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Schmerztherapie

Opioide: Wirksame Medikamente, gefährliche Suchtmittel

Bei der Therapie starker Schmerzen gelten verschreibungspflichtige Opioide oft als unverzichtbar. Falsch eingesetzt steigt jedoch das Suchtpotenzial der Substanzen. Eine strenge Indikationsstellung und sorgfältige Aufklärung der Patienten sind unerlässlich.
Nicole Schuster
06.12.2019  16:00 Uhr

Der Oberbegriff »Opioide« umfasst sowohl Opiate aus dem Milchsaft des Schlafmohns als auch halb- oder vollsynthetisch hergestellte Substanzen mit morphinähnlicher Wirkung. Eine Gemeinsamkeit aller Opioide ist ihr Abhängigkeitspotenzial. In den USA sind 8 bis 12 Prozent der Menschen, die Opioide gegen chronische, nicht-tumorbedingte Schmerzen wie chronische Rückenschmerzen einnehmen, von den Medikamenten abhängig. Inzwischen haben sich Begriffe wie Opioidkrise oder Opioid-Epidemie entwickelt, um den starken Anstieg der Zahl von Drogenabhängigen und Todesfällen infolge des Missbrauchs von opioidhaltigen Schmerzmitteln zu beschreiben.

Experten kritisieren, dass Mediziner die stark wirksamen Substanzen oft zu leichtfertig oder in zu hohen Dosen verschreiben. Aber auch bei der Pharmaindustrie sieht man eine Schuld. In den USA wurden bereits mehrere pharmazeutische Unternehmer erfolgreich verklagt, da sie nicht ausreichend über die Suchtrisiken der von ihnen vermarkteten Opioide aufgeklärt hatten. Auch hierzulande verschreiben Ärzte die starken Analgetika zunehmend häufig. So stieg die Anzahl der Erstverschreibungen zur Therapie von chronischen, nicht-tumorbedingten Schmerzen zwischen 2000 und 2010 um 37 Prozent an.

»Was die Verschreibung von Opioiden betrifft, befindet sich Deutschland weltweit in der Spitzengruppe«, bestätigt Dr. Johannes Just, Facharzt für Allgemeinmedizin und Suchtmedizin und freier wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Allgemeinmedizin des Universitätsklinikums in Düsseldorf, im Gespräch mit PTA-Forum. Dabei beachten nicht alle Ärzte die Empfehlungen aus den aktuellen Leitlinien, etwa der S3-Leitlinie »Langzeitanwendung von Opioiden bei nicht-tumorbedingten Schmerzen«. Sie verordnen die Mittel beispielsweise auch dann, wenn Kontraindikationen bestehen oder auch andere Maßnahmen versucht werden könnten.

Angenehme Gleichgültigkeit

Ein Risiko einer Dauertherapie mit Opioiden ist die Toleranzentwicklung. Um den erwünschten analgetischen Effekt zu erhalten, ist dann eine erhöhte Dosis erforderlich. Patienten erleben durch die Arzneimittel auch eine »angenehme Gleichgültigkeit«. Auf diese folgt vor allem bei nicht-retardierten Präparaten eine leicht euphorisierende Wirkung. Die Folge der »angenehmen Gleichgültigkeit« ist eine Antriebs- und Interessenminderung, Betroffene vernachlässigen ihre beruflichen und privaten Verpflichtungen und fallen ihrem sozialen Umfeld durch mangelnde Empathie auf.

Auch auf körperlicher Ebene zeigen sich zahlreiche unerwünschte Wirkungen, etwa Sedierung, Schwindel, Obstipation, Schläfrigkeit, Bradykardie, Mundtrockenheit und Miosis. Lebensbedrohlich können Überdosierungen sein. Sie können neben einer Atemdepression auch einen Herz-Kreislauf-Stillstand hervorrufen.

Tageshöchstdosis beachten

Gemäß der offiziellen Lehrmeinung in der Schmerztherapie machen Opioide nicht abhängig. Richtig ist jedoch allenfalls, dass es unter der Einnahme von Opioiden aller Darreichungsformen, einschließlich Pflaster, in der Schmerzbehandlung kein »Craving«, also kein unstillbares Verlangen nach der nächsten Dosis gibt.

Bei längerer Anwendung gewöhnt sich der Körper aber an die Zufuhr, und es entsteht eine körperliche Abhängigkeit. Setzen Patienten ihr Opioid zu rasch oder gar abrupt ab, können sich verschiedene Entzugssymptome entwickeln.

»Eine Tageshöchstdosis von 120 mg oralem Morphinäquivalent sollte bei chronischen, nicht-tumorbedingten Schmerzen nur in Ausnahmefällen überschritten werden.«, sagt der Facharzt für Allgemeinmedizin. Das Paradigma, dass die Dosis so lange gesteigert werden müsse, bis Schmerzfreiheit bestehe, sei falsch, da Schmerzfreiheit bei chronischen, nicht-tumorbedingten Schmerzen durch Opioide oft gar nicht erreicht werden könne. »Überschreitet die Tagesdosis 120 mg, ist die Gefahr für Komplikationen und Abhängigkeit erhöht«, erklärt Experte Just. Ein erhöhtes Risiko, eine Sucht zu entwickeln, haben auch Menschen mit primär somatiformen Beschwerden oder einem Substanzmissbrauch beziehungsweise einer psychiatrischen Erkrankung in der Vorgeschichte.

