung mit hohem pflanzlichen Anteil.

Den Body-Mass-Index (BMI) prüfen

Ob Schlaganfall-Patienten an Übergewicht oder Adipositas leiden, sollte laut Leitlinie geprüft werden. Eine klare Empfehlung zum Abnehmen gibt es allerdings nicht. Hintergrund ist das »Adipositas-Paradoxon«, nach dem in Studien eine »unerwartete positive Beziehung zwischen Fettleibigkeit und verbesserter Prognose nach Schlaganfall« festgestellt wurde. Es ist nicht abschließend geklärt, ob das Paradoxon eventuell auf methodische Fehler oder den Einfluss anderer Störgrößen zurückgeht.

Unbestritten ist, dass Adipositas mit gefäßbezogenen Risiken wie Fettstoffwechselstörungen, Diabetes mellitus, Entzündungen und Bluthochdruck einhergeht, was wiederum das Risiko für koronare Herzkrankheit und vorzeitigen Tod erhöht. Auch als Risikofaktor für einen ersten Schlaganfall sind Übergewicht und Adipositas nachweislich identifiziert.

Alkoholkonsum begrenzen

Auch wenn es Studien gibt, die einen geringen Alkoholkonsum mit einem erniedrigten Risiko für den ersten Schlaganfall assoziieren, lautet die eindeutige Empfehlung der Leitlinie, den Alkoholkonsum zu limitieren und ihn keinesfalls zur Prävention heranzuziehen. »Alkoholkonsum ist mit einer Reihe von schwerwiegenden Erkrankungen verbunden und kann Abhängigkeit verursachen«, so das Resümee. Männer sollten nicht mehr als zwei Standardgläser pro Tag (20 g/Tag) trinken, Frauen nicht mehr als ein Standardglas (10 g/Tag). Außerdem sollten mindestens zwei Tage pro Woche alkoholfrei sein.

Rauchen komplett aufgeben

Rauchen ist einer der bedeutendsten Risikofaktoren für den ischämischen Schlaganfall. »Es gibt keinen unschädlichen Tabakkonsum«, konstatiert die Leitlinie. Am schädlichsten ist die Inhalation von Tabak-Verbrennungsprodukten (zum Beispiel Zigaretten). Nicht nur für den ersten Schlaganfall ist das Risiko bei Rauchenden deutlich erhöht, auch das Risiko eines erneuten Schlaganfalls ist zwei bis vier Mal höher als bei Nichtrauchenden oder denen, die vor mehr als zehn Jahren aufgehört haben. Das Aufhören lohnt sich definitiv: Im Laufe von etwa zehn Jahren bewegt sich das kardiovaskuläre Risiko wieder im Bereich eines Nichtrauchenden.

Die Leitlinie rät zum kompletten Rauchstopp, bei Bedarf mit psychologischer und/oder medikamentöser Hilfe. Weniger Rauchen ist zwar besser als viel Rauchen, aber im Vergleich mit dem kompletten Aufhören deutlich weniger effektiv darin, das Schlaganfallrisiko zu senken. Auch von E-Zigaretten, Kau- und Schnupftabak rät die Leitlinie ab.

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