Zucker-Intoleranzen: Schmerzen im Bauch

Viele Menschen vermuten eine Milchallergie oder eine Allergie gegen bestimmte Obstsorten, wenn sie auf den Verzehr dieser Lebensmittel mit Beschwerden reagieren. Damit können sie Recht haben. Wahrscheinlicher ist jedoch, dass eine Zucker-Intoleranz vorliegt. Eine solche Störung ist wesentlich häufiger als eine »echte« Lebensmittel-Allergie. Unter dem Begriff Zucker-Intoleranz fassen Mediziner eine Reihe von Erkrankungen zusammen. Ihnen ist gemeinsam, dass der Körper einen Zucker aus der Nahrung nicht oder nur begrenzt verwerten kann. Dabei liegt eine Störung im enzymatischen Abbau oder bei der Aufnahme im Darm zu Grunde (siehe Grafik).

Die häufigsten Intoleranzen betreffen Milchzucker (Lactose), Fruchtzucker (Fructose) und Sorbit. Es wird geschätzt, dass 7 bis 20 Prozent der Bevölkerung Lactose nicht vertragen, 15 bis 25 Prozent nicht Fructose und 8 bis 12 Prozent nicht Sorbit. Des Weiteren gibt es das Krankheitsbild der Saccharose-Intoleranz, von dem zwischen 0,02 bis 0,05 Prozent der Bevölkerung betroffen sind. Die Angaben sind deswegen so unpräzise, weil es keine festen Grenzwerte zur Definition der Erkrankungen gibt. Zudem hängt die Bekömmlichkeit von Lebensmitteln bei Zucker-Intoleranz von der Zusammensetzung einer Mahlzeit ab. Sie kann also stark variieren, sodass Betroffene nur gelegentlich Beschwerden haben und keinen Arzt konsultieren.

Der Vollständigkeit halber sei erwähnt, dass es weitere Zucker-Intoleranzen gibt, wie die sogenannte hereditäre Fructose-Intoleranz, den kongenitalen Lactasemangel und die Galactosämie. Dies sind sehr seltene angeborene Erkrankungen. Sie treten bereits im Säuglingsalter auf und führen zu schweren Gedeihstörungen.

Können die Enterozyten in der Dünndarmschleimhaut einen Zucker, der mit der Nahrung aufgenommen wird, nicht oder nur teilweise resorbieren, gelangt er in den Dickdarm. Hier wirkt er osmotisch, das heißt, er zieht Wasser in das Darmlumen. Dies führt zu einer Erweichung des Stuhls. Zudem nutzen die Darmbakterien den Zucker als Nahrung und verstoffwechseln ihn zu kurzkettigen Fettsäuren, Methan, Kohlendioxid und Wasserstoff. All das führt zu den typischen Beschwerden: Diarrhö, Blähungen sowie Bauchschmerzen und -krämpfen. Die Beschwerden beginnen oft bereits eine halbe Stunde nach der Mahlzeit und können sechs bis neun Stunden anhalten.

Die genannten Symptome sind unspezifisch und geben keinen Hinweis darauf, welcher Zucker nicht vertragen wird. Die Diagnose wird dadurch erschwert, dass auch andere Erkrankungen zu denselben Beschwerden führen können, beispielsweise das Reizdarm-Syndrom oder eine Nahrungsmittelallergie. Bei manchen Betroffenen dauert es lange, bis endlich die richtige Diagnose gestellt wird. In vielen Fällen ist es hilfreich, wenn der Patient über ein bis zwei Wochen ein Ernährungs- und Symptomtagebuch führt. Dessen Auswertung bringt den Arzt dann oft zu einer Verdachtsdiagnose.

Für den Test trinkt der Patient auf nüchternen Magen 300 Milliliter einer Testlösung, die je nach Verdachtsdiagnose eine definierte Menge Lactose, Fructose oder Sorbitol enthält. Im Abstand von 30 Minuten wird dann über drei Stunden der Wasserstoffgehalt in der Ausatemluft gemessen. Eine geringe Wasserstoffmenge aus dem Stoffwechsel der Darmflora wird schon zu Beginn des Tests nachzuweisen sein – sie entspricht der »Nulllinie«. Gelangt dann nicht-resorbierter Zucker in den Dickdarm und wird dort abgebaut, steigt der Wasserstoffgehalt in der Ausatemluft deutlich an. Meist spürt der Patient dann auch die gewohnten Beschwerden.