Kalter Entzug nur in Ausnahmefällen

Ziel des Entzugs ist die Opioidkarenz. Zu unterscheiden ist zwischen einem »warmen« und einem »kalten Entzug«. Bei dem kontrollierten warmen Entzug dosieren die Betroffenen das Opioid schrittweise in Form einer strukturierten Opioidtherapie ab. Beim kalten Entzug hingegen setzen die Patienten das Medikament ohne ärztliche Kontrolle und ohne einen festgelegten Reduktionsplan abrupt ab. Der kalte Entzug bringt erhebliche Nebenwirkungen und Risiken mit sich. Er stellt aber bei Menschen ohne schwere chronische Erkrankungen und bei nicht schwangeren Frauen keine vitale Gefährdung dar.

36 bis 72 Stunden nach der letzten Einnahme entwickeln sich die schwersten körperlichen Symptome. Dazu zählen grippeartige Beschwerden wie Gliederschmerzen Durchfall, Erbrechen, kalter Schweiß, Erregungszustände, Schwindel, Zittern, Angst und Schlafstörungen. Sind die ersten drei Tage überstanden, müssen Patienten noch bis zu zwei Wochen durchhalten, bis es ihnen körperlich besser geht. Die psychische Entwöhnung ist allerdings langwieriger und kann Monate anhalten. Der kalte Entzug ist nicht Mittel der Wahl und sollte nur bei leichten Fällen oder auf Wunsch der Betroffenen gewählt werden.

Die aktuellen Leitlinien favorisieren den warmen Entzug. Den Gesamtrahmen sollte ein multimodales Therapiemodell bilden, das Maßnahmen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Sport, Rehabilitation, Psychotherapie, den Besuch von Selbsthilfegruppen sowie eine Drogenberatung beinhaltet. Beim warmen Entzug dosieren Patienten das Medikament langsam ab. In der Regel nehmen sie dabei nicht mehr die ursprünglich verschriebene Arzneiform ein, sondern eine retardierte Form, möglicherweise in Kombination mit Naloxon.

Schnellwirkende Opioide, die ein hohes Suchtpotenzial haben, wie Oxycodon oder Hydromorphon, sind zu meiden. Die retardierte Form der Originalsubstanz dosieren die Betroffenen schrittweise herab. Lag die Erhaltungsdosis bei mehr als 400 mg, sollte die Dosis nun alle zwei Tage um 100 mg heruntergefahren werden, anschließend um 50 mg. Als Faustregel gilt: Um Entzugssymptome zu verhindern, sind 80 bis 90 Prozent der Vortagesdosis erforderlich. Das Abdosieren sollte umso langsamer durchgeführt werden, je länger Abhängige die Opioide eingenommen haben.

Begleitende Pharmakotherapie optional

Ärzte sollten im Einzelfall entscheiden, ob eine pharmakologische Behandlung möglicher Opioid-Entzugserscheinungen sinnvoll ist. Unruhe und Schlafstörungen lindern Beruhigungsmittel wie Benzodiazepine, dämpfende Antidepressiva oder niederpotente Neuroleptika. Insbesondere Benzodiazepine bringen aber selbst ein Abhängigkeitspotenzial mit. Zu vermeiden ist, dass ein Suchtmittel durch ein anderes ersetzt wird.

Bei Unruhe in den Beinen im Sinne eines Restless-Legs-Syndroms kann ein Dopamin-Agonist helfen. Bestehen Schmerzen fort, eignen sich Maßnahmen der multimodalen Schmerztherapie wie physikalische Therapien, Krankengymnastik, nicht steroidale Schmerzmittel, schmerzdistanzierende Präparate wie Antidepressiva oder auch manche Antikonvulsiva, wobei speziell bei Pregabalin wieder das Suchtpotenzial der Substanz zu beachten ist. Besteht bei den Schmerzen ein psychosomatischer Hintergrund, können auch psychotherapeutische Verfahren, etwa eine Verhaltenstherapie angezeigt sein.

Nicht zu vernachlässigen beim Entzug ist das soziale Umfeld. Falls möglich, sollten Freunde oder Verwandte zur Unterstützung einbezogen werden. Die Betroffenen sollten zudem auf eine psychosoziale Betreuung zurückgreifen können, wenn sie diese benötigen. Das Apothekenteam kann auf Einrichtungen wie die psychosoziale Betreuung durch die Drogenberatung hinweisen oder Adressen von Selbsthilfegruppen anbieten.

Sind die ICD-10-Diagnosekriterien einer Opioidabhängigkeit erfüllt, kann eine substitutionsgestützte Suchttherapie zum Einsatz kommen. Für Betroffene ist diese jedoch oft mit einer Stigmatisierung verbunden. Sie erhalten das Arzneimittel in kurzen Intervallen, etwa täglich oder wöchentlich. Regelmäßig, das heißt ein bis vier Mal pro Monat, müssen sie ihren Urin oder ihr Blut untersuchen lassen. Die Tagesvergabe in der Praxis bedeutet, dass Abhängige in ihrem Tagesablauf eingeschränkt sind. Je nach Schweregrad kann es daher sinnvoll sein, zuerst eine strukturierte Entwöhnung, also einen warmen Entzug, beim behandelnden Arzt zu versuchen. Wenn diese jedoch scheitert, beziehungsweise die Grundlagen dafür nicht gegeben sind, sollten Abhängige versuchen, mit einem Substitutionsmittel – zugelassen sind in Deutschland Methadon, Levomethadon und Buprenorphin – von den Opioiden loszukommen.

Da das physische Verlangen nach dem Suchtmittel noch lange fortbestehen kann, ist die Nachkontrolle nicht zu vernachlässigen. Eine suchttherapeutische Anschluss- oder Mitbehandlung ist häufig angezeigt. Bei Patienten, die lange abhängig waren, haben sich die Opioidrezeptoren im Gehirn verändert und halten das Bedürfnis aufrecht, die Substanzwirkungen erneut zu erleben. Die Prognose hängt auch vom initialen Grund der Opioideinnahme ab. Menschen, die Opioide gegen Schmerzen oder psychosomatische Beschwerden angewendet haben, haben in der Regel gute Chancen, ihre Sucht in den Griff zu kriegen.

Bei der Verschreibung fängt es an

Besser als zu therapieren ist es, eine Sucht von vorneherein zu verhindern. Zu den Maßnahmen der Prävention gehören Aufklärung und Beratung der Patienten sowie die korrekte ärztliche Indikationsstellung und regelmäßige Therapieüberprüfung. »Bei tumorbedingten Schmerzen sind Opioide oft die einzige Möglichkeit, das Leid der Patienten etwas zu lindern«, berichtet Experte Just. Bei chronischen, nicht-tumorbedingten Schmerzen spricht die LONTS-Leitlinie jedoch nur eine offene Empfehlung aus. Opioide können also eine Option sein, es fehlt jedoch an Daten aus qualitativ hochwertigen Studien, die die Wirksamkeit und Sicherheit über einen langen Zeitraum belegen könnten.

Just: »Anders als in den USA haben wir in Deutschland zur Behandlung chronischer Nicht-Tumorschmerzen als starkes, nicht-opioides Schmerzmittel Metamizol zur Verfügung. Zudem übernimmt die Krankenkasse auch die Kosten für eine teure multimodale Schmerztherapie, wenn diese angezeigt ist. In den USA ist diese Option für viele Menschen gar nicht bezahlbar.« Wichtig ist es, bei Opioiden gegen nicht-tumorbedingte Schmerzen Kontraindikationen zu beachten, die Therapie zeitlimitiert vorzunehmen und dann gegebenenfalls bei gutem Ansprechen zu verlängern. Nach spätestens sechs Monaten sollten Ärzte auch bei einer effektiven Behandlung einen Absetzversuch durchführen. »Speziell bei der Therapie mit Opioiden gilt es, den goldenen Mittelweg zwischen Über- und Unterversorgung zu finden«, sagt Just.

Sensibel auf auffälliges Verhalten reagieren

Bei Sorgen, Bedenken und Problemen im Zusammenhang mit der Therapie ist das Apothekenteam ein qualifizierter Ansprechpartner. Medizinisches und pharmazeutisches Personal ist zudem in der Lage, Gefährdete und gefährliches Verhalten möglichst frühzeitig zu erkennen.

»PTA und Apotheker sollten aufmerksam werden, wenn Patienten Rezepte von mehreren Ärzten bringen, verschiedene Opioide verschrieben bekommen oder eigenmächtig die Dosis erhöhen«, erklärt der Suchtmediziner. Zu den auffälligen Anzeichen gehört auch, dass die Betroffenen immer einen Vorrat von Arzneimitteln zur Verfügung haben wollen oder wiederholt erzählen, dass Medikamente verloren gegangen seien oder Rezepte abhandengekommen oder zerstört wurden. Auch wenn sie den Applikationsweg von Tabletten ändern, diese etwa zermörsern und dann intravenös oder intranasal anwenden, ist das ein deutliches Gefahrenzeichen. In extremen Fällen können sogar Rezeptfälschungen vorkommen. »Oft ist es auch eine Frage des Bauchgefühls, ob ein Patient die Anwendung noch unter Kontrolle hat«, so Just. Objektivierbare Kriterien bietet beispielsweise das Diagnosemanual DSM-5 mit den dort definierten Kriterien für eine Opioidgebrauchsstörung.

Hat das Apothekenteam den Verdacht, dass bei einem Patienten eine Abhängigkeit vorliegen könnte, ist das im direkten Gespräch zwischen Arzt, Apotheker und Patient zu klären. Dabei ist viel Einfühlungsvermögen erforderlich. Für die meisten Menschen sind Abhängigkeiten mit einem großen Schamgefühl verbunden. Betroffene leugnen daher schnell, dass ein Problem vorliegt oder verschließen sich einem Gespräch.

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