Es gibt allerdings Menschen, bei denen aufgrund der individuellen Zusammensetzung ihrer Darmflora kein Wasserstoff nachweisbar ist, obwohl die Beschwerden auslösbar sind und tatsächlich eine Zucker-Intoleranz vorliegt. Um festzustellen, ob der Betreffende ein sogenannter Non-Wasserstoff-Producer ist, muss der Atemtest wiederholt werden.

Dieses Mal erhält der Patient eine Lactulose-Lösung zum Trinken. Lactulose kann im menschlichen Körper nicht resorbiert werden und gelangt daher immer in den Dickdarm. Dort wird sie von den Darmbakterien metabolisiert. Wenn nun wieder kein Wasserstoff in der Ausatemluft nachweisbar ist, so ist der Betreffende ein Non-Wasserstoff-Producer. Dies betrifft schätzungsweise 3 Prozent der Bevölkerung. Der Wasserstoff-Atemtest ist demnach in diesem Fall kein geeignetes diagnostisches Verfahren. Der Arzt wird seine Diagnose der Zuckerunverträglichkeit dann meist nur darauf begründen, dass die Symptome durch die Zuckerlösung ausgelöst werden konnten. Andere aufwendigere Labor-Untersuchungen zur Untermauerung der Verdachtsdiagnose werden aus Kostengründen in der Regel nicht durchgeführt.

Welche Therapie folgt der Diagnose? Eine ursächliche medikamentöse Behandlung steht bei Zuckerunverträglichkeit nicht zur Verfügung. Nur eine Ernährungstherapie, das heißt eine dauerhafte Umstellung der Ernährungsweise, kann die Beschwerden beheben. Bei Lactose- beziehungsweise Fructoseunverträglichkeit stehen zusätzlich Enzympräparate zur Verfügung, die den Alltag etwas erleichtern können.

Ganz gleich, ob es sich um eine Lactose-, Fructose-, Sorbit- oder Saccharose-Unverträglichkeit handelt, ist das Ziel der Therapie immer dasselbe: Eine möglichst vielseitige und schmackhafte Ernährung. Dabei soll der Betroffene nicht nur beschwerdefrei und satt werden, sondern auch ausreichend Vitamine, Mineralstoffe und sekundäre Pflanzenstoffe zuführen.

Lactose ist das vorherrschende Kohlenhydrat in der Muttermilch und der Milch fast aller Säugetiere. So ist Lactose in der Milch von Kühen, Schafen, Ziegen, Stuten, Kamelen und Eseln enthalten. Chemisch betrachtet handelt es sich um ein Disaccharid aus den Einfachzuckern Galactose und Glucose. Im Darm wird Lactose durch ein membranständiges Enzym, die Lactase, in diese beiden resorbierbaren Einfachzucker gespalten.

Für Säuglinge ist es lebenswichtig, Milchzucker zur Energiegewinnung und als Galactose-Quelle nutzen zu können. Nach der Stillzeit ist der heranwachsende Mensch nicht mehr auf Milchzucker angewiesen. Das führt dazu, dass die Lactase-Aktivität zunehmend zurückgeht – zumindest bei der Mehrheit der Weltbevölkerung. In Mittel- und Nordeuropa dagegen vertragen die meisten Menschen Milch ein Leben lang. Wie ist diese Ausnahme zu erklären? Bei Völkern, die seit langem Milchviehzucht betreiben, setzte sich vor etwa 5000 bis 10.000 Jahren eine Genveränderung durch, die es den Menschen ermöglichte, auch als Erwachsene noch Milch zu trinken. Vermutlich war dies für die Menschen ein Überlebensvorteil, denn ihnen stand somit eine weitere Quelle für Flüssigkeit, Kalorien und Vitamin D zur Verfügung.

Diese Genvarianten weisen nordeuropäische Völker sowie einige afrikanische und arabische Nomadenstämme auf. Dennoch ist die Verträglichkeit von Milch keine feste Eigenschaft, sondern kann sich im Laufe des Lebens verändern. So nimmt auch bei manchen Europäern die Lactase-Aktivität mit zunehmendem Alter ab. Umgekehrt können sich manche Asiaten, die in Mitteleuropa leben, offenbar an das Ernährungsangebot anpassen und mit der Zeit Milch vertragen.

Relativ häufig ist die sekundäre Lactose-Intoleranz. Sie ist die Folge einer anderen Erkrankung, beispielweise einer Zöliakie oder einer chronisch-entzündlichen Darmerkrankung, die zu einer Degeneration der Darmzotten und damit zu einem Verlust der Lactase führt. Auch eine Darmoperation oder eine Strahlentherapie kann eine sekundäre Lactose-Intoleranz hervorrufen. Wird die Grunderkrankung erfolgreich therapiert beziehungsweise heilt sie aus, exprimieren die Darmzellen wieder vermehrt Lactase und Milch wird verträglich. Falls die Grunderkrankung nicht behandelt werden kann und die Lactose-Intoleranz bestehen bleibt, sollte der Patient eine Ernährungsberatung erhalten, damit er sich trotz Lactose-Intoleranz vielseitig und gut ernähren kann und keine Beschwerden mehr hat.

Eine nachlassende Lactase-Aktivität bleibt lange Zeit unbemerkt. Erst wenn das Enzym mehr als die Hälfte seiner Kapazität eingebüßt hat, treten Beschwerden auf. Doch selbst bei schwerer Lactose-Intoleranz bleibt in der Regel eine Restaktivität der Lactase erhalten, sodass meist noch mindestens 12 Gramm Lactose vertragen werden. Somit müssen Menschen mit Lactose-Intoleranz Milch nicht ganz so streng vermeiden wie Milcheiweißallergiker, bei denen schon kleinste Eiweißmengen eine allergische Reaktion hervorrufen können.

Auch in der Tablettenherstellung wird Lactose als Hilfsstoff eingesetzt. PTA und Apotheker können besorgte Patienten jedoch beruhigen. Der Lactose-Gehalt liegt in der Regel deutlich unter 100 Milligramm pro Tablette oder Kapsel. Selbst Patienten, die mehrmals täglich mehrere Medikamente schlucken, nehmen dadurch insgesamt höchstens 800 bis 1000 Milligramm Lactose pro Tag auf.

Mittlerweile bietet jeder größere Supermarkt lactosefreie Kuhmilch und daraus hergestellte Produkte an. Bei diesen Lebensmitteln wurde der Milch bereits in der Molkerei Lactase zugesetzt, die den Milchzucker in Glucose und Galactose gespalten hat. Dies erklärt den leicht süßen Geschmack der lactosefreien Milch. Sauermilchprodukte wie Dickmilch oder Joghurt sowie Hartkäse sind per se lactosearm oder -frei, da der Milchzucker durch Milchsäurebakterien beziehungsweise bei der Käsereifung abgebaut wurde. Wer statt lactosefreier Milch Pflanzendrinks aus Soja, Mandeln, Reis oder Hafer bevorzugt, sollte Produkte mit Calciumzusatz wählen, um diesen wichtigen Nährstoff ausreichend zuzuführen.

Unterwegs oder bei Einladungen ist es oft nicht möglich, die Zusammensetzung einer Mahlzeit zu beeinflussen. Für solche Fälle sind Lactase-Präparate (zum Beispiel Lactrase®, Lactosolv®, Lactostop®) hilfreich, um das Enzym zu substituieren. Entsprechende Tabletten oder Kapseln werden unmittelbar vor dem Verzehr von milchzuckerhaltigen Lebensmitteln eingenommen. Alternativ können Betroffene die Kapseln auch öffnen und den Kapselinhalt in bis zu 50°C warme Speisen oder Getränke geben. Die erforderliche Dosierung hängt von der verzehrten Lactosemenge und der Restaktivität der körpereigenen Lactase ab. Betroffene müssen meist ein wenig ausprobieren, bis sie ein Gefühl für die individuell richtige Dosierung entwickeln. Das Enzym in den Handelspräparaten ist pflanzlichen Ursprungs und wird von dem Schimmelpilz Aspergillus oryzae produziert.

Fructose wird im menschlichen Darm in erster Linie über das Transportsystem GLUT-5 in die Darmzellen aufgenommen. Die Kapazität des Systems ist begrenzt. Ein Erwachsener kann bei einer Mahlzeit 35 bis 50 Gramm Fructose vertragen. Flutet eine größere Menge schnell an – zum Beispiel wenn man auf leeren Magen mehr als einen halben Liter Fruchtsaft zügig trinkt – ist das Transportsystem überlastet und die Fructose fließt weiter in den Dickdarm. Dort verursacht sie auf osmotischem Weg eine Diarrhö. Diese Reaktion ist natürlich und hat nichts mit einer Fructose-Intoleranz zu tun. Davon sprechen Ärzte erst, wenn die Kapazität von GLUT-5 auf weniger als etwa 25 Gramm Fructose erniedrigt ist und typische Symptome auftreten. Ursache ist meist ein Defekt am GLUT-5. Mediziner bezeichnen eine Fructose-Intoleranz deswegen auch als Fructose-Malabsorption.

Die Kapazität von GLUT-5 wird von anderen Nahrungsinhaltsstoffen beeinflusst. Glucose beispielsweise stimuliert den Transporter. Konkret bedeutet das: Je mehr Glucose ein Lebensmittel beziehungsweise eine Speise enthält, desto besser wird die enthaltene Fructose vertragen. Auch Aminosäuren steigern den Durchsatz von GLUT-5. Umgekehrt reduzieren Alkohol und Sorbit die transportierte Menge. Auch Acarbose und andere osmotisch wirksame Substanzen wie Mannitol und Xylitol senken die Kapazität des Transporters.

Fruchtzucker kommt in Obst sowie – in geringerer Konzentration – in vielen Gemüsesorten vor. Auch Obstsäfte, vergorene Obstsäfte, süßer Wein und Honig enthalten relativ viel Fructose. Mittlerweile findet sich Fructose zudem in zahlreichen anderen Nahrungsmitteln. Denn viele als preiswertes Süßungsmittel eingesetzte Sirupe wie Glucose-Fructose-Sirup, Maissirup und Invertzucker-Sirup bestehen zu einem großen Teil aus Fructose.

Therapeutisch wird eine Fructose-modifizierte Kost angestrebt. Ziel ist es, dass Betroffene trotz der Erkrankung reichlich Obst und Gemüse essen, denn diese Lebensmittel schmecken nicht nur gut, sondern liefern dem Körper wichtige sekundäre Pflanzenstoffe, die der Prävention verschiedener Erkrankungen dienen.

In der Test- und Aufbauphase lernt der Patient die Bedeutung des Glucose/Fructose-Verhältnisses in einem Lebensmittel kennen (Tabelle). So sind Bananen (Glucose/Fructose-Verhältnis 1) besser verträglich als zum Beispiel Äpfel (Glucose/Fructose-Verhältnis 0,4). Auch durch die Zugabe von Traubenzucker zu einer Speise, kann die Verträglichkeit verbessert werden. Des Weiteren ist es günstig, Obst nicht isoliert, sondern mit Eiweiß, zum Beispiel in Joghurt oder Quark, zu verzehren. Dies führt zu einem langsameren Anfluten der Fructose im Dünndarm und entlastet das Transportsystem. Zudem stimulieren die freigesetzten Aminosäuren die Aufnahme der Fructose.

Zur Unterstützung der Ernährungstherapie können Betroffene das Enzym Glucose-Isomerase (wie in Fructaid®) beziehungsweise Xylose Isomerase (Fructosin®) einnehmen. Dies wandelt Fructose zu Glucose im Darm um. Die Kapseln sollten kurz vor dem Verzehr Fructose-haltiger Nahrungsmittel eingenommen werden. Die Dosis richtet sich nach der verbliebenen GLUT-5-Kapazität sowie dem Fructosegehalt und der Zusammensetzung der Speise beziehungsweise des Getränks.

Wenn Obstverzehr zu Darmbeschwerden führt, kann das neben einer Fructose-Intoleranz auch auf einer Sorbit-Unverträglichkeit beruhen. Chemisch korrekt müsste dieser Zuckeralkohol eigentlich als Sorbitol bezeichnet werden. Doch umgangssprachlich hat sich die Kurzform Sorbit durchgesetzt. Ursache einer Sorbit-Intoleranz ist die eingeschränkte Resorption des Zuckeralkohols im Dünndarm; es handelt sich also um eine Malabsorption.

Sorbit ist in vielen Obstsorten enthalten, zum Beispiel Birne, Pfirsich, Aprikose und Pflaume. In der Lebensmittelindustrie wird der Zuckeralkohol als Süßungsmittel beispielsweise in Kaugummis und Lutschpastillen sowie als Trägerstoff und Feuchthaltemittel eingesetzt. Die Therapie folgt dem bekannten Schema: Karenzphase und langsame Aufbauphase einer sorbitreduzierten Kost.

Auch der aus Zuckerrüben oder Zuckerrohr gewonnene Haushaltzucker bereitet manchen Menschen gesundheitliche Probleme. Sie leiden an der seltenen genetisch bedingten Stoffwechselkrankheit Sucrase-Isomaltase-Mangel. Ein Mangel an diesen beiden Enzymen führt dazu, dass Saccharose im Dünndarm nicht oder nur in geringem Ausmaß zu Glucose und Fructose gespalten wird. Saccharose selbst ist nicht resorbierbar. Die Erkrankung wird meist mit der Einführung der Beikost nach dem ersten Lebenshalbjahr offensichtlich. Des Weiteren gibt es eine sekundäre Form der Saccharose-Intoleranz. Sie kann bei akuten Darmentzündungen und Zöliakie auftreten. Bei Besserung der Grunderkrankung wird auch die Saccharose wieder bekömmlich